Tribunal: TJMT
Processo: 1000452-07.2020.8.11.0035
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-30
Data de publicação: 2022-09-06

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000452-07.2020.8.11.0035
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RICARDO RODRIGO DE BARROS - CPF: 024.785.181-71 (APELANTE), RAFAEL PARANHOS DE LIRA - CPF: 071.006.357-13 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), RICARDO RODRIGO DE BARROS - CPF: 024.785.181-71 (APELADO), RAFAEL PARANHOS DE LIRA - CPF: 071.006.357-13 (ADVOGADO), M. O. D. B. (APELANTE), RICARDO RODRIGO DE BARROS - CPF: 024.785.181-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. O. D. B. (APELADO), PATRICIA CARLA RAMOS ALMEIDA PARANHOS - CPF: 013.218.067-79 (ADVOGADO), PATRICIA CARLA RAMOS ALMEIDA PARANHOS - CPF: 013.218.067-79 (ADVOGADO), PATRICIA CARLA RAMOS ALMEIDA PARANHOS - CPF: 013.218.067-79 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), RAFAEL PARANHOS DE LIRA - CPF: 071.006.357-13 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA , E JULGOU PREJUDICADO O RECURSO DA AUTORA.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PEDIDO JULGADO PROCEDENTE PARA IMPOR À COOPERATIVA O CUSTEIO DO TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO, MAS PRESCRITO/INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – IMPOSSIBILIDADE – CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO EXPRESSA DO FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA E SEUS INSUMOS -
ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECUSA LEGÍTIMA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA UNIMED PROVIDO – RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. 1.
Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Havendo previsão contratual que
limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e também por MARIANA OLIVEIRA DE BARROS, contra a sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da Vara Única da Comarca de Alto Garças/MT, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais”, ajuizada contra a primeira apelante pela segunda, julgou parcialmente procedente os pedidos, para condenar a Cooperativa/ré ao fornecimento de tratamento com bomba de infusão de insulina e seus insumos, considerando que, embora “o plano contratado pela Autora (que prevê cobertura para Diabetes Mellitus Tipo 1), não contemple a terapia indicada, essa ausência de cobertura, porém, “não quer dizer que a cooperativa não (tenha) a obrigação de custeá-lo, pois o guia da ANS é referência básica para as operadoras e não limita a técnica definida pelo profissional da área para a indicação da natureza ou origem da doença”, e como “a requerente necessita fazer uso do aludido equipamento/insumos”, deve a ré/apelante “autorizar o seu fornecimento, sendo certo que sua negativa é conduta abusiva, pois deixa o segurado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor”.

A sentença acrescenta que, “embora haja cláusula expressa de exclusão referente ao fornecimento de prótese/órtese, tem-se que há expressa indicação médica par o uso da bomba de infusão de insulina e demais insumos”, e sendo assim “não pode a operadora negar-se a fornecê-la, pois tal opção iria contra o objeto do contrato entabulado, que é a preservação da vida e da saúde do beneficiário”, e sob esse enfoque julgou parcialmente procedente o pedido autoral para “CONDENAR a requerida (...) ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no fornecimento de tratamento com bomba de infusão de insulina e seus insumos, conforme prescrição médica (...), na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, sob pena de adoção de medidas para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, entre elas, o bloqueio de quantia correspondente ao equipamento e/ou insumos”, mas rejeitou o pleito de condenação da Cooperativa/apelante ao pagamento de indenização por danos morais, distribuindo entre as partes, “na forma ‘pro rata’, os ônus sucumbenciais, inclusive os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (cf. Id. nº 129036693).

A
UNIMED insiste em que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos do procedimento prescrito à autora, afinal, “o aparelho denominado Bomba de Insulina é uma órtese não ligada ao ato cirúrgico, e a própria insulina é considerado um medicamento domiciliar, portanto, sem cobertura”,
de modo que a
negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com apoio em expressa disposição contratual
e com o respaldo de
norma editada pela agência reguladora do setor
.

Enfatiza que, no caso, a
aplicação indiscriminada da tese de que o rol da ANS é “meramente exemplificativo”, apesar de ser obrigatória a sua edição em razão de determinação legal, não apenas nega vigência à Lei 9.656/98 e à Lei 9.961/00, mas viola o próprio princípio da igualdade, “afinal, estar-se-ia dispensando tratamento igualitário para beneficiários de contratos com objetos semelhantes”, até mesmo porque, segundo diz “a clausula Nona – Exclusão de Cobertura – 9.0, I, e IX e 9.1, letra “a” do contrato ora discutido, relaciona os procedimentos que não possuem cobertura contratual, desobrigando a parte Requerida de autorizar tais solicitações” (cf. Id. nº 129036695 - pág. 42).

Afirma, ainda, que “
não se pode onerar uma das partes contratantes em função das escolhas da outra, pois, a parte apelante não pode ser penalizada com a inobservância das cláusulas contratuais vigente, por parte da apelada quando a mesma ainda estava vinculada ao plano, posto ter atendido expressamente a vontade desta quando firmado o acordo e estando igualmente em par com a legislação de regência”, então, por tais fundamentos, pede o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença e julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. nº 129036695 - pág. 43).

A autora Mariana Oliveira Barros
alega que
a injustificada negativa de atendimento pela Unimed causou, sim, abalo psicológico e moral indenizável, na medida em que “negou o tratamento com bomba de infusão de insulina prescrito pelo médico
”; sustenta que “não há dúvida quanto à responsabilidade da apelada no evento danoso, havendo discussão somente em relação ao fato do r. juízo a quo não ter fixado condenação a título de danos morais em face da recorrida, ponto esse da r. sentença proferida, passível de modificação”, e, por isso, pede o provimento do apelo para que a Unimed seja condenada ao pagamento de 10 mil reais a título de indenização por danos morais (cf. Id. nº 129036703).

A Cooperativa/ré ofertou contrarrazões no Id. nº
129036706
, enquanto a autora junto ao Id. nº
129036701
, ambas com postulações recíprocas de desprovimento do apelo adversário.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual de fornecimento de “
bomba de infusão de insulina
” ao fundamento de que o plano contratado pela autora não prevê assistência ao tratamento solicitado, inclusive porque este não consta do rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela ANS.

Ao enfrentar a questão, a MMª. Juíza concluiu que a negativa da ré Unimed foi injusta e indevida, na medida em que “
a terapia convencional adotada por aproximadamente 8 anos, tornou-se ineficaz, e o tratamento com infusão de bomba de insulina prescrito pelo médico assistente foi solicitado “como último recurso terapêutico para o bom controle do diabetes”, haja vista que a variabilidade glicêmica gera risco iminente de vida. Portanto, demonstrada a necessidade do tratamento prescrito, bem com a urgência (...), a terapia convencional adotada por aproximadamente 8 anos, tornou-se ineficaz, e o tratamento com infusão de bomba de insulina prescrito pelo médico assistente foi solicitado “como último recurso terapêutico para o bom controle do diabetes”, haja vista que a variabilidade glicêmica gera risco iminente de vida. Portanto, demonstrada a necessidade do tratamento prescrito, bem com a urgência
”, ressaltando, ainda, que “
não deve prosperar a recusa da cooperativa de plano de saúde em custear o tratamento terapêutico prescrito por médico assistente da paciente, sob o argumento de não constar no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, porquanto, predomina na jurisprudência do STJ o entendimento de que a relação da ANS tem natureza meramente exemplificativa
”.

O contrato celebrado pelas partes expressamente estabelece, em sua “
C
láusula Primeira – Objeto do Contrato
”, que o serviço/coberturas será prestado “
para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS vigentes à época do evento
”

(
grifei
- cf. Id. nº
129036660 - pág. 1
), e, objetivamente, na “
Cláusula Nona – Exclusão de Cobertura
”, prevê que “
estão excluídos da cobertura deste contrato
(...)

qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde em vigo
r
” (cf. Id. nº
129036660 - pág. 9), o
u seja, de forma clara e específica, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente
incluídos no Rol da ANS
, sendo exatamente esse o motivo que levou à negativa de cobertura do procedimento solicitado pela autora (cf. Id. nº
129035670).

Quanto à taxatividade (ou não) do rol de
coberturas mínimas obrigatórias editado pela ANS, aspecto
central ao raciocínio decisório favorável à pretensão autoral, relembro que, ainda que em análise sumária, no julgamento do RAI nº
1016671- 06.2020.8.11.0000
, interposto pela ré Unimed contra decisão liminar proferida nestes autos, esta eg. Câmara Julgadora tenha adotado a posição de que a interpretação a ser seguida na espécie era a de
que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual, contudo, em
overruling
, o STJ passou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo, posicionamento adotado a partir de então.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2
. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6
. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não é abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados à autora porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, como dito, o contrato restringe, em sua “
Cláusula Nona”
– Objeto do contrato
”, a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução nº 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol.

Em outras palavras,
não há
abusividade na disposição que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, seja porque realmente “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”
(STJ - 4ª Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019), seja porque, mais recente, uniformizando o entendimento a respeito da matéria, a
Corte Superior bateu o martelo a respeito da taxatividade do rol da ANS (STJ - 2ª Seção - EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Logo, não sendo vedada ou ilegal a estipulação de cláusula que limite a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre autora e ré, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de fornecimento de bomba de insulina e seus insumos, solicitada pela autora, porque, como visto, o procedimento não está listado pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso da ré Unimed, a fim de reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral, e julgo prejudicado o recurso da autora Mariana Oliveira de Baros.

Considerando o resultado do apelo, inverto o ônus de sucumbência.

Custas pela autora, observado o que dispõe o art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/08/2022