Tribunal: TJMT
Processo: 1004973-32.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-20

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C CONSIGNAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004973-32.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KLEBER TOCANTINS MATOS - CPF: 832.845.911-68 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (ADVOGADO), GABRIEL RISTOFF PAZ - CPF: 055.663.511-66 (ADVOGADO), LUCAS ANTONIO BIMBATO - CPF: 023.458.151-40 (ADVOGADO), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGOU PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1004973-32.2022.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): KLEBER TOCANTINS MATOS, representado por ALEX TOCANTINS MATOS

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA C/C CONSIGNAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT – COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA -
RECURSO PROVIDO.

E
m julgamento de recursos especiais repetitivos (
TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação Declaratória c/c Consignação em Pagamento c/c Obrigação de não Fazer c/c Tutela de Urgência nº 1005908-46.2022.8.11.0041
ajuizada por
KLEBER TOCANTINS MATOS, representado por ALEX TOCANTINS MATOS
,
deferiu a tutela pleiteada a fim de autorizar a parte autora a depositar judicialmente a quantia correspondente ao valor das mensalidades dos meses de janeiro e fevereiro/2022, sem a coparticipação, no total de R$ 1.647,80 (um mil seiscentos e quarenta e sete reais e oitenta centavos); determinou, ainda, que a parte requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, esta fixada em R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida e fixou o patamar da penalidade em R$ 10.000,00.

Ainda autorizou o levantamento do valor depositado nos autos pela parte requerida.

A agravante sustenta que na modalidade coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado, conforme contrato firmado pelas partes.

Alega que, no caso, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos do agravado, conforme cláusula contratual, procedimento admitido pela Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021.

Aduz que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento solicitado pelo requerente, pois a escolha por profissionais particulares, clínicas não credenciadas pela operadora e terapias não previstas no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, o que implica em onerosidade excessiva para a requerida.

Defende que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30%) sobre os gastos recentes, bem como, sendo a coparticipação autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS e CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo a cobrança de coparticipação, conforme previsão contratual e legal.

A liminar postulada foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento final do presente recurso (ID 122056489).

Contraminuta (ID 124346182), pelo desprovimento.

A agravada interpôs agravo interno no ID
124159063
, contra a decisão que indeferiu a liminar recursal, requerendo a reconsideração do
decisum
. Caso haja a manutenção da decisão, postula pelo recebimento do agravo interno e que seja submetido ao Colegiado para o provimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
KLEBER TOCANTINS MATOS, representado por ALEX TOCANTINS MATOS
ajuizou
Ação Declaratória c/c Consignação em Pagamento c/c Obrigação de não Fazer c/c Tutela de Urgência nº 1005908-46.2022.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Coletivo por Adesão - Enfermaria sob o nº 00563256001620002, que prevê a cobrança de coparticipação (ID 121713986).

Alegou que se encontra impossibilitado de exercer seu labor, pois é portador de uma doença neurológica permanente, a qual o incapacita de trabalhar, decorrente de um Acidente Vascular Cerebral – AVC, sendo submetido a diversas cirurgias e atualmente realiza diversos tratamentos de saúde.

Sustentou que fora diagnosticado com hemiplegia esquerda, tendo a necessidade de fisioterapia três vezes ao dia, seis dias da semana, para reabilitação neurofuncional, o que impôs à época, a imediata realização do tratamento de reabilitação neurológica com profissional especializado que o quadro necessitava.

Asseverou que a requerida não conta com esse tipo de profissional, tendo sido necessário ajuizar ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência nº 1030918-97.2019.8.11.0041, pleiteando o tratamento fisioterápico neurológico funcional, sem qualquer limitação.

Aduziu que a sentença proferida na referida ação determinou que a requerida custeasse todas as despesas necessárias ao tratamento do autor, de fisioterapia de neuroreabilitação intensiva e individualizada com profissional na área de neuroreabilitação (ID 122344977).

Assevera que, posteriormente, no mês de janeiro/2022, foi surpreendido com a cobrança de coparticipação, conforme fatura no valor de R$ 3.231,51, sendo que pagava desde sempre o valor mensal de R$ 711,51, e sem qualquer aviso ou notificação, recebeu cobrança abusiva.

Salientou que ao analisar a fatura, identificou apenas a descrição de R$ 2.520,00, a titulo de coparticipação, com o qual não concordou.

Assim, propôs a presente ação postulando pela nulidade das cobranças de coparticipação, manutenção do atendimento contratado e consignação do valor de R$ 1.647,80, a título de duas parcelas vencidas dos meses de janeiro e fevereiro/2022.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Sinii S. B. Saboia Ribeiro,
deferiu a antecipação da tutela de urgência, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

No caso em tela, observa-se que o autor/agravado se submete a
tratamento contínuo em razão das sequelas do Acidente Vascular Cerebral – AVC, sofrido em 17/05/2019, conforme laudo médico de ID 78464554 – autos de origem, sendo prescrito pelo fisioterapeuta que o acompanha necessitando de tratamento fisioterápico pelo método therasuit para reabilitação neurológica (ID 122344985).

Observa-se que a ação nº 1030918-97.2019.8.11.0041, que trata da Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada em face da requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico foi julgada procedente para “
determinar que a requerida custeie todas as despesas necessárias ao tratamento do autor, de fisioterapia de neuroreabilitação intensiva e individualizada com profissional na área de neuroreabilitação
”, não havendo qualquer questionamento ou discussão a respeito de valores cobrados a título de coparticipação (ID 122344977).

Posteriormente, a agravante realizou cobrança de valores a título de coparticipação, os quais não foram pagos pelo autor em face da alegada cobrança indevida, o que ensejou a propositura da presente demanda.

No caso, verifica-se que o autor/agravado recebeu cobrança no valor de R$ 3.231,51 (três mil duzentos e trinta e um reais e cinquenta e um centavos), com vencimento em janeiro/2022, sendo que o valor de R$ 2.520,00 (dois mil quinhentos e vinte reais), são referentes à coparticipação dos tratamentos realizados (ID 77327265 – autos de origem).

Com efeito, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que o agravado firmou contrato com a operadora de plano de saúde/agravante, na modalidade Unimed Super Class Coletivo por Adesão - Enfermaria, com coparticipação de 30% sobre todos os atendimentos de consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais e internação clínica/cirúrgica/UTI/CTI, conforme valores constantes da tabela de ID 121713986 - Cláusula 9.2.

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pelo autor/agravado, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação ao contrato, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança (ID 121713986).

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança que vem sendo praticada pela agravante com respaldo na previsão contratual.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp nº 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4ª Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela de urgência para que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

Por consequência,
dou por prejudicado o Agravo Interno
(ID 124159063), em razão do julgamento do mérito do Agravo de Instrumento nº
1004973-32.2022.8.11.0000
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/05/2022