Tribunal: TJMT
Processo: 1015494-36.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015494-36.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE FABIO MARQUES DIAS JUNIOR - CPF: 778.791.201-49 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), WELLINGTON RODRIGUES CATAO - CPF: 415.162.301-91 (AGRAVADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1015494-36.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: WELLINGTON RODRIGUES CATÃO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
FRATURA DE COLUNA DORSAL T12 –
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR DOR INTENSA E INCAPACITANTE – RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico ortopédico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento
cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais
, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e incapacitante.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência n. 1025566-56.2022.8.11.0041
ajuizada por
WELLINGTON RODRIGUES CATÃO,
contra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida:

a) realize a cobertura de todos os procedimentos médicos cuja autorização foi solicitada pelo médico que cuida do autor, sendo: I) artrodese da coluna com instrumentação (cód. Unimed 30715016) e II) o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (cód. Unimed 30715369);

b) forneça os seguintes materiais, solicitados pelo médico assistente e negados pela requerida: I) “01 cage toraco-lomba”, II) “15 cc de enxerto trifosfato em pasta”, III) “01 po hemostático”, IV) “PARAFUSO TORACOLOMBAR ANTERIOR 35MM 0117-035” e, V)“PLACA TORACOLOMBAR ANTERIOR 25MM 0115-112”; no prazo de 05 (cinco) dias para a autorização dos procedimentos e respectivos materiais solicitados e, em caso de descumprimento da ordem judicial, arbitrou multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), conforme disposição do art. 297 do CPC/15.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de materiais cirúrgicos em valor exorbitante, como é o solicitado pelo médico assistente da parte agravada, sem que haja justificativa médica para a utilização desse material, inexistindo estudos baseados em medicina de evidência que demonstre sua eficácia em relação aos materiais padronizados pela operadora.

Alega que
o procedimento cirúrgico foi devidamente autorizado pelo plano de saúde, sendo que houve divergência médica em relação ao procedimento e material a ser utilizado, motivo pelo qual houve instauração de junta médica que entendeu ser desfavorável a solicitação de material de marca e fornecedor exclusivo.

Alega, ainda, que o quadro clínico da parte agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Salienta que havendo divergência médica quanto a algum procedimento ou a utilização de materiais/equipamentos, a apelante, com base no que determina a ANS e o CONSU, pode se valer da prerrogativa conferida pela Resolução nº 08 do Conselho de Saúde Suplementar, pois constatou haver divergências entre a junta médica e o médico assistente da apelada, acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, o que levou a recorrente a negar parte da utilização do material solicitado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 138535193).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
141919652
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED PREMIUM - APARTAMENTO, fornecido pela requerida/agravante (ID 138170670), sendo diagnosticado com fratura de coluna dorsal T12 (S22.0), que evoluiu com pseudo-artrose de coluna e apresentação de quadro de dor intensa e incapacitante, razão pela qual, o médico ortopedista e traumatologista que acompanha o autor, Dr. Rubens Hajime Aratani – CRM-MT 2661, solicitou autorização para a realização de um procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e descompressão medular, colocação de cage expansível com enxerto para artrodese, conforme declaração médica de ID 89603015.

Alegou que a requerida, sem nenhuma justificativa plausível, divergiu da solicitação encaminhada pelo médico assistente responsável pelo tratamento e submeteu a sua solicitação a uma junta médica, quando então o pedido seria reavaliado por um profissional.

Sustentou que as divergências apontadas pela equipe técnica da requerida dizem respeito à escolha do procedimento técnico (artrodese da coluna com instrumentação por segmento e tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito) e do material a ser utilizado, não necessariamente à continuidade do tratamento.

Asseverou que, diante do parecer emitido pela junta médica da requerida, em 01/07/2022 o médico que o acompanha reiterou a necessidade de submissão ao tratamento nos moldes solicitados.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a cobertura de todos os procedimentos médicos de: i) artrodese da coluna com instrumentação (cód. Unimed 30715016) e ii) tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (cód. Unimed 30715369); e, ainda, forneça os seguintes materiais, solicitados pelo médico assistente: i) “01 cage toraco-lomba”, ii) “15 cc de enxerto trifosfato em pasta”, iii) “01 po hemostático”, iv) “parafuso toracolombar anterior 35mm 0117-035” e v)“placa toracolombar anterior 25mm 0115-112”.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Ana Paula V. C. Miranda,
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso, a agravante apoia-se na tese de que o parecer da Junta Médica, formada em virtude da divergência médica, foi desfavorável parcialmente ao procedimento
cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais.

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico do paciente.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6º da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5º, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

A despeito do entendimento dos médicos da junta médica da agravante, a necessidade e eficácia dos procedimentos solicitados deve ser analisado pelo profissional que indica o tratamento ao paciente – no caso, pelo especialista em ortopedia e traumatologia,
Dr. Rubens Hajime Aratani – CRM-MT 2661, não se afigurando lícito, a
priori
, ao plano de saúde intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. PRESCRITO POR MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. 2.
Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 4. Agravo de instrumento desprovido e agravo interno prejudicado
.”
(TJ-DF 07069955520198070000 DF 0706995-55.2019.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, Data de Julgamento: 24/07/2019, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 30/07/2019).
g.n.

Por fim, não prospera, a princípio, a alegação da recorrente de se trata de pedido de caráter eletivo.

Primeiro, porque denota-se do contrato firmado entre as partes (ID
138170670), em pleno vigor que, a
priori
, não exclui expressamente o tratamento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o caso, conforme se denota da CLAÚSULA IX – Serviços Não Cobertos.

Segundo, porque trata-se de beneficiário com dor intensa e incapacitante (ID
89603015), sendo a indicação médica para auxiliar em suas fortes dores e descompressão medular.

Ora, se o beneficiário sente forte dores, ao que tudo indica, não eliminada ou diminuída com o tratamento que já vinha sendo ministrado, há de ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada de urgência, pois demonstrada a probabilidade do direito e o perigo da demora.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2022