Tribunal: TJMT
Processo: 1043526-93.2020.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-09

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043526-93.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ALINA MARIANO RODRIGUES - CPF: 667.187.241-49 (APELADO), DIOGO DE OLIVEIRA DA CRUZ - CPF: 013.000.791-93 (ADVOGADO), SILVIO GONCALVES RODRIGUES - CPF: 346.342.231-04 (APELADO), SERGIO GONCALVES RODRIGUES - CPF: 250.073.431-53 (APELADO), ELIZANA GONCALVES RODRIGUES DE CARVALHO - CPF: 406.532.181-68 (APELADO), ELIZABETE GONCALVES RODRIGUES DA CRUZ - CPF: 537.459.221-15 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ESPÓLIO DE ALINA MARIANO RODRIGUES (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), DIOGO DE OLIVEIRA DA CRUZ - CPF: 013.000.791-93 (ADVOGADO), ELIZABETE GONCALVES RODRIGUES DA CRUZ - CPF: 537.459.221-15 (APELANTE), ELIZANA GONCALVES RODRIGUES DE CARVALHO - CPF: 406.532.181-68 (APELANTE), ESPÓLIO DE ALINA MARIANO RODRIGUES (APELANTE), SERGIO GONCALVES RODRIGUES - CPF: 250.073.431-53 (APELANTE), SILVIO GONCALVES RODRIGUES - CPF: 346.342.231-04 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DOS REQUERENTES, ORA SEGUNDOS APELANTES - PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA -
RECURSO DA REQUERIDA, ORA PRIMEIRA APELANTE - NÃO PROVIDO – RECURSO DOS REQUERENTES, ORA SEGUNDOS APELANTES – PARCIALMENTE PROVIDO -
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1.

Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de nº 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

2.

Da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através do relatório médico/solicitação de internação em UTI (id. 145458245 – pág. 1), restou claramente demonstrada a urgência e emergência do procedimento a ser realizado e a necessária internação da requerente, ora apelada, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

3.

Embora não seja possível afirmar categoricamente que a negativa do plano de saúde na internação imediata da então requerente tenha sido o fator preponderante pelo seu falecimento, no caso, a meu ver, os requerentes, ora segundo apelantes, fazem jus ao recebimento da indenização por danos morais.

4.

É que, superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as
circunstâncias
excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, não só à requerente, mas, também, aos ora segundos apelantes, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a imediata internação da paciente em Unidade de Terapia Intensiva - UTI.

5.

Noutras palavras, é evidente que a
angústia,
sofrimento e aflição, que a então requerente e seus familiares já estavam passando em razão da gravidade do seu quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva - UTI, que somente foi realizada após decisão judicial.

6.

No que se refere ao “
quantum
” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível, o primeiro interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e o segundo pelo
ESPÓLIO de ALINA MARIANO RODRIGUES e seus sucessores
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de n.º 1043526-93.2020.8.11.0041, ajuizada por ALINA MARIANO RODRIGUES em face da primeira apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i)

tornar definitiva a decisão de tutela de urgência concedida (id. 38256825); e

ii)

em razão da sucumbência recíproca, condenar as partes ao pagamento das custas, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído
à causa,
nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Contudo, como a parte requerente é beneficiária da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, conforme o artigo 98 do mesmo diploma processual.

Em suas razões recursais (id. 145460693 – págs. 1 a 26), a requerida, ora primeira apelante, narra que a requerente, ora apelada, é titular do plano de saúde Unimed Fácil Individual/Familiar, contratado em 19.05.2020, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações.

Menciona que, apenas 103 (cento e três) dias após a adesão ao contrato, a requerente, ora apelada, através do seu médico assistente, em 02.09.2020, requereu internação ambulatorial, porém, em razão do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, o pedido foi negado.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, deve ser respeitada a cláusula contratual em que é estabelecida o prazo de carência dos procedimentos, razão pela qual, mesmo se tratando de internação em caráter de urgência e emergência, nenhuma ilegalidade praticou ao negar o procedimento solicitado pela requerente/falecida.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Intimados, os requerentes, ora apelados, não apresentaram contrarrazões.

Por sua vez, em suas razões recursais (id. 145460696 – págs. 1 a 13), os requerentes, ora segundos apelantes, aduzem que fazem jus ao recebimento de indenização por danos morais, uma vez que a demora para a internação da senhora ALINA MARIANO RODRIGUES resultou na sua morte.

Ao final, pleiteiam o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 145460698 – págs. 1 a 16).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se o plano de saúde, ao negar a internação hospitalar à requerente/falecida, praticou ou não ato ilícito, e se praticou, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora primeira apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, deve ser respeitada a cláusula contratual em que é estabelecida o prazo de carência dos procedimentos, razão pela qual, mesmo se tratando de internação em caráter de urgência e emergência, nenhuma ilegalidade praticou ao negar o procedimento solicitado pela requerente/falecida.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de nº 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E, no caso, da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através do relatório médico/solicitação de internação em UTI (id. 145458245 – pág. 1), restou claramente demonstrada a urgência e emergência do procedimento a ser realizado e a necessária internação da requerente, ora apelada, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

Acerca do decidido e nessa mesma linha de pensamento, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5ª Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4ª Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Por sua vez, em suas razões recursais, os requerentes, ora segundos apelantes, aduzem que fazem jus ao recebimento de indenização por danos morais, uma vez que a demora para a internação da senhora ALINA MARIANO RODRIGUES resultou na sua morte.

Assiste parcial razão aos requerentes, ora segundos apelantes.

Isso porque, embora não seja possível afirmar categoricamente que a negativa do plano de saúde na internação imediata da senhora ALINA MARIANO RODRIGUES tenha sido o fator preponderante pelo seu falecimento, no caso, a meu ver, os requerentes, ora segundo apelantes, fazem jus ao recebimento da indenização por danos morais.

É que, superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, não só à requerente, mas, também, aos ora segundos apelantes, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a imediata internação da paciente em Unidade de Terapia Intensiva - UTI.

Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que a então requerente e seus familiares já estavam passando em razão da gravidade do seu quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva - UTI, que somente foi realizada após decisão judicial.

Acerca do decidido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM SÍNDROME NEFRÓTICA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. (...).

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019).

3. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.
No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
(AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. (...).

5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.017.487/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 3/5/2022.)” (grifo nosso).

Nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – REPARAÇÃO PERTINENTE –DESPESAS COM OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS – PROVA PRODUZIDA – OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR CONFIGURADA – CHEQUES CAUÇÕES NÃO COMPENSADOS – DEVOLUÇÃO INDEVIDA – DANO MORAL – SENTENÇA ULTRA PETITA – ALEGAÇÃO IMPROCEDENTE – VALOR INDICADO NA INICIAL MERAMENTE ESTIMATIVO – MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO NA ORIGEM, MESMO QUE SUPERIOR AO APONTADO NA INICIAL – PREJUÍZOS MATERIAIS – PAGAMENTO INTEGRAL PELA OPERADORA DE SAÚDE – HOSPITAL QUE APENAS COBROU PELOS SERVIÇOS PARTICULARES – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse” (AgRg no AREsp 570.044/PE).

Comprovado que o beneficiário do plano de saúde arcou com as despesas da internação, é devido o respectivo ressarcimento.

Ausente prova da compensação do cheque caução, não há a obrigação de devolver o respectivo montante.

A negativa de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais.

“O magistrado, ao arbitrar a indenização por danos morais, não fica vinculado ao valor meramente estimativo indicado na petição inicial (AgInt no AREsp 1389028/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/4/2019, DJe 8/5/2019).” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.763.220/MG).

O Hospital não pode ser condenado a devolver os valores que recebeu pelos serviços particulares que efetivamente prestou, mas sim o plano de saúde, que não autorizou a cobertura pretendida.

(N.U 1009360-40.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/06/2022, Publicado no DJE 16/06/2022)” (grifo nosso).

No que se refere ao “
quantum
” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5ª Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, levando-se em consideração as peculiaridades do caso e as condições socioeconômicas das partes, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do seu arbitramento (Súmula de n.º 362 do Superior Tribunal de Justiça).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora primeira apelante, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo dos requerentes, ora segundos apelantes, reformado parcialmente a sentença recorrida, para condenar a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada, ao pagamento do valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento), a partir da citação, e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do seu arbitramento (Súmula de n.º 362 do Superior Tribunal de Justiça).

Por consequência, condeno a requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022