Tribunal: TJMT
Processo: 1018586-56.2021.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-27
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPETRO AUTISTA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018586-56.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. P. M. (AGRAVADO), JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SA - CPF: 799.675.581-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA registrado(a) civilmente como ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1018586-56.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): A.P.M., representado pela genitora JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO
– PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPETRO AUTISTA – COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA -
RECURSO PROVIDO.

E
m julgamento de recursos especiais repetitivos (
TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação n.º 1033160-58.2021.8.11.0041
ajuizada por
A.P.M., representado pela genitora JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ
,
deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a requerida:
1)
suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro/2021, com vencimento em 29/09/2021, e de outubro/2021, com vencimento em 28/10/2021, que contém cobranças retroativas sobre as terapias;
2)
se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta ação;
3)
desmembre os valores cobrados a título de coparticipação das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento apenas do valor habitual da mensalidade; e
4)
se abstenha de suspender o plano de saúde em razão de tais valores, até o final deslinde da ação.

A agravante sustenta que na modalidade coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Alega que, no caso, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos do agravado, conforme cláusula contratual XVIII, denominado de PREÇOS, procedimento admitido pela Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021.

Aduz que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral os tratamentos solicitados pelos requerentes, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Defende que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30%) sobre os gastos recentes, bem como, sendo a coparticipação autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS e CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar postulada foi indeferida (ID 108014953)

Sem contraminuta (ID 120045985).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Ezequiel Borges de Campos
, opina pelo parcial provimento do agravo (ID
123650489
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
A.P.M., representado pela genitora JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ
ajuizou
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação n.º 1033160-58.2021.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual sob o nº 0056 3874007145000 0, que prevê a cobrança de coparticipação (ID 105628960).

Alega que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, conhecido como Autismo, sendo indicado pela médica, Dra. Ana Cristina C. Gonçalves CRM/MT 4046/MT – RQE 91, tratamento multidisciplinar e por tempo indeterminado.

Sustenta que a requerida não autorizou os tratamentos, motivo pelo qual ingressou com ação de obrigação de fazer, a qual teve deferimento da tutela de urgência, obrigando a recorrente ao custeio de todo o tratamento multidisciplinar dos menores.

Diante disso, ajuizou a ação de obrigação de fazer nº 1038891-06.2019.811.0041, postulando pelo custeio das terapias indicadas pela médica que acompanha o autor (terapia comportamental pelo método ABA (40 horas/semana), terapia ocupacional com especialista no tratamento do autismo (1 horas/semana), fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo (1 hora/semana) e equoterapia (1 hora/semana), sendo tal pedido deferido pela magistrada.

Dessa decisão, a requerida interpôs recurso de agravo de instrumento nº 1014824-03.2019.8.11.0000, o qual foi parcialmente provido para determinar apenas o custeio dos tratamentos com fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

Na sequência, foi proferida sentença de julgamento parcial dos pedidos, para compelir o plano de saúde a custear o tratamento fonoaudiólogo e terapia ocupacional (ID 34076188).

Assevera que, posteriormente, no mês de setembro/2021, foi surpreendido com a cobrança de coparticipação, conforme duas faturas, uma no valor de R$ 22.118,69, e outra fatura de R$ 4.300,57.

Salienta que pagava desde sempre em média, o valor de R$ 235,57, e sem qualquer aviso ou notificação, receberam cobranças abusivas.

Assim, propôs a presente ação postulando pela suspensão das cobranças de coparticipação sobre as faturas com vencimento em setembro/2021 e outubro/2021 (que faz cobranças retroativas).

Ao decidir, a magistrada
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo,
deferiu a antecipação da tutela de urgência, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

No caso em tela, observa-se que o autor/agravado é
portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo prescrito pela médica que acompanha o menor, os tratamentos de terapia comportamental pelo método ABA (40 horas/semana), terapia ocupacional com especialista no tratamento do autismo (1 horas/semana), fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo (1 hora/semana) e equoterapia (1 hora/semana).

Observa-se que a ação nº 1038891-06.2019.8.11.0041, que trata da Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada em face da requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico foi julgada parcialmente procedente para compelir a requerida, ora agravante, ao custeio apenas do tratamento fonoaudiólogo e terapia ocupacional, não havendo qualquer questionamento a respeito de valores devidos a título de coparticipação.

Posteriormente, a agravante realizou cobrança de valores a título de coparticipação, os quais não foram pagos pela genitora do autor em face da alegada cobrança indevida, o que ensejou a propositura da presente demanda.

No caso, verifica-se que o autor/agravado recebeu cobranças nos valores de R$ 22.118,69 (vinte e dois mil e cento e dezoito reais e sessenta e nove centavos), com vencimento em 28/09/2021 e outra fatura de R$ 4.300,57, (quatro mil e trezentos reais e cinquenta e sete centavos), com vencimento em 28/10/2021, sendo 30% dos gastos efetuados referentes à coparticipação dos tratamentos realizados (ID’s 105628961 a 105628964).

Com efeito, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que o agravado firmou contratos com a operadora de plano de saúde/agravante, na modalidade Unimed Super Class Individual/Familiar Enfermaria, com coparticipação de 30% sobre consultas, exames, procedimento e internação (Cláusula XVIII - PREÇOS – 18.2 – ID 105628960 – pg. 24/25).

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pelo autor/agravado, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação ao contrato, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança (ID 10562896).

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança que vem sendo praticada pela agravada com respaldo na previsão contratual.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp nº 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4ª Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela de urgência para que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2022