Tribunal: TJMT
Processo: 1018257-10.2022.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018257-10.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GREICE ELLEN LEMES DA SILVA - CPF: 011.371.171-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. S. S. - CPF: 106.940.371-76 (AGRAVADO), GREICE ELLEN LEMES DA SILVA - CPF: 011.371.171-92 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO CONHECIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO
–
RECURSO NÃO CONHECIDO
.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de
questões já
decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer n. 1014600-34.2022.8.11.0041, deferiu
o pedido formulado pela parte Autora, a fim de estender os efeitos da tutela deferida no id. 83166432, impondo à parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), todos os procedimentos/tratamentos indicados à parte Autora AALIYAH SILVA SCHMIDT no laudo médico juntado no id. 93007251/ 93007254, sob pena de multa diária já fixada na referida decisão
.

A agravante alega que o feito foi ajuizado com a concessão da liminar, contra a qual foi interposto Agravo de Instrumento, que aguarda a resposta.

Diz que depois ela pleiteou a atualização da medida conforme a prescrição médica, ou seja,
para que fosse acrescentado as seguintes terapias no tratamento: a) Terapia intensiva baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio - 15 horas semanais. B) Terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 3 horas semanais; c) Fonoterapia baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada); d) 3 horas semanais. - Fisioterapia Motora - 3 horas semanais; e) Musicoterapia, Psicomotricidade
.

Afirma que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com os tratamentos indicados, visto que não estão inseridos no rol da ANS.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que autoriza a concessão da medida.

Defende a possibilidade do reembolso nos limites dos valores de tabela praticados por ela, por se tratar de contrato com cláusula de coparticipação.

Efeito suspensivo indeferido no Id. 143447196.

Contraminuta no Id. 146402676.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A parte agravada representada por sua genitora, ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer n. 1014600-34.2022.8.11.0041

sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) com “
atraso importante nos campos da linguagem e pessoal-social, rigidez comportamental considerável, interesse restritos e movimentos repetitivos frequentes”
(Id. 82453623).

Em 26/04/2022, o juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à operadora Unimed que autorize e custeie integralmente todos os procedimentos requeridos nos Ids.
82453626
,
82453627
,
82453632
e
824536633
, [
Terapia intensiva baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio – 10 horas semanais; Terapia ocupacional com foco em integração sensorial – 3 horas semanais
; Fonoterapia baseada no conceito ABA
(Análise do Comportamento Aplicada) – 3 horas semanais
;] independentemente de modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (Id. 83166432).

Dessa decisão, houve a interposição de Agravo de Instrumento n. 1009274-22.2022.8.11.0000 por parte da agravante julgado por esta Câmara em 24/08/2022 que restou assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

Em 19/08/2022, sobreveio pedido da parte autora nos autos, que diante do caráter dinâmico do tratamento do autismo, requereu atualização das terapias conforme Laudo Médico, devendo ser aumentada a carga horária da
Terapia intensiva baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio
de 10 para 15 horas semanais e acrescentada a Fisioterapia Motora – 3 horas semanais, Musicoterapia e Psicomotricidade.

Esse novo pedido foi deferido em 22/08/2022 no (Id. 93067508).

Posteriormente, em 09/09/2022, a agravante manifestou nos autos requerendo “
a reconsideração da decisão agravada, tendo em vista que os tratamentos perquiridos pelo Autor, quais sejam TERAPIA INTENSIVA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM FOCO EM INTERAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA ABA, FISIOTERAPIA MOTORA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE, não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, uma vez que não constam no Rol da ANS, tendo em vista não possuir estudos científicos que comprovem melhor eficácia em detrimento aos métodos convencionais, estes, inclusive, são disponibilizados pelo plano de saúde.”

Nesse sentido, a agravante ainda afirmou que a parte autora teria alterado o pedido da demanda, sem anuência da requerida, o que seria vedado pela legislação (Id. 94712385).

Na mesma data (09/09/2022), a agravante interpôs o presente Agravo de Instrumento n. 1018257-10.2022.8.11.0000, em que reiterou a informação de que em 19/08/2022, a agravada “
manifestou no processo para que a decisão liminar fosse atualizada conforme prescrição médica, ou seja, para que fosse acrescentado as seguintes terapias no tratamento: a) Terapia intensiva baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, Atendente Terapêutico-AT), em ambiente de clínica, escola e domicílio - 15 horas semanais. B) Terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 3 horas semanais; c) Fonoterapia baseada no conceito ABA (Análise do Comportamento Aplicada); d) 3 horas semanais. - Fisioterapia Motora - 3 horas semanais; e) Musicoterapia, Psicomotricidade
”, bem como reproduziu os mesmos pedidos do Agravo de Instrumento anterior.

Não obstante os argumentos da agravante, a Terapia intensiva ABA, a terapia ocupacional com foco em interação sensorial, fonoterapia ABA tratam-se de matérias já analisadas no Agravo de Instrumento anterior (1009274-22.2022.8.11.0000) e essa decisão já transitou em julgado em 21/09/2022, portanto, não cabe rediscussão desse ponto.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - INCLUSÃO DE CONTRIBUIÇÃO PATRONAL EM TERMO DE PORTABILIDADE - MATÉRIA JÁ ENFRENTADA EM DECISÕES ANTERIORES - COISA JULGADA - REDISCUSSÃO VEDADA - RECURSO NÃO PROVIDO. As questões já decididas e atingidas pela coisa julgada não são passíveis de nova discussão. (N.U 1009439-40.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Vice-Presidência, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 06/08/2021)

É importante ressaltar que na exordial, apesar de constar o pedido determinado quanto ao número de horas de terapia, a parte autora deixou explícito que diante do dinamismo do tratamento do transtorno do espectro do autismo, as necessidades poderiam ser alteradas conforme prescrições médicas atualizadas, logo, também não é razoável a alegação de que teria havido alteração no pedido inicial.

Além disso,
a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico de transtornos globais.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Assim, tendo em vista que a matéria já foi suscitada em sede de recurso de agravo de instrumento interposto anteriormente com trânsito em julgado
em 21/09/2022, o não conhecimento do recurso é medida que se impõe.

A próposito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ACOLHIMENTO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARA MANTER O DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO APARELHO “COUGH ASSIST MACHINE” (MÁQUINA DE TOSSE), RESSALTANDO QUE DEVE A REQUERIDA AUTORIZAR A CONTRATAÇÃO DE PROFISSIONAL INDICADO PELA AUTORA QUE AUXILIE NA UTILIZAÇÃO DO APARELHO – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - MATÉRIA NÃO ANALISADA EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – FORNECIMENTO DO APARELHO E ASSESSORAMENTO NECESSÁRIO PARA SEU USO -
TEMA OBJETO DE ANTERIOR AGRAVO DE INSTRUMENTO, COM TRÂNSITO EM JULGADO
- IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – COISA JULGADA - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. Sendo o agravo de instrumento recurso “secundum eventos litis” sua análise encontra-se restrita à matéria efetivamente decidida na decisão impugnada, sob pena de promover supressão de instância. Assim, tendo a decisão recorrida não se manifestado sobre o alegado cerceamento de defesa ante a ausência de intimação para contrarrazoar embargos de declaração, é defeso a esta Corte incursionar nesta questão. Lado outro, verifica-se que na decisão agravada, o juízo de origem apenas retificou a terminologia utilizada para constar que a Agravante deveria contratar um profissional para auxiliar na utilização do aparelho no lugar da expressão “prestar todo o assessoramento necessário”. Registre-se, por oportuno, que o fornecimento do aparelho e de todo o assessoramento necessário fora mantido em acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 1016697-67.2021.8.11.0000, transitado em julgado em 04/02/2022.
Assim, descabe rediscussão da matéria em novo Agravo de Instrumento, vez que já preclusa a questão e acobertada pelo manto da coisa julgada.
(N.U 1005680-97.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2022, Publicado no DJE 07/06/2022)

Pelo exposto,
não conheço
do Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022