Tribunal: TJMT
Processo: 1000427-31.2022.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1000427-31.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Planos de saúde]

Relator:
Des(a). JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR - CPF: 904.427.761-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), R. P. M. J. (AGRAVADO), WAGNER PEREIRA MOURA JUNIOR - CPF: 904.427.761-87 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUCIANA BORGES MOURA CABRAL - CPF: 846.156.301-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, ACOMPANHADO PELA 2ª VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). VENCIDO O 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) QUE O DESPROVEU.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – PRETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO DA COPARTICIPAÇÃO EXPRESSA NO CONTRATO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “
é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
(art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2º, VII, da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais
”

(Proc. nº 1044493-07.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por RAUL PEREIRA MOURA JÚNIOR, menor representado por WAGNER PEREIRA MOURA JÚNIOR, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que “
suspenda a cobrança da coparticipação na fatura do mês de dezembro, com vencimento em 20/12/2021, se abstenha de lançar nas faturas futuras a cobrança da coparticipação, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada da fatura mensal, para o pagamento habitual da mensalidade, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”, por entender que, embora “
perfeitamente admitida, porque prevista em contrato, e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98
”, a cobrança da coparticipação “
é mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade e onera demasiadamente o consumidor, impedindo-o de utilizar do plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde, ainda mais neste caso, onde a parte autora se submete a tratamento contínuo
”, por força de decisão judicial proferida nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” em apenso (Proc. nº 1026485-79.2021.8.11.0041), anotando, ainda, que a Cooperativa/ré/agravante “
vem cobrando valores, supostamente a título de coparticipação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes
” (cf. Id. nº 72836710 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “
legalidade da cobrança da coparticipação
(face à)
existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”, e explica que “
os valores cobrados a título de coparticipação referentes aos meses de agosto, setembro de outubro de 2021 se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora
”, que compeliu a Cooperativa/agravante a autorizar/custear tratamento multidisciplinar com psicologia, fonoaudiologia, terapia de integração sensorial, terapia ocupacional, musicalização, equoterapia e psicomotricidade (cf. Id. nº 114936980 - pág. 7/12).

Argumenta que, “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “
a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado
” (cf. Id. nº 114936980 - pág. 12/14).

Enfatiza, por fim, que “
a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial
”, e que “
o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo
” (RAI 1007337-11.2021.8.11.0000) – cf. Id. nº 114936980 - pág. 15/29.

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “
permitindo a cobrança de coparticipação
”; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. nº 114936980 - pág. 34/35).

A decisão vinculada ao Id. nº 116392997, deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo à interposição.

Transcorreu o prazo sem que o agravado apresentasse contrarrazões (cf. Id. nº 119502982).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 119798453).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Segundo consta da petição inicial, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com transtorno de processamento sensorial, com o comprometimento da linguagem, socialização, aprendizado e déficit cognitivo, sendo prescrito pelo médico responsável tratamentos com psicóloga, fonoaudióloga e tratamento multidisciplinar, para suprir os déficits sociais, e problemas de comportamento, mas agravante não autorizou os tratamentos, motivo pelo qual o autor ajuizou ação de obrigação de fazer (Proc. nº 1026485-79.2021.8.11.0041), por meio da qual a Unimed foi compelida ao custeio de todo o tratamento multidisciplinar do menor (cf. Id. nº 118437479 - pág. 5).

O autor afirma que efetuou o pagamento dos valores referentes à coparticipação, que até o mês de novembro de 2021, era de aproximadamente R$ 400,00; sucedeu, porém, que foi surpreendido com a fatura do mês de dezembro/2021 no valor de R$ 4.979,70, que inviabiliza o tratamento do agravado. Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré fosse obrigada a suspender as cobranças relativas à coparticipação inerentes aos tratamentos prescritos pelo médico.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Na hipótese, narra a parte autora que recebeu duas faturas nos valores de R$ 11.370,30 (onze mil trezentos e setenta reais e trinta centavos) e R$ 1.781,07 (um mil setecentos e oitenta e um reais e sete centavos), vencidas em 08/11/2021 e 08/12/2021.

Alega na inicial, que o valor normal que era pago, perfazia em média o montante de R$ 400,00 (quatrocentos reais) e, sem aviso prévio, ou qualquer notificação, a Requerida efetuou a cobrança que entende indevida e ressalta que não possui condições financeiras de arcar com o pagamento exigido.

Os documentos juntados nos autos com a inicial demonstram a relação jurídica existente entre as partes, consubstanciada na carteira do plano de saúde (id 72577208), bem como a cobrança de coparticipação (id 72577218).

É sabido que
cobrança sob a modalidade de coparticipação é perfeitamente admitida, de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98
.

Contudo,
tal cobrança é mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade e onera demasiadamente o consumidor, impedindo-o de utilizar do plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde
, ainda mais neste caso, onde as partes autoras já se submetem a tratamento contínuo, por força da tutela de urgência deferida nos autos n. 1026485-79.2021.8.11.0041, que tramita perante a 11ª Vara Cível de Cuiabá/MT.

Por outro lado, o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde, desde que esta não atinja quantia elevada de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde dos contratados
. (...)

Vale ressaltar que, ainda que avençada a coparticipação do contratante, observado o disposto no artigo 9º, paragrafo 3º, da Resolução Normativa da ANS n. 268/11, há de se considerar que a exigência do valor proporcional da assistência prestada poderia impedir o menor de valer-se do contrato ou mesmo onerá-lo de forma desproporcional, de modo que, por ora, ostenta-se prudente a suspensão da cobrança da coparticipação. (...)

Da fatura anexa na inicial, constata-se que
a Requerida vem cobrando valores, supostamente a título de coparticipação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado
, o que impede, por exemplo, que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes.

Destarte, em sede de cognição sumária, evidencia-se infringência a norma e, em tese, abusivas as cobranças a título de coparticipação se a despesa não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação.

Ademais,
as cobranças anteriormente efetuadas destoam das cobranças ora questionadas,
visto que o aumento abrupto das cobranças desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo, e não é diferente com a genitora do autor que, em caso de inadimplemento, certamente ensejará a suspensão do tratamento e/ou serviços médicos, cessando-se, assim, o acesso dos pacientes do tratamento já outrora determinado judicialmente, residindo em todo o exposto à probabilidade do direito e o perigo da demora.

Diante do exposto,
DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida suspenda a cobrança da coparticipação na fatura do mês de dezembro, com vencimento em 20/12/2021, se abstenha de lançar nas faturas futuras a cobrança da coparticipação
, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada da fatura mensal, para o pagamento habitual da mensalidade, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”
(
grifei
).

Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação deve ser “
mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade e onera demasiadamente o consumidor, impedindo-o de utilizar do plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde
” e que somente “
é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde
(quando)
esta não atinja quantia elevada de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde dos contratados”,
destacando, ainda, que “
as cobranças anteriormente efetuadas, destoam das duas cobranças ora questionadas, visto que o aumento abrupto das cobranças desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo
”.

Em outras palavras, admitiu que a cobrança da coparticipação no caso caracteriza “
financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”, o que é vedado pela Resolução Normativa nº 08 do CONSU, na qual soem se fundamentar as demandas similares à presente.

Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que, “
além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura posterior com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços
”, prevê percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, e dispõe que “
o valor pago em co-participação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal
” (cf. Id. nº 114936984 - pág. 29), de modo que não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

Ademais, como o tratamento multidisciplinar indicado ao autor gerou custos de pelo menos R$ 10.863,84, somente no mês de setembro/2021 (R$ 8.463,84 + R$ 2.400,00 – cf. Id. nº 114936988 e 114936989), mais pelo menos R$ 1,5 mil no mês de outubro/2021 (cf. Id. nº 114936990), não parece ilegal a cobrança do total de R$ 4.979,70 a título de coparticipação na fatura do mês de dezembro/2021, referente ao tratamento que, segundo a própria inicial, “
já dura cinco meses
” (cf. Id. nº 72577201 - pág. 4 dos autos de origem).

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1ª Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1ª Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, provejo o recurso, para reformar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e, assim, indeferir o pedido liminar formulado pelo autor, ora agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2ª VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE JULHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARGOSA FARIAS). O RELATOR PROVEU O RECURSO E A 2ª VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL)

Egrégia Câmara,

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida na ação de obrigação de fazer c.c. danos morais e materiais nº 1044493-07.2021.8.11.0041, onde litiga com
R.P.M.J
. representado por
Wagner Pereira Moura Junior
perante a 11ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a empresa ré, ora agravante
, “
s
uspenda a cobrança da coparticipação na fatura do mês de dezembro, com vencimento em 20/12/2021, se abstenha de lançar nas faturas futuras a cobrança da coparticipação
, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada da fatura mensal, para o pagamento habitual da mensalidade, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese a legalidade da cobrança da coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada.

Sem contrarrazões (Id. 119502982).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, Procurador de Justiça, opinando pelo desprovimento do recurso (Id. 119798453).

VOTO VISTA.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

De proêmio, verifico nos autos que a criança é portadora do transtorno do espectro autista (CID: F84).

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Da análise dos autos entendo que,
no caso concreto

não é possível realizar a cobrança de participação. Explico:

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS Nº 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020, Negritei e sublinhei).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2º da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos a parte agravada possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID F84).

Como é de conhecimento a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa nº 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa nº 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional,
para pacientes com autismo
(parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º
Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(
CID F84.0
; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa nº 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...]
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa nº 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível em caso idêntico ao tratado nestes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.
DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2. A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO
– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO –
DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO
” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, divirjo do relator e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

PARECER (ORAL)

EXMO. SR. DR.
ROOSEVELT PEREIRA CURSINE

(PROCURADOR DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (2ª VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022