Tribunal: TJMT
Processo: 1002763-08.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-06
Data de publicação: 2022-04-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002763-08.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), AROLDO CAETANO MODESTO - CPF: 022.339.081-04 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA MARCIA SOARES MODESTO - CPF: 697.173.111-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA - CONTINUIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - VITRECTOMIA POSTERIOR PARA REMOÇÃO DE ÓLEO DE SILICONE DO OLHO ESQUERDO - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO - DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta caracterizada a situação excepcional que autoriza a cobertura do procedimento cirúrgico pretendido pelo autor, ainda que realizado por profissional não credenciado à rede UNIMED FÁCIL, notadamente em razão da situação de emergência, e ainda, por se tratar de continuidade do procedimento anterior a ser feito pelo mesmo especialista, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora o custeio do tratamento requerido pelo usuário/autor.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de
caução,
pois em caso de improcedência dos pedidos ao final da demanda, o autor deverá indenizar a parte requerida pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com Pedido de Tutela Antecipada
nº 1044753-84.2021.811.0041
, ajuizada em seu desfavor por
AROLDO CAETANO MODESTO
,

que deferiu parcialmente a tutela pretendida para determinar que a requerida autorize/custeie, no prazo de 24 horas, o procedimento de
vitrectomia posterior para remoção do óleo de silicone do olho esquerdo
, a ser realizado com o profissional indicado pelo usuário/autor (
ID nº 118645497
).

Sustenta a agravante, em suma, o desacerto da decisão, ao argumento de que
não possui obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de procedimento realizado em clínica que não faz parte da rede credenciada da operadora.

Assegura que o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo contida no art. 35-C da Lei nº 9.656/98, mas sim, de tratamento de caráter eletivo, logo, não resta caracterizado o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique a concessão da tutela de urgência como entendeu a magistrada singular.

De igual modo, assegura que não restou demostrada a probabilidade do direito do autor, porquanto o contrato firmado entre as partes não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas.

Aduz que não houve negativa dos tratamentos solicitados pelo autor, mas apenas a indicação de que os procedimentos deveriam ser realizados por médico credenciado ao UNIMED FÁCIL, plano que presta atendimento somente na área delimitada no contrato, em determinados hospitais, ou ainda, na rede própria das singulares UNIMED, e o médico do requerente não faz parte da referida rede de credenciados.

Destaca que o UNIMED FÁCIL se trata de plano básico, com mensalidades mais acessíveis devido ao sistema de coparticipação, o qual contempla somente os atendimentos exigidos pelo rol da ANS e realizados apenas na rede credenciada do UNIMED FÁCIL.

Assevera que o contrato de prestação de serviços de saúde entabulado entre as partes prevê expressamente em sua cláusula XIII que, em se tratando de atendimento fora da área de atuação, como no caso em tela, a responsabilidade da operadora deve se limitar aos valores de tabela que obedecerá aos parâmetros pelos quais a UNIMED CUIABÁ estaria obrigada se fosse pagar um prestador conveniado.

Por fim, afirma que ausentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, de modo que deve ser concedido efeito suspensivo ao presente recurso ou, ao menos, caso mantida a decisão singular, seja determinada a prestação de caução idônea pelo agravado.

Assim, pugna pela concessão liminar de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, reivindica o provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID nº 118978983).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID nº 121458454).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que o demandante AROLDO CAETANO MODESTO

aderiu ao

plano de saúde administrado pela agravante UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em 10/05/21, na modalidade UNIMED FÁCIL INDIVIDUAL/FAMILIAR - SEGMENTAÇÃO: AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA, conforme se depreende do contrato juntado aos autos no ID nº 118652450 pag. 19.

Narra o autor em sua peça inicial, que conta atualmente com 73 anos de idade e já há alguns anos realiza tratamento do glaucoma e, em consulta com seu médico, constatou “descolamento de retina do olho esquerdo”, sendo encaminhado ao especialista Dr. Eduardo Bussiki Cuiabano em data de 12/11/21, tendo pago pela consulta o valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais).

Relata que o profissional constatou a necessidade de realização de procedimento cirúrgico com urgência. Assim, na mesma data, procurou a UNIMED, a qual, inicialmente, autorizou o procedimento cirúrgico, o qual fora agendado para 17/11/21.

Contudo, no dia da cirurgia, alega o agravante que fora informado pela requerida que o procedimento não fora autorizado em razão de que o médico Dr. Eduardo Bussiki Cuiabano não fazia parte da rede de profissionais credenciada.

Segue relatando que a negativa da requerida veio exatamente no dia da cirurgia, de modo que necessitou realizá-la às suas próprias expensas, contraindo empréstimo para fazer frente às despesas.

Assim, pretende com a ação, liminarmente, o reembolso do valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) gasto no procedimento cirúrgico, bem como seja determinado à requerida o custeio da continuidade do tratamento com o Dr. Eduardo Bussiki Cuiabano. Colaciona aos autos o laudo médico com a indicação do segundo procedimento cirúrgico a ser realizado, bem como apresenta custo da cirurgia (ID nº 118645497).

De proêmio, dos autos se extrai que a tutela fora parcialmente deferida em 28/01/22, para determinar à operadora o custeio deste segundo procedimento cirúrgico agendado para 02/02/22 -
vitrectomia posterior para remoção do óleo de silicone do olho esquerdo -
, dando azo ao manejo deste recurso de agravo de instrumento, interposto pela UNIMED CUIABÁ, pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Dos autos se extrai que se fazia premente a realização desse segundo procedimento cirúrgico como continuidade do anterior, inclusive com data já agendada para 02/02/22,

conforme se observa da recomendação médica a seguir:

Do que se vê, considerada a imprescindibilidade do procedimento, pena de causar danos irreversíveis à visão do paciente, conforme atesta o especialista em linhas anteriores, não se mostra defensável que a continuidade da cirurgia de vitrectomia para remoção do óleo de silicone do olho esquerdo, em prazo tão exíguo, fosse delegada a outro especialista que não àquele que realizara a cirurgia primeira.

Assim, conquanto, de fato, filio-me ao entendimento de que a operadora não está obrigada a custear tratamento com profissional da escolha do consumidor, sobretudo, quando o
expert
não faz parte da rede credenciada, o que se sobreleva,
in casu
, é a situação de emergência para a realização do procedimento, configurado o risco de lesões irreparáveis ao paciente, bem como por tratar-se de continuidade de ato cirúrgico já iniciado pelo oftalmologista Dr. Eduardo Bussiki Cuiabano.

Acerca do atendimento em casos de urgência e emergência, trago à baila a redação do art. 35-C da Lei 9.656/98, que estabelece:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. DEMORA INJUSTIFICADA NO ATENDIMENTO PELO HOSPITAL CREDENCIADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1.
A demora injustificada no atendimento de emergência do paciente infartado, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. 2. Alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Atrai a incidência analógica do enunciado sumular nº 284 do STF, quando não há a clara indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado. 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1687767/RN, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO
. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. (AgInt no AREsp 1663957/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

Desse modo, sem pretender se adentrar no mérito quanto à licitude da negativa de custeio do primeiro procedimento cirúrgico - vitrectomia posterior do olho esquerdo -, até porque não é objeto do presente agravo de instrumento, o qual será analisado na instância singela, após a adequada instrução do feito, por ora, diante das especificidades dos autos, tem-se por devida a cobertura do procedimento ora discutido.

Desta feita, concluindo tratar-se, a hipótese, de situação de emergência, portanto, merecedora da tutela do Judiciário, sob pena de o agravado suportar lesões irreversíveis com o comprometimento do olho esquerdo, ao menos por ora, nessa via estreita, própria do recurso de agravo de instrumento, tenho que o perigo na demora e a probabilidade do direito militam em favor do agravado.

Assim, deve ser mantida a antecipação de tutela concedida ao autor/agravado em primeiro grau de jurisdição.

Por fim, inviável, nesta fase, o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
.” (NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9ª ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

Ademais, o atendimento ao referido pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida ao agravado, desprestigiando o direito à vida e à saúde.

Assim, ante ao exposto, com essas considerações,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/04/2022