Tribunal: TJMT
Processo: 1009783-50.2022.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1009783-50.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[NATHALIA MESSIAS JUNGLAUS - CPF: 050.919.391-99 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ALBINO DIEHL - CPF: 015.603.329-13 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), L. V. G. D. - CPF: 102.054.211-05 (AGRAVANTE), ALBINO DIEHL - CPF: 015.603.329-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1009783-50.2022.8.11.0000 – Porto dos Gaúchos

Agravante:
L.V.G.D, representada pelo genitor Albino Diehl.

Agravada:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA

– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa

nº 539/2022,

pela

Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1009783-50.2022.8.11.0000 – Porto dos Gaúchos.

Agravante:
L.V.G.D, representada pelo genitor Albino Diehl.

Agravada:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por P.V.G.D, representada pelo genitor Albino Diehl, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Porto dos Gaúchos, nos autos da Aç
ão de Obrigação de Fazer c.c Antecipação da Tutela Antecipada de Urgência n. 1000147-03.2022.8.11.0019,
que move contra
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
, que indeferiu o pedido de tutela de urgência concernente na determinação do custeio do tratamento multidisciplinar indicado à criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois conforme demonstrado, a criança foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, e, diante dessa situação, necessita de amplo e eficaz tratamento indicado pelos profissionais da saúde que a assistem, por ser indispensável ao seu desenvolvimento.

Sustenta que o perigo de dano está claro, mormente porque as consequências oriundas da não realização imediata da terapia indicada pela médica que a acompanha, poderá lhe ocasionar enormes riscos à saúde e integridade física.

Afirma ainda que o tratamento indicado é o único capaz de trazer melhoras ao quadro de saúde e que negligenciar a terapia adequada indicada à criança poderá limitar a evolução do tratamento, comprometendo de forma severa sua condição na fase adulta.

A par de tais argumentos, requereu a concessão da tutela antecipada recursal, a qual foi
deferida
por meio da decisão de Id n. 129234670.

Informações coligidas pela d. magistrada
a quo
no Id n. 129900741, noticiando a

manutenção da decisão agravada.

Contraminuta pela agravada no Id n. 130051691, pontuando pela ausência dos requisitos da tutela provisória, oportunidade em que pede pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra da Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, pelo provimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 27 de julho

de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1009783-50.2022.8.11.0000 – Porto dos Gaúchos.

Agravante:
L.V.G.D, representada pelo genitor Albino Diehl.

Agravada:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

V O T O

Cuidam-se os autos originários de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais proposta objetivando a título de tutela de urgência, seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, a menor - M.L.A.D. L-, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista/Transtorno de Linguagem.

Alega a parte autora que a criança necessita submeter a tratamento com profissionais especializados em método ABA, sendo eles Psiquiatria Infantil, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional Especialista em Sensorial e Psicólogo, para estimulação do seu desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia, que requereu o atendimento pelo plano de saúde, o qual foi negado, sob o argumento de que o contrato não prevê cobertura para técnicas e método ABA, bem como que não há previsão legal do rol da ANS.

A togada
a quo
, postergou a apreciação da tutela provisória pleiteada, para após a instauração do contraditório.

Insurge-se a agravante, sustentando o perigo de dano irreparável à saúde da infante, porque a não realização imediata da terapia indicada pela médica assistente, pode acarretar enormes riscos à saúde e integridade física da criança.

Pois bem.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

Nesse contexto,
vislumbro a presença dos pressupostos processuais indispensáveis à concessão tutela provisória pleiteada, vez que a probabilidade do direito postulado se mostra verossímil, porquanto, verifica-se que a agravante, uma criança com 2 (dois) anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0 – Autismo Infantil. CID 11 6A02.2), sendo-lhe prescrito pela médica que a acompanha, terapias para o tratamento integrativo e intensivo, baseado no conceito ABA (Psicóloga /Atendente Terapêutica especializada; Terapia ocupacional com foco em integração sensorial; Fonoterapia; Fisioterapia Motora; Psicopedagoga), que são necessários para o regular desenvolvimento da infante, sobretudo a função neural.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656/98.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. º 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei
)

Por fim, destaca-se a recente

aprovação da Resolução Normativa

nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Assim, não prosperam as alegações da agravada quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, vez que

própria agência reguladora permitiu a ampliação de cobertura dos pacientes autistas

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.21 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não agiu com o costumeiro acerto a juiz
a quo
,

na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravada de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, obsrvada a co-participaçao, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

S
aliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos, em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado deve ser reformada a fim de determinar à agravante que
assegure ao menor o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente.

Posto isso, conheço do recurso e lhe

DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 27 de julho

de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022