Tribunal: TJMT
Processo: 1032062-77.2017.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-02-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1032062-77.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[DANIELA STIVAL MACHADO - CPF: 821.074.401-15 (APELANTE), JAQUELINE PERES LESSI - CPF: 731.851.321-49 (ADVOGADO), ELISANGELA SANCHES FERREIRA DE ANDRADE - CPF: 572.132.081-87 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), ARMANDO MICELI FILHO - CPF: 691.865.457-87 (ADVOGADO), JONATAS ABREU DA SILVA - CPF: 138.305.817-26 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), DANIELA STIVAL MACHADO - CPF: 821.074.401-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. S. F. T. (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. S. F. T. (ASSISTENTE), ELISANGELA SANCHES FERREIRA DE ANDRADE - CPF: 572.132.081-87 (ADVOGADO), JAQUELINE PERES LESSI - CPF: 731.851.321-49 (ADVOGADO), J. S. F. T. (APELADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DE J. S. F. T. PROVIDO EM PARTE E O DA UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– PLANO DE SAÚDE –

PROCEDIMENTO DE CATETERÍSMO INFANTIL – REDE CONVENIADA NO LOCAL INABILITADA PARA REALIZAÇAO DO PROCEDIMENTO – INDISPONIBILIDADE TÉCNICA E DE PROFISSIONAIS HABILITADOS

-

POSSIBILIDADE DE

REALIZAÇÃO

EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO –– CUSTEIO E/OU REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INEXISTENTE -

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

Em relação à obrigação de cobertura médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada.

Em razão da inexistência de urgência/emergência no presente momento, cabe a operadora do plano de saúde

apresentar rede credenciada

ainda que em outro Estado,

apta a realizar o procedimento indicado ao autor,

e não existindo rede habilitada ou indisponível o procedimentos nos locais capacitados, deve arcar com o custeio integral das

despesas do
procedimento em unidade fora da rede credenciada.

Os danos morais não se mostram devido,

haja vista que não houve negativa do tratamento em si, mas interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura se dê por rede credenciada, não havendo que se falar em danos extrapatrimoniais,

por não se evidenciar violação aos direitos da personalidade.

Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora de saúde desprovido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de recursos de apelação cível interpostos sucessivamente por
J
.S.F.T
, representado pela genitora, Daniela Stival Machado e
Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda
.,

contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos A
ção de Obrigação de Fazer n. 1032062-77.2017.8.11.0041
, que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para condenar o plano de saúde na obrigação consistente em proceder à remoção aérea do autor, conforme solicitação médica (UTI se for o caso no momento da avaliação, segundo o
expert
) para o Hospital Sírio Libanês ou Incor - SP e condená-la a custear o respectivo tratamento e demais procedimentos/exames, nos limites do contrato.

Inconformados, recorrem ambas as partes. O autor sustenta o equívoco da decisão recorrida quanto ao indeferimento do dano moral. Diz que a negativa do procedimento pela operadora, considerando o gravíssimo estado de saúde do autor, caracteriza dano moral, e segue alegando a necessidade de cobertura integral das despensas médico-hospitalares, em razão da insuficiência dos estabelecimentos e profissionais credenciados e a urgência ou emergência do procedimento. Combate, ainda, a condenação no ônus de sucumbência, porque foi o apelado que deu causa a demanda.

Forte em tais argumentos pede pela reforma integral da sentença, com a inversão do ônus e sucumbência.

Por sua vez, a Unimed-Rio, insurge-se alegando que possui rede hospitalar credenciada para atender o autor que lhe foi disponibilizada, e que não tem obrigação de custear despesas médicas realizadas junto a instituições médicas não constantes da sua rede credenciada, sob pena de desiquilíbrio contratual e onerosidade excessiva.

Pontua que não esta obrigada a realizar o reembolso de forma integral, sendo certo que há limitação contratual para tanto e ressalta a inexistência de ato ilícito passível de reparação por dano moral, por se tratar de questões contratuais e legais. Postula, assim, pela reforma da sentença para que sejam afastados os danos morais.

Contrarrazões pela Unimed-Rio, no ID n. 112631108. Sem contrarrazões pelo autor.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá 23 de fevereiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Na origem, cuida-se de ação de ação de obrigação de fazer proposta em face da Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.,

objetivado a condenação da operadora de plano de saúde a arcar com os gastos necessários à remoção do autor mediante UTI aérea e das despesas médico-hospitalares para realização de tratamento cardíaco no Hospital Sírio Libanês ou Incor, em São Paulo.

Narrou a parte autora, que foi diagnosticada com Tetralogia de
Fallot
no coração (estenose valvar pulmonar severa) classificado como gravíssimo, que é assistido pelo médico cardiologista Dr. Miguel Lorenzo Barbero Marcial, o qual atende nos Hospitais Sírio Libanês e Incor, ambos localizados na cidade de São Paulo – SP,

que foi solicitado a realização de cateterismo cardíaco e angiografia pulmonar, cujo procedimento

deveria ser realizado pelo médico Luiz Kajita,

no Hospital Sírio Libanês localizado naquela cidade e que a locomoção do paciente deveria ser feita por UTI aérea, em razão do risco de morte.

Sustenta que o plano de saúde negou a cobertura, sob a justificativa de que tais hospitais não são credenciados, e ressalta

que não existe rede hospitalar neste Estado que realize o procedimento indicado.

Ultimada a instrução processual com a produção de provas documental e pericial, o feito foi sentenciado tendo a magistrada
a quo
julgado parcialmente procedente os pedidos formulados pelo autor para condenar o plano de saúde na obrigação consistente em proceder à remoção aérea do

paciente, conforme solicitação médica (UTI se for o caso no momento da avaliação, segundo o
expert
) para o Hospital Sírio Libanês ou Incor- SP e condená-la a custear o respectivo tratamento e demais procedimentos/exames, nos limites do contrato.

Não concordando com o édito sentencial, recorrem ambas as partes.

O autor pretende seja compelida a operadora de saúde ao pagamento da integralidade das despesas médico-hospitalares para realização do procedimento cardiológico e a condenação em danos morais.

Por seu turno, a Unimed-Rio, busca eximir-se da obrigação sustentando o exercício regular de direito, ao argumento de que a negativa foi pautada em cláusula contratual, vez que

possui rede hospitalar credenciada que atende a patologia do autor.

Assim é que a
vexata quaesti
o gira em torno da existência ou não de obrigação por parte da operadora de saúde do custeio das despesas médico-hospitalares, para

realização do tratamento cardíaco que necessita o autor

em unidade hospitalar de alto custo não integrante da rede credenciada e ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do procedimento.

Restou incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde oferecido
pela operadora, bem como de que fora diagnosticado com grave problema cardíaco

denominado
Tetralogia de
Fallot

quando
ainda contava com poucos meses de vida,

que foi submetido a
intervenção cirúrgica

para correção do problema de saúde

e que por complicações pós-operatório

apresentou

insuficiência valvar pulmonar e tricúspide sendo

recomendada pela equipe médica que assistiu

o menor, a realização de procedimento para

investigação por

meio de cateterismo cardíaco com possibilidade de valvuloplastia pulmonar e tricúspide, que deveria ser

realizado

em hospital de referência em São Paulo.

Em relação à obrigação de cobertura médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada. Confira:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO
– DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.1.
O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc.
).

2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.
(RAC N.

1009204-81.2019.8.11.0041, 4
ª
Câmara de Direito Privado Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, J. 10.11.21 – negritei).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.CARÁTER EMERGENCIAL. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é devido o reembolso, pelo plano de saúde, das despesas efetuadas fora da rede credenciada, em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência e emergência. Precedentes.

4. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal de origem, que entendeu pela demonstração da situação de urgência, encontra óbice na Súmula nº 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.
( STJ. AgInt no AREsp 1800548/PA, 3
ª
Turma.

Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 20.09.21).

A questão agora é saber se o tratamento indicado para o autor pode ser realizado em rede credenciada pela operadora do plano neste Estado ou se configurado o caso de emergência e/ou urgência a não ser possível a transferência para hospital credenciado.

Compulsando os autos originários, o conjunto fático-probatório demostra que o autor apresentou doença cardíaca por Tetralogia de
Fallot
e estenose valvar, tendo sido submetido a tratamento cirúrgico por valvuloplastia pulmonar percutânea e ressecção de pseudoaneurisma do ventrículo direito posteriormente, e que tem indicação de investigação por cateterismo cardíaco com possibilidade de valvuloplastia pulmonar e tricúspide, em razão de complicações pós-operatória.

Segundo laudo pericial acostado aos autos no ID n. 112631066, “
O procedimento proposto não tem caráter de urgência ou emergência médica no presente momento
”, logo, por ser considerada eletiva, resta afastada a obrigação do plano de saúde em proceder ao pagamento de d
espesas fora da rede credenciada, por tal fundamento. Resta agora aquilatar se o plano de saúde possui rede hospitalar credenciada nesta Unidade Federada apta a satisfazer as necessidades do usuário.

O plano de saúde alegou que dispõe em Mato Grosso de hospitais que atendem a necessidade do paciente, citando:
“
Hospital São Mateus,

Hospital Santa Rosa,

Hospital Jardim Cuiabá,

Hospital Santa Casa de Misericórdia, Hospital Amecor e Hospital HGU
”.

Todavia, o autor comprovou por meio de farta documentação acostada no Id n. 112630965/112630967 e Id n. 11231004/11231008 , que as unidades hospitalares e os prestadores de serviço indicados pela rede credenciada,

não realizam o procedimento de cineangiocoronariografia em estudo hemodinâmico “cateterismo cardíaco

infantil”, porque não

há equipe especializada e estrutura técnica adequada para prestação do serviço em crianças, notadamente caso haja alguma intercorrência, vez que tanto os profissionais médicos quanto os

centros credenciados, atestaram não dispor de profissional habilitado e atendimento especializado em cardiologia em criança,

sendo por isso proposto fosse realizado em centro de maior especialização e abrangência para maior segurança do autor. Veja:

(...) Eu, Alberto Najjar, como hemodinamicista, afirmo que este procedimento deverá ser feito em São Paulo, uma vez que em Mato Grosso, não dispomos de serviço de cirurgia cardíaca infantil, com infraestrutura adequada para o atendimento desta criança, o que colocaria em risco a sua vida

(...) –
ID n. 11261005.

O laudo pericial também apontou que: “
Há serviços na cidade de Cuiabá que disponibilizam tal procedimento, mas que recomendaram sua realização em centros fora de Mato Grosso, para maior segurança do periciado, conforme documentos nos autos e devido às particularidades clínicas do seu caso especificamente
”. ID n – fl. 11261066.

Nada obstante, não necessariamente o procedimento deve ser realizado pela mesma equipe médica que inicialmente atendeu o menor em São Paulo, mas em qualquer centro hospitalar especializado na patologia do autor, como constou do laudo pericial “
Tecnicamente o periciado pode ser tratado em qualquer serviço especializado que atenda a sua necessidade cirúrgica”.
ID n – fl. 11261066.

Desta feita, havendo hospitais ou prestadores de serviços e profissionais credenciados para o atendimento da patologia ainda que em outro Estado, e se o usuário do plano vir a optar por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.

No caso, restou demonstrado que nesta Unidade Federada não há centro hospitalar especializado em cirurgia cardíaca pediátrica que requer o tratamento em outro Estado.

Confira: “
Sr. Perito concorda que a cidade de Cuiabá/MT não oferece suporte cirúrgico adequado para o caso do respectivo paciente? Resposta: Não. Há possibilidade de atendimento da necessidade do periciado, não sendo, contudo, um centro especializado exclusivamente em cirurgia cardíaca pediátrica e havendo recomendação desses mesmos serviços, de tratamento em outro centro fora da cidade de Cuiabá.

Assim é que, diante desse cenário, em que pese exista estabelecimento credenciado em Cuiabá, a operadora não logrou êxito em demonstrar que conta com profissionais habilitados e disponibilidade técnica da rede credenciada para realização do procedimento em questão, em razão da sua alta complexidade e por se tratar de criança, na medida em que os próprios profissionais da rede recomendaram o tratamento em outro centro fora desta capital.

Logo, em razão da inexistência de urgência/emergência no presente momento, cabe a operadora do plano de saúde apresentar rede credenciada ainda que em outro Estado, apta a realizar o procedimento indicado ao autor,

e não existindo rede habilitada ou indisponível o procedimentos nos locais capacitados, deve arcar com o custeio integral das

despesas do
procedimento em unidade fora da rede credenciada.

A propósito cito precedentes deste e. Tribunal de Justiça,
verbis
:

“
APELAÇÕES CÍVEIS -
PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO PELO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT
E DANOS MORAIS
- PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
– RECUSA AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR –
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE COBERTURA - REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO –
DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DA REQUERIDA E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDOS.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

Não demonstrada a existência de prestadores na rede credenciada capazes de realizar os procedimentos prescritos pelo médico, o reembolso dos procedimentos custeados de forma particular pelo autor deve se dar integralmente.

Quando a negativa ocorre em razão de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais.

.Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico, nos termos do art. 85, §2º e 8º, CPC/2015, fica autorizado o arbitramento em valor fixo ou sobre o valor atualizado da causa
”
.
(RAC N. 1002491-13.2019.8.11.0002, 4
ª
Câmara de Direito Privado.

Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 02.02.22 - negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO RIM - INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ROBÓTICA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – RISCO DE RETIRADA DO ÓRGÃO –
EVIDENCIADA A URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E PROFISSIONAIS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS –
SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 469 do STJ).

“(...) O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes (...)” (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019).

Evidenciada a urgência e emergência na realização da cirurgia robótica em hospital de alto custo e ausente demonstração de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, o reembolso pela operadora de plano de saúde deve se dar de forma integral
.

Não evidenciado que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento ao autor a ponto de caracterizar o alegado dano moral, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar. Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil.
(RAC n. 1004065-25.2020.8.11.0006, 1
ª
Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas De Carvalho, j. 22.09.21 - negritei)

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS
- PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE - SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO
E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO -

AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO –
IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO –

– COBERTURA DEVIDA – REEMBOLSO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – LIMITES DA TABELA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – CUSTEIO INTEGRAL
– DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – FORNECIMENTO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DAS PACIENTES -

PRECEDENTES DO STJ – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

A operadora do plano de saúde deve proporcionar os fármacos necessários para o restabelecimento da saúde das autoras, ainda que de uso domiciliar
”.

(RAC n. 1004637-70.2020.8.11.0041, 4
ª
Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos,

j. 10.03.21 – negritei)

No tocante aos danos morais, não se mostram devidos haja vista que não houve negativa do tratamento em si, mas interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura se de por rede credenciada, não havendo que se falar em danos extrapatrimoniais por não se evidenciar violação aos direitos da personalidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece ser reformada em parte,

para determinar o custeio e/ou reembolso integral das despesas médico-hospitalares,

na hipótese de não apontando a operadora rede credenciada apta a realização do procedimento cardiológico indicado pelo especialista, ainda que em outro Estado,

este vier a ser realizado em unidade não credenciada,

seja por

inexistência de estabelecimento habilitado, seja pela indisponibilidade técnica da rede credenciada.

Lado outro, com a reforma parcial da sentença, havendo sucumbência reciproca,
impõe-se a divisão
pro rata
, do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do art. 86 do CPC, ficando a exigibilidade suspensa em relação a autora, por força da regra prevista no §3º do art. 98 do CPC.

Posto isso, conheço de ambos os apelos e, por conseguinte,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do autor, e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da operadora.

Cuiabá, 23 de fevereiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022