Tribunal: TJMT
Processo: 1015976-81.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015976-81.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONCALVES - CPF: 901.048.461-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIOVANE FRANCO RODRIGUES - CPF: 028.770.681-88 (ADVOGADO), L. B. G. - CPF: 103.562.001-40 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1015976-81.2022.8.11.0000

AGRAVANTE(S): L.B.G., representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES

AGRAVADO(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO -
SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE -
RECURSO PROVIDO.

Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento
multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. -

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
L.B.G., representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES
contra a decisão proferida
na Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Declaração de Reconhecimento de Abusividade com Tutela de Urgência nº 1011854-77.2022.8.11.0015

ajuizada em face da
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

que indeferiu parcialmente a
tutela de urgência que que objetivava a continuidade do tratamento do agravante com a mesma clínica em que iniciou de forma particular (Clínica HOPE).

Alega que o agravante possui transtorno do espectro autista - TEA, o que impacta em múltiplas áreas do seu desenvolvimento, portanto, necessita de acompanhamento multidisciplinar, de maneira que a médica que acompanha o menor ressaltou a necessidade de acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapia ocupacional, psicopedagoga e equoterapia.

Sustenta que a criança autista possui dificuldade para lidar com mudanças de rotina e se adaptar a novos ambientes e pessoas, na medida em que foi atestado que o mais adequado é manter o vínculo terapêutico, ou seja, a permanência da equipe que já acompanha o menor há quase um ano, no mesmo local e sem a necessidade de mudança de ambiente terapêutico.

Salienta que a agravada autorizou apenas a realização das terapias Psicologia e Fonoaudiologia (Método Denver) junto à Clínica Mais, já com relação aos demais tratamentos indicados pela médica do agravante, quais sejam, Terapia Ocupacional e Psicopedagogia (Método Denver), a agravada autorizou através do método de garantia, ou seja, por meio de reembolso.

Aduz que desde que iniciou o tratamento, sempre esteve sob a responsabilidade da mesma equipe multidisciplinar com os profissionais que acompanham o autor desde o início.

Afirma que
se a agravada pode autorizar o tratamento em Clínica diversa daquela de sua rede própria/credenciada (Clínica Mais), não há razão para não autorizar na Clínica em que o Agravante já está em tratamento (Clínica Hope).

Ao final, requer a concessão da tutela liminar recursal a fim de que seja imposta a parte requerida a obrigação de custear, ainda que pelo método de reembolso, no mesmo valor em que paga as suas credenciadas, o tratamento terapêutico - método Denver, junto à clínica HOPE e, no mérito, o provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 139692155).

Sem contraminuta (ID 143161741).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Flavio Cezar Fachone
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
144622650
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravante
L.B.G., representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES
ajuizou
a Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Declaração de Reconhecimento de Abusividade com Tutela de Urgência nº 1011854-77.2022.8.11.0015

em face da
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Coletivo Empresarial nº 6442, tendo aderido ao referido contrato em 01/06/2020, conforme ID 89313792.

Narrou que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84/F80) associado a Transtorno de Aprendizagem (F81) e Transtorno Opositor Desafiante (F91.3) desde os 4 anos de idade, sendo solicitado pela médica Dra. Julia Webber, CRM – MT 10500, o tratamento terapêutico multidisciplinar, sendo terapeuta ocupacional especializado em integração sensorial, pedagogo, fonoaudiólogo e psiquiatra da infância e adolescência especializados no tratamento de crianças com TEA, para a melhor qualidade de vida do menor.

Relatou que com custeio financeiro de seus genitores iniciou o tratamento de forma particular na clínica HOPE, além do acompanhamento psiquiátrico contínuo com o médico psiquiatra Dr. Bruno de Oliveira Trevisan.

Salientou que no início deste ano, realizou consulta com a médica Dra. Rossana Kotecki, que recomendou e destacou a necessidade da criança continuar o tratamento pelo método já iniciado e com os profissionais que já vinha mantendo vínculo afetivo, com fonoaudiólogo, psicopedagoga e terapia ocupacional.

Informou que em razão do alto custo do tratamento, procurou a requerida, a fim de obter autorização da terapia através da Clínica HOPE, justificando já estar em tratamento há meses, tendo se adaptado e criado vínculo afetivo com os profissionais, cujo pedido não foi atendido pela requerida em 28/01/2022, tendo autorizado o pleito em clínica diferente daquela em que a criança já havia iniciado o tratamento, o que acarretaria regresso no quadro clínico do menor, negando também o tratamento de terapia ocupacional.

Alegou que a clínica disponibilizada – Clínica Mais Unimed Sinop – é de propriedade da requerida, criada há pouco tempo, de modo a buscar diminuir custos, deixando de se importar com a saúde daqueles que necessitam de tratamento.

Assim, ajuizou a presente ação e requereu a concessão da tutela de urgência, a fim de que a requerida autorizasse o custeio do tratamento (psicopedagoga, fonoaudiologia e terapia ocupacional), nos moldes prescritos pelos profissionais habilitados, junto à Clínica HOPE.

Em razão do indeferimento do pedido pelo magistrado, Dr. Cleber L. Z. de Paula, o autor interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se a agravada deve fornecer o tratamento, ainda que no modelo de reembolso, junto a Clínica HOPE, ou seja, onde o agravante já vinha realizando o tratamento de forma particular.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
89313792
, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA VI
– Exclusões de Cobertura.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F80 e F84), conforme laudos de ID
89313794 e 89313795

– autos originários
, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga e psicóloga pelo método ABA e terapeuta ocupacional com intervenção sensorial
.

Assim, para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Em relação à probabilidade do direito, verifica-se que tal requisito está consubstanciado no fato de que o agravante é portador de autismo e beneficiário do plano de saúde contratado da agravada, sendo que os laudos médicos de ID 89313796 – autos de origem, demonstram a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento.

E o perigo de dano mostra-se evidente, pois embora a agravada tenha indicado clínica de sua rede credenciada para o tratamento do agravante, verifica-se que a mudança pode ser prejudicial ao menor, uma vez que o agravante se encontra em tratamento há mais de dez meses e já formou um elo com os profissionais que o atendem na Clínica HOPE.

Desse modo, nesta fase de cognição sumária, especialmente em razão das circunstâncias dos autos, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Ademais, como o agravante pretende realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula 10.4.1.1 (reembolso)
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei 9656/98,
in verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para que o agravante continue o tratamento multidisciplinar pelo método DENVER junto à Clínica HOPE,
ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2022