Tribunal: TJMT
Processo: 1031181-50.2022.8.11.0001
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-10-07
Data de publicação: 2022-10-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SAMUEL GARCIA DE SOUZA - CPF: 810.757.231-91 (RECORRENTE), LEANDRO JUVENAL DA SILVA - CPF: 960.835.491-91 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO. Relator: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA 1º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS PRESIDENTE 2º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DRA. HANAE YAMAMURA DE OLIVEIRA.

Recurso Inominado:

1031181-50.2022.8.11.0001

Data do Julgamento:

07/10/2022

Origem:

Quarto Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente:

BRADESCO SAÚDE S/A

Recorrido:

SAMUEL GARCIA DE SOUZA

Juiz Relator:

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

E M E N T A

RECURSO INOMINADO -

AÇÃO DE REEMBOLSO C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO CIRÚRGICA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
No caso em exame, não havendo médico credenciado pelo plano do autor habilitado à realização do procedimento cirúrgico cardíaco recomendado, o postulante tem o direito de procurar atendimento em local apropriado para o tratamento de sua enfermidade, devendo a demandada restituir os valores gastos na realização da cirurgia

2.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado

3.
Quando a negativa ocorre em razão de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais.

4.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95, servindo de acórdão a presente súmula de julgamento.

5.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de reembolso c/c danos morais ajuizada por Samuel Garcia de Souza em face de Bradesco Saúde S/A.

Em síntese, o autor informa que é usuário do plano Bradesco Saúde Top Nacional. Informa que foi diagnosticado como portador de aneurisma de aorta 5,2 cm e insuficiência aórtica, com indicação cirúrgica. Esclarece que o plano de saúde contratado não possuía cirurgião cardiovascular credenciado, sendo necessário realizar a cirurgia fora da rede credenciada da demandada. Aduz que desembolsou R$ 400,00 com consulta médica e R$ 32.000,00 com os custos da cirurgia, entretanto, foi reembolsado somente pelo valor de R$ 7.274,57.

Busca o reembolso integral do valor desembolsado, além de indenização por danos morais.

Contestado o feito, foi proferida sentença de parcial procedência nos seguintes termos:

Posto isso, com fundamento no art. 487, I do CPC, OPINO pela PARCIAL PROCEDÊNCIA dos pedidos iniciais para CONDENAR a reclamada BRADESCO SAUDE S/A a pagar a parte reclamante SAMUEL GARCIA DE SOUZA danos materiais no importe de R$ 25.125,43, (vinte e cinco mil e cento e vinte e cinco reais e quarenta e três centavos), devendo esse valor ser atualizado monetariamente pelo INPC/IBGE a contar desta data e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Inconformado, o Recorrente
BRADESCO SAÚDE S/A
nas razões recursais, pugna pela reforma da sentença, a fim de que a ação seja julgada improcedente. Alega que possuía profissionais aptos para a realização do tratamento. Sustenta que se o autor optou por ser atendido por profissional não credenciado, deve responsabilizar-se pelo seu pagamento. Insiste que, o reembolso deve ser feito com base na tabela praticada pelo plano, não havendo que se falar em reembolso integral.

É o que merece registro.

VOTO

Colendos Pares:

Inicialmente, conheço do recurso inominado, ao passo que é tempestivo e preenche os demais pressupostos de admissibilidade.

No mérito, a sentença merece ser mantida, por seus próprios fundamentos, o que se faz na forma do artigo 46, da Lei 9.099/95.

Conforme relatado, a controvérsia nos autos reside na existência de profissional credenciado na rede de cobertura da empresa Recorrente, o que, caso restasse comprovado, ensejaria o reembolso nos limites do valor da apólice, por outro lado, inexistindo profissional credenciado, devido o reembolso integral.

No caso dos autos, a Recorrente se limita a informar que
“possui o médico Dr. Paulo Ruiz que é referenciado e atende no Hospital São Mateus”
(id nº 141870164).

Ocorre que o plano de saúde sequer apresentou contrato de prestação de serviço com o referido profissional, tampouco informou o período em que o médico esteve credenciado.

Por sua vez, o autor apresentou fatos modificativos e extintivos do direito da parte reclamada, uma vez que diligenciou no sentido de demonstrar que o referido médico nunca fez parte da rede credenciada da reclamada:

Portanto, não demonstrou a operadora a existência de profissionais credenciados a quem o autor pudesse recorrer para realizar o tratamento cirúrgico prescrito.

Em outras palavras, a operadora não comprovou nos autos ter em seu corpo de profissionais conveniados algum que possa atender as necessidades específicas da autora.

Desse modo, se não há a previsão de atendimento dessa natureza por profissional credenciado da operadora,
não há falar-se em reembolso limitado pela tabela.

Assim dispõe a Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, inciso I:

“Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município”.

E, sendo descumprido tal preceito, caso o autor-beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte conforme o disposto no art. 9º da Resolução nº 259 da ANS.

Neste sentido:

“CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Segurado, menor, diagnosticado com mielomeningocele associado à síndrome de Arnold Chiari II – Negativa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico que assiste o infante, de 4 horas semanais de fisioterapia motora – método Pediasuit/Bobath, 1 hora semanal de fonoterapia, 3 horas semanais psicoterapia, além do fornecimento de sondas de cateter poliuretano com revestimento hidrofílico (SpeediCath Coloplast), limitando-se o número de sessões, inclusive com recusa de reembolso integral – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Inteligência das Súmulas nº 92 desta Corte e nº 302 do Superior Tribunal de Justiça – Alegada rede credenciada a clínica, com atendimento às necessidades do menor – Prova – Ausência – Reembolso integral dos valores – Necessidade – Recurso improvido”. (TJ-SP - AC: 10745755520208260100 SP 1074575-55.2020.8.26.0100, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 16/04/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2021)

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. tutela de urgência visando compelir a ré à autorização de terapias prescritas ao autor. Sentença de procedência. Inconformismo da corré S.A.C.S.S. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. Paciente diagnosticado com síndrome de microprodução do cromossomo 15q13.3, e para o qual foi prescrita a realização de tratamentos de Fisioterapia intensiva e de manutenção pelos métodos Therasuit e Pediasuit, Fisioterapia neurológica pelos métodos Bobath, Theratogs e Bandagem terapêutica, Equoterapia, Hidroterapia, Fonoaudiologia neurológica pelos métodos Prompt, Aba e Miofuncional, Terapia Ocupacional pelos métodos Bobath e com Integração sensorial e Musicoterapia. Abusividade da recusa fundada na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do STJ e deste Tribunal. Limitação anual do número de sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional que não pode ser considerada legítima, uma vez que equivaleria à negativa de tratamento da própria doença. Precedentes. Reembolso dos procedimentos custeados de forma particular pelo autor que deve se dar integralmente, uma vez que não demonstrada a existência de prestadores na rede credenciada capazes de realizar tais procedimentos. Sentença confirmada. Sucumbência recursal da ré. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".(v.36139). (TJ-SP - AC: 10249867920168260506 SP 1024986-79.2016.8.26.0506, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 27/05/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2021)

Portanto, não comporta reforma a sentença na parte em que determinou o reembolso integral do valor pago pelo autor pela realização da cirurgia, já descontado o valor reembolsado administrativamente, porquanto inexistente profissional credenciado ao plano de saúde.

Pelas razões expostas, conheço do recurso interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2022