Tribunal: TJMT
Processo: 1010721-45.2022.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010721-45.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. F. M. P. - CPF: 099.374.671-36 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), PATRICIA MENDES AMORIM - CPF: 010.097.891-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO, E NA PARTE CONHECIDA O DESPROVEU.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS
– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS
– COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4º no artigo 6º da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 10.ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais
n.º 1003980-60.2022.8.11.0041 proposta por
D.F.M.P.,
representado por sua genitora PATRÍCIA MENDES AMORIM,

deferiu parcialmente a tutela de urgência formulada pelo Agravado e determinou o custeio do tratamento médico descrito na exordial, consistente no acompanhamento multidisciplinar em terapia ocupacional pelo método ABA/DENVER, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência
.

Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.

Assegura que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, deve ser determinada a cobrança a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais indicados pela parte Agravada.

Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, pede o provimento do recurso.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 130457177).

O Agravado deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar Contraminuta, conforme certidão de ID. 134130173.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID. 138914152).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que o Agravado ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos a ele prescritos.

Denota-se da peça inaugural que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado
“Unimed Premium – Empresarial - Enfermaria”
n.º 005600103050021/82 com a Cooperativa Agravante (ID. 130369670).

Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.ª Paola Fadul Vianna da Cunha (CRM – 8.110/MT), em 21/12/2021, a profissional atestou que o Recorrido foi diagnosticado com transtorno do espectro autista
,
solicitando,
com urgência,
o seguimento contínuo e regular com equipe multidisciplinar com fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e psicóloga pelo método ABA/DENVER, como se denota do ID. 75187901.

Ao que consta no caderno processual, a Operadora negou a cobertura dos tratamentos ao argumento de que não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais, Fonoaudiólogos e Fisioterapeutas altamente capacitados na sua rede credenciada pelo método convencional (ID. 75187915 – ação principal).

Diante da negativa, o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer
c/c Danos Materiais e Morais
no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA/DENDER.

Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, o Juiz
a quo
deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou à Agravante que custeie o tratamento prescrito pela profissional (indicado na exordial),
sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais),

em caso de descumprimento.

Feita essa breve contextualização, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não está obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pelo Agravado, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como
não há previsão no rol da Resolução Normativa 465/2021
da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem. Acerca da matéria, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgado, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos da ANS, desobrigando as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias e medicamentos não previstos na lista.

Entretanto, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução nº 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme se vê no link:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Nesse sentido, o artigo 3º da citada Resolução da ANS assim prevê:

Art. 3º
O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde ao Agravado, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio dos tratamentos prescritos vai ao encontro do melhor desenvolvimento da criança.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Agravado, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, o beneficiário, que conta com 03 (três) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Portanto, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, entrevejo, por ora, como abusiva a recusa de custeio pela Cooperativa Agravante, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA – Agravado, infante, diagnosticado com transtorno do espectro autista - Tutela de urgência deferida – Pedido de reforma – Descabimento - Necessidade de realização de terapias multidisciplinares pelo método ABA, conforme indicação médica - Probabilidade do direito e urgência da medida que se fazem presentes - Negativa de cobertura do tratamento recomendado é medida que afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde - Procedimentos terapêuticos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do enfermo – Mérito da ação a ser apreciado precipuamente pelo Juízo a quo - Decisão mantida – Recurso improvido (TJ-SP - AI: 20739426520228260000 SP 2073942-65.2022.8.26.0000, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 06/07/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/07/2022).

Subsidiariamente, a Agravante requer seja
determinada a cobrança a título de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais indicados pela parte Agravada.

No entanto, este tema não foi abordado na decisão recorrida e não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço deste pedido.

Diante dessas considerações, conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
nego provimento
ao recurso e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2022