Tribunal: TJMT
Processo: 1011949-55.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011949-55.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), JULIO CESAR DE SOUZA WAHLBRINK - CPF: 900.911.671-91 (AGRAVADO), THIAGO CUNHA BRESCOVICI - CPF: 735.939.901-72 (ADVOGADO), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), ALEXANDRE DE CARVALHO MARINS - CPF: 028.760.031-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO APÓS DELIBERAÇÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE – TUTELA SATISFATIVA - NÃO CABIMENTO – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Na espécie, conquanto seja o agravado beneficiário do plano da agravante e haja prescrição para os procedimentos de o
steotomia,
reconstrução total de mandíbula com prótese e osteoplastia de mandíbula, firmada pela profissional que o assiste, a agravante demonstrou, pelo menos a priori, que a negativa foi lastreada por divergência técnica a respeito de sua pertinência ao quadro médico do autor, com base em parecer de desempate emitido por junta odontológica.

A Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6º, caput e §§ 1º e 2º, preceitua ser dever da operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar.

Sob essa ótica, veja-se que a agravante cumpriu com tal desiderato, visto que anotou no recurso que não houve negativa da Operadora quanto à realização dos procedimentos cirúrgicos de caráter funcional, mas tão apenas destacou que houve a divergência técnica quanto a alguns procedimentos e à indicação de materiais necessários ao ato, vez que as próteses solicitadas detêm caráter estético e são customizadas exclusivamente para o Requerente, e visam promover a melhoria do aspecto físico da face, não tendo caráter funcional.

Sendo assim, vê-se que se instaurou controvérsia relevante sobre eventual abusividade da restrição da cobertura, o que impõe mínima cautela deste Tribunal.

Não se mostra razoável simplesmente obrigar a agravante a, sem contraditório, autorizar o uso dos materiais excluídos no tratamento a que se submeterá o recorrido, porque elementos de informação mais esclarecedores devem ser reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado.

A escassez de informações pormenorizadas prejudica o avanço na cognição do caso com o fim de dar guarida à pretensão liminar veiculada na instância singela no sentido do reconhecimento da urgência ou emergência para conceder a tutela de urgência requestada, ostentadora de nítido caráter satisfativo.

A matéria, pois, exige o efetivo esclarecimento após o devido contraditório na origem, não subsistindo, por ora, a probabilidade do direito alegado que sustenta a tutela de urgência, na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 1001640-60.2022.8.11.0004, proposta por JULIO CESAR DE SOUZA WAHLBRINK, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a Ré autorize e custeie o procedimento ao autor, na forma indicada e nos termos da prescrição da cirurgiã que lhe assiste, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), pelo descumprimento, limitados ao valor total do procedimento.

Em suas razões, alega que a documentação acostada à exordial não demonstra a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência prevista no artigo 300, do CPC, vez que o Agravado pleiteou a cobertura integral de despesas decorrentes de cirurgia ortognática com utilização de materiais customizados indicados pela cirurgiã dentista não integrante da rede credenciada.

Afirma que o Agravado já havia realizado cirurgia com cirurgião particular e que houve a cobertura do procedimento, que, após a realização da cirurgia, houve a indicação de um segundo procedimento, pois a primeira cirurgia não atingiu o resultado esperado, em razão disto, a Agravante ofereceu sua rede credenciada, porém, não houve resposta pelo beneficiário, posteriormente, houve pedido de cobertura de atendimento com nova cirurgiã não credenciada, o qual foi submetido a junta médica, que constatou excesso nos materiais, visto que, além de procedimento funcional, houve indicação de materiais customizados de cunho estético, que visam promover a melhoria do aspecto físico da face, ultrapassando o próprio objeto do contrato de plano de saúde.

Sustenta que a pretensão do Agravado contempla procedimentos estéticos, sendo certo que a Agravante autorizou ao Agravado, após extensa discussão técnica quanto ao seu cabimento, os procedimentos de caráter funcional, em cumprimento ao disposto na legislação, no contrato e na regulamentação da ANS.

Defende que está em vigor a Resolução Normativa RN n. 465/2021, que dispõe em seu art.17, parágrafo único, II, que são permitidas as exclusões assistências de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como o C. Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade do rol da ANS, no julgamento dos Embargos de Divergência EREsp 1886929 e EREsp 1889704, unificando o posicionamento das Turmas da referida Corte sobre o tema.

Ressalva que não há qualquer indicativo de uma suposta urgência/emergência quanto a realização dos procedimentos médicos, motivo pelo qual se mostrou plenamente plausível a formação de uma junta médica, denotando-se que não está presente o requisito do perigo de dano.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, seja-lhe dado integral provimento, alterando a r. decisão interlocutória, uma vez que não demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

O pedido de liminar recursal foi deferido (ID 132834676).

Apresentado Pedido de Reconsideração (ID 133353193).

Em sede de juízo de retratação, foi concedido o efeito suspensivo pleiteado (ID 133829684).

Contraminuta da parte agravada (ID 135817692).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais ajuizada por JULIO CESAR DE SOUZA WAHLBRINK em face de UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, alegando que, após sofrer com fortíssimas dores na mandíbula causadas por uma cirurgia ortognática cujo resultado teria sido desastroso por não suprir as suas necessidades, em 05/11/2021, teria sido realizado exames de radiografia computadorizada, que apontou a existência de anomalias que vem causando dor, dificuldade de se alimentar, desconforto físico e intenso comprometimento psicológico, visto que a estrutura da sua mandíbula estaria totalmente comprometida.

Em razão do quadro clínico, a Dra. Sarah Pedroso Saliba, Cirurgiã Buco Maxilo Facial, inscrita no CRO/GO sob o nº 15102, teria indicado a realização dos procedimentos cirúrgicos e materiais necessários para realização do procedimento: Osteotomia tipo Le Fort 1, Osteotomias segmentares da mandíbula; Osteosplastia de Mandíbula; Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; Osteotomias alvéolo palatinas; Reconstrução total de mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo; Osteoplastia do arco zigomático, com a finalidade de reestruturação do esqueleto facial, corrigindo lhes as deformidades e posicionando-o harmoniosamente em relação à base do crânio de tal modo que os dentes possam relacionar-se em perfeita intercuspidação, sem mencionar, ainda, que os procedimentos acima elencados proporcionariam ao autor, uma melhoria na função mastigatória e promoverá uma harmonia entre as estruturas anatômicas, possibilitando mudanças das características miofuncionais orais e articulares que se encontram alteradas.

Afirma o autor que mantém vínculo contratual com a requerida para a prestação do serviço, sendo que, em 30/12/2021, realizou requerimento de cobertura e fornecimento dos materiais necessários para a realização das cirurgias em comento que são fundamentais para a sua saúde, tendo em vista que os motivos ensejadores são exclusivamente clínicos.

Aduz que, em 25/01/2022, a junta médica da UNIMED chegou a autorizar parte dos procedimentos e dos materiais odontológicos, contudo, após a aprovação parcial dos requerimentos realizados pelo autor, a Ré, de forma injustificada, decidiu negar, na íntegra, todas as intervenções cirúrgicas e a autorização da cobertura dos procedimentos cirúrgicos, pois entendeu que estes, supostamente, se tratam de intervenções cirúrgicas de cunho estético e que não teriam cobertura do plano de saúde contratado pelo demandante, o que contraria frontalmente a versão atualizada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Assim, ajuizou a demanda requerendo a concessão de tutela de urgência para determinar que a parte ré seja compelida a autorizar e custear integralmente, de forma imediata, o procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária.

Ao analisar o pleito, a Magistrado a quo entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e
deferiu a tutela provisória de urgência, para determinar que a Ré autorize e custeie o procedimento ao autor, na forma indicada e nos termos da prescrição da cirurgiã que lhe assiste, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitados ao valor total do procedimento,
o que deu azo à interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

É cediço que a antecipação da tutela inaudita altera parte é providência de exceção, recomendada, apenas, quando o réu puder tornar ineficaz a medida ou quando a urgência indicar a necessidade de concessão imediata.

Na espécie, conquanto seja o agravado beneficiário do plano da agravante e haja prescrição para os procedimentos de o
steotomia,
reconstrução total de mandíbula com prótese e osteoplastia de mandíbula, firmada pela profissional que o assiste, a agravante demonstrou, pelo menos a priori, que a negativa foi lastreada por divergência técnica a respeito de sua pertinência ao quadro médico do autor, com base em parecer de desempate emitido por junta odontológica.

Verifico preceituar a Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6º, caput e §§ 1º e 2º, o dever de a operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar:

“Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado.

§ 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.

§ 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.”

Sob essa ótica, veja-se que a agravante cumpriu com tal desiderato, visto que anotou no recurso que não houve negativa da Operadora quanto à realização dos procedimentos cirúrgicos de caráter funcional, mas tão apenas destacou que houve a divergência técnica quanto a alguns procedimentos e à indicação de materiais necessários ao ato, vez que as próteses solicitadas detêm caráter estético e são customizadas exclusivamente para o Requerente, e visam promover a melhoria do aspecto físico da face, não tendo caráter funcional.

A propósito, juntou-se aos autos parecer de um cirurgião desempatador, cujas áreas de atuação são cirurgia e traumatologia buco maxilo facial, o qual concluiu, nas observações de seu embasamento técnico, que “existe a necessidade de tratamento cirúrgico em ambiente hospitalar”; “aos códigos de procedimentos solicitados: favorável, porém alguns procedimentos solicitados em duplicidade para mesma patologia topográfica óssea à ser corrigida, assim como sem pertinência técnica ou indicação (abordagem em ATM’s)” e “OPME: material solicitado com excesso para mesma finalidade cirúrgica”, bem como algumas ausências de indicação técnica para o caso apresentado (ID 86413371 dos autos de origem).

Sendo assim, verifica-se que se instaurou controvérsia relevante sobre eventual abusividade da restrição da cobertura, o que impõe mínima cautela deste Tribunal.

Não se mostra razoável simplesmente obrigar a agravante a, sem contraditório, autorizar o uso dos materiais excluídos no tratamento a que se submeterá o recorrido, porque elementos de informação mais esclarecedores devem ser reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado.

A escassez de informações pormenorizadas prejudica o avanço na cognição do caso com o fim de dar guarida à pretensão liminar veiculada na instância singela no sentido do reconhecimento da urgência ou emergência para conceder a tutela de urgência requestada, ostentadora de nítido caráter satisfativo.

A matéria, pois, exige o efetivo esclarecimento após o devido contraditório na origem, não subsistindo, por ora, a probabilidade do direito alegado que sustenta a tutela de urgência, na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Conforme lição de LUIZ GUILHERME MARINONI, “a probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória” (Novo código de processo civil comentado. 1ª ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, p. 203).

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que autorize e custeie os procedimentos de osteotomia tipo Lefort I; osteoplastia para micrognastia e osteoplastia de mandíbula, materiais cirúrgicos, de acordo com a especificação técnica solicitada, bem como despesas hospitalares, inclusive anestesista, com garantia de todo o tratamento, até a alta médica, exceto os honorários médicos do cirurgião, por não ser credenciado à rede. Requisitos para a antecipação de tutela não preenchidos, nos termos do art. 300 do CPC. Junta Odontológica. Desempatador que concluiu pela desnecessidade de alguns materiais. Aparente observância à Resolução 424/2017 da ANS. Questão de fato controvertida que merece aprofundamento probatório na origem. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO.” (TJ-SP, Agravo de Instrumento nº. 2175518-38.2021.8.26.0000, Relator (a): Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 31/08/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA APRESENTADA A TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO CIRURGIÃO DENTISTA QUE ASSISTE AO PACIENTE. NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO APÓS DELIBERAÇÃO DA JUNTA ODONTOLÓGICA DO PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. NÃO CABIMENTO. INSTRUÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA À ELUCIDADAÇÃO DOS FATOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, requisitos não evidenciados nas razões recursais. 2. Procedimento de cirurgia bucomaxilofacial. Alegada invalidade de deliberação tomada pela junta odontológica constituída pela operadora do plano de saúde. Decisão colegiada que concluiu devida a parcial negativa de custeio do procedimento solicitado. Processo de deliberação dito viciado porque unilateral e exclusivamente estabelecido pela empresa operadora. Hipótese em que não evidenciada de plano a necessidade do procedimento e dos materiais na extensão solicitada. Razoabilidade não afastada para os itens indeferidos ou que tiveram reduzida a quantidade solicitada. Hipótese em que imprescindível maior aprofundamento no exame da controvérsia. Dilação probatória necessária para solução da lide. 3. Recurso conhecido e desprovido.” (TJ-DF, Agravo de Instrumento nº. 0715955-29.2021.807.0000, Relatora: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª Turma Cível, Data de julgamento: 24/11/2021)

Assim, a questão posta precisa ser mais bem analisada e sopesada, e somente por ocasião do julgamento de mérito é que o magistrado poderá emitir um juízo seguro e correto sobre a caracterização de ato ilícito e dos direitos aqui pleiteados.

Diante de todo o exposto, de rigor que se proveja o agravo a fim de cassar a tutela de urgência concedida na origem, sem prejuízo de novo exame da questão em sede de cognição exauriente.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para revogar a tutela de urgência deferida na instância singela
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022