Tribunal: TJMT
Processo: 1000383-12.2022.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000383-12.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Serviços Hospitalares, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[MARILZA VIEIRA PEREIRA - CPF: 559.474.171-20 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. S. P. - CPF: 073.737.891-37 (AGRAVADO), MARILZA VIEIRA PEREIRA - CPF: 559.474.171-20 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1000383-12.2022.8.11.0000
– Capital

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado
: G. S. P.,
representado pela genitora.

E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO –
PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1000383-12.2022.8.11.0000
– Capital

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado
: G. S. P.,
representado pela genitora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da
decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito
que lhe move Gustavo Spechet Pereira, representado pela genitora, Marilza Vieira Pereira, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação
sobre a fatura com vencimento em 09.12.2021, no valor de R$ 5.630,06 (cinco mil, seiscentos e trinta reais e seis centavos); se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação até o julgamento da lide; e se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto a questão está em debate nos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 350.000,00 (trezentos e cinquenta mil reais).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, ante a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 115064452).

O agravado, apesar de devidamente intimado, deixou de apresentar contraminuta (certidão - id. 118233981).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob (id. 120967481), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1000383-12.2022.8.11.0000
– Capital

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado
: G. S. P.,
representado pela genitora.

VOTO

Cinge-se dos autos que
Gustavo Spechet Pereira, representado pela genitora, Marilza Vieira Pereira
,
ajuizou ação declaratória de inexistência de débito
contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor, acometido de
“Transtorno do Espectro Autista”
, necessita de tratamento específico com equipe multidisciplinar.

Alegou que diante da negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, ajuizou a ação n. 1029671-13.2021.8.11.0041, em trâmite perante a
3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, sendo a tutela de urgência deferida para determinar que a ré autorize e custeie o tratamento de psicologia infantil pelo método ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia e equoterapia, conforme prescrição do médico especialista que acompanha o menor.

Firme em seu propósito, sustentou que iniciou o tratamento imediatamente após o deferimento da tutela, sem que houvesse qualquer alteração no valor do plano, cujo montante mensal era de
R$ 290,81 (duzentos e noventa reais e oitenta e um centavos)
, contudo, em novembro/2021, foi surpreendido com a cobrança a título de coparticipação, no montante de R$ 5.630,06 (cinco mil, seiscentos e trinta reais e seis centavos), com vencimento para 09.12.2021. Alegou que procurou junto à operadora do plano informações detalhadas acerca da cobrança, contudo, não obteve resposta.

Diante disso e considerando que estava na iminência de ser excluído do plano de saúde, ante a ausência de condições financeiras para arcar com o valor cobrado, ajuizou a presente demanda.

O douto magistrado
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação
sobre a fatura com vencimento em 09.12.2021, no valor de R$ 5.630,06 (cinco mil, seiscentos e trinta reais e seis centavos); se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação até o julgamento da lide; e se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto a questão está em debate nos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 350.000,00 (trezentos e cinquenta mil reais), sob o fundamento de que presentes os requisitos ensejadores.

Contra essa decisão se insurge a agravante, defendendo, em apertada síntese,
a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravante, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Neste caminho, dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Tais fatores moderadores, contudo, devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Nesse passo, a 3ª Turma, do C. STJ, possui entendimento no sentido de que
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços
.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

In casu
, pelo que se extrai da fatura apresentada pelo autor na inicial (id. 114847481, p. 125), o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, perfazendo a quantia de
R$ 5.630,06 (cinco mil, seiscentos e trinta reais e seis centavos)
, onerando demasiadamente o contratante.

De outro norte, a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).”
(RAI n. 1001500-38.2022.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 30.03.2022 – grifei e negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.”
(RAI n. 1019587-76.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 23.03.2022 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS DE 09/07/2021 – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA SUSPENDENDO A COBRANÇA – AUSÊNCIA DE RISCO IRREPARÁVEL – ANÁLISE NO FINAL DO FEITO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Da análise dos autos, verifica-se inexistir urgência no caso, vez que suspensa a cobrança, ao final do processo poderá a agravante tomar as providências para efetivar a cobrança e o pagamento se for o caso, por parte da agravada. Ademais, a cobrança não pode colocar em desvantagem o consumidor ou superar em muito o pagamento da mensalidade, embora prevista em contrato, inviável a cobrança em percentual que possa inviabilizar a utilização do plano de saúde.

Portanto, não há prejuízo na suspensão da cobrança da coparticipação, pois poderá a agravante efetuar tal cobrança ao final da lide originária, acaso tenha direito.”
(RAI n. 1020238-11.2021.8.11.0000, 1ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 22.03.2022)

Desse modo, tenho que andou bem o juízo
a quo
ao deferir a tutela de urgência pretendida, tendo em vista que a manutenção da cobrança
pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ademais, recentemente a ANS alterou a Resolução Normativa de nº. 469/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no Anexo I,
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Sem embargos, oportuna a consideração apontada no parecer da Procuradoria de Justiça,
verbis
:

“
Por outro lado, com o advento da Resolução Normativa nº 469/2021, constata-se que fora conferido a todos os pacientes com transtornos globais de desenvolvimento, as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional de forma ilimitada
, veja-se:

(...)

De se destacar também que o montante cobrado da paciente a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade, a saber, quantia de R$ 5.630,06 (cinco mil seiscentos e trinta reais e seis centavos), em dezembro/2021, o que caracteriza ônus excessivo a consumidora, privando-a do tratamento necessário e atentando contra o direito à vida e à saúde
.

Isso porque, vislumbra-se do caderno processual que, além de demonstrar a qualidade de usuário do plano de saúde (fato incontroverso), restou devidamente comprovada a sensibilidade da condição clínica do agravado, bem como a necessidade do tratamento contínuo, a fim de reduzir os prejuízos causados a sua vida.

(...)

Como se vê dos autos de origem, a cobrança da mensalidade cobrada em dezembro (R$ $ 5.630,06 - cinco mil seiscentos e trinta reais e seis centavos) excede os limites da razoabilidade, pois além de causar desequilíbrio contratual, se tornará um fator restritor rigoroso ao acesso aos serviços médicos.

Nesse contexto, a relevância do fundamento jurídico da demanda está estampada no caráter emergencial do procedimento prescrito e, desse modo, se de um lado temos como valor o ato jurídico fundado em acordo de vontades a proteger bens econômicos, de outro temos a preservação da saúde de um ser humano.

Por fim, em que pese as discussões nos autos acerca da existência ou não de abusividade contratual, e, levando em consideração o valor que cobrado, percebe-se ser possível a suspensão da cobrança até que tais questões sejam dirimidas em juízo.”
(id. 120967481 - negritei)

À vista disso, vislumbra-se no caso dos autos, ao menos nesta seara de cognição não exauriente, que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da agravado, consoante se infere dos documentos acostados.

Além disso,
saliento que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Nestes termos,
caso advenha comprovação das teses do plano de saúde, nada impede a posterior procedência dos pedidos.

Destarte, neste estágio inicial, deve-se atentar para a relevância do bem maior envolvido, qual seja o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022