Tribunal: TJMT
Processo: 1019959-87.2019.8.11.0002
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019959-87.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), I. C. Z. - CPF: 085.879.601-56 (APELADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE - CPF: 966.919.051-72 (APELADO), JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE - CPF: 966.919.051-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NÃO APLICADA AO CASO - AUSÊNCIA DE EFEITO VINCULANTE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - ROL EXEMPLIFICATIVO - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA - FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO BOBATH - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - JUROS DE MORA - RESPONSABILIDADE CONTRATUAL - DATA DA CITAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

Julgados prolatados pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça, sem efeito vinculante, não obrigam o exame da matéria desse órgão colegiado no mesmo sentido.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, haja vista ser o rol da ANS exemplificativo. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra a r. sentença prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer nº. 1019959-87.2019.8.11.0002, proposta por I. C. Z. representado por sua genitora Juciely de Souza Cintra Zanette, julgou procedente o pedido inicial formulado nesta ação para condenar a ré no custeio, em favor do autor, dos tratamentos de Equoterapia e Fonoaudiologia (laser), prescritos ao autor por seu médico assistente, em virtude do diagnóstico de "encefalopatia Crônica não Evolutiva", tornando definitiva a tutela antecipada concedida na decisão inicial.

Por fim, condenou a parte requerida nas custas processuais e honorários advocatícios, fixadas em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.” (Id. 114404477 – Pág. 3 – fls. 364)

Sustenta a apelante que, a r. decisão ora vergastada, data máxima vênia, foi proferida em discordância com o ordenamento jurídico, não observando a legislação que rege a matéria, bem como não verificando a extensa contraprova carreada nos autos pela Apelante; bem como, os tratamentos acima mencionados não possuem cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada.

Alega que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Assevera que, não há falar em responsabilidade da UNIMED CUIABÁ, quando ausente qualquer disposição contratual entre as partes, no sentido de compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento em tablado. Excelência, é óbvia a licitude e legalidade da cláusula que prevê a exclusão de cobertura do tratamento em questão, já que está amparada nas disposições ínsitas da Lei n. 9.656/1998.

Aduz que existem outros tratamentos eficazes para a patologia da parte Apelada, os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado, não havendo assim que se falar em custeio do método alternativo solicitado, sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais reconhecidos e com cobertura contratual.

Argumenta que a parte autora não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, pois estamos diante de tratamentos multidisciplinares para paciente portador de encefalopatia crônica não evolutiva.

Requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso e que, conhecido, seja dado provimento ao mesmo nos seguintes termos: a) seja julgado o presente apelo e ao final dado integral provimento para que seja reformada em sua totalidade a r. sentença, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais; b) caso não seja o entendimento, requer a reforma do julgado para determinar o custeio do tratamento perquirido nos limites dos valores praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá, bem como com a devida cobrança de coparticipação.

Sem contrarrazões. (id. 114404491)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id.12117973)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto pela UNIMED CUIABÁ - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra a r. sentença prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer nº. 1019959-87.2019.8.11.0002, proposta por I. C. Z. representado por sua genitora Juciely de Souza Cintra Zanette, julgou procedente o pedido inicial formulado nesta ação para condenar a ré no custeio, em favor do autor, dos tratamentos de Equoterapia e Fonoaudiologia (laser), prescritos ao autor por seu médico assistente, em virtude do diagnóstico de "encefalopatia Crônica não Evolutiva", tornando definitiva a tutela antecipada concedida na decisão inicial.

Por fim, condenou a parte requerida nas custas processuais e honorários advocatícios, fixadas em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.” (Id. 114404477 – Pág. 3 – fls. 364)

O recurso é tempestivo; as contrarrazões não foram apresentadas; houve o devido preparo; desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, recebo o recurso, em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Pois bem.

Após detalhado exame do feito, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que o Recurso de Apelação interposto não merece provimento.

Extrai-se dos autos que o menor apelado possui diagnóstico clínico de Encefalopatia Crônica não evolutiva, necessitando de tratamentos multidisciplinares equoterapia e fonoaudiologia, solicitado por médico especialista (neurologista), como forma de reduzir o potencial de lesões e melhorar a qualidade de vida.

No que tange à aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor, deve-se ainda considerar ao caso a Súmula n.º 608 do egrégio Superior Tribunal de Justiça, expressando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde; bem como considerar o artigo 47 deste diploma legal que dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Assim, considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a equoterapia e fonoaudiologia, vislumbra-se o direito invocado pelo autor, ora apelado, na medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes desde 2017 e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Em que pese o recente julgado do egrégio Superior Tribunal de Justiça apresentado pela apelante, exarando que o rol de procedimentos e eventos em saúde da referida autarquia não é exemplificativa, não tendo mais os planos o dever de cobrir tratamento não incluído na listagem da agência reguladora, importa mencionar que esta decisão não é repetitiva, sendo apenas o entendimento acordado por uma Turma julgadora, não vinculando as demais decisões.

Nesse contexto, urge trazer à baila a posição que a jurisprudência pátria assume diante da matéria sub examine, cuja transcrições seguem abaixo (grifos nossos):

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE EFEITO VINCULANTE. Os embargos de declaração classificam-se entre aqueles recursos de cognição limitada, pois se destinam, exclusivamente, a extirpar do acórdão impugnado eventual omissão, contradição, obscuridade ou corrigir erro material, nos termos do artigo 1.022 e incisos, do Código de Processo Civil. Não se prestam, por conseguinte, à rediscussão da matéria, cujo julgamento restou exaurido. A insatisfação da parte com o resultado do julgamento não é suficiente para sua alteração por meio de embargos declaratórios. Julgados proferidos por outras Turmas Cíveis sem efeito vinculante não obrigam o exame da matéria desse órgão colegiado no mesmo sentido. (TJDFT - Acórdão 1239453, 07091443720188070007, Relator: ESDRAS NEVES, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. BUSCA E APREENSÃO. PURGA DA MORA. PRESTAÇÕES VENCIDAS E VINCENDAS AO LONGO DO PROCESSO. LEI CONSUMERISTA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DO STJ NÃO APLICADA NO CASO CONCRETO. AUSÊNCIA DE EFEITO VINCULANTE. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos contratos garantidos por alienação fiduciária, purga-se a mora mediante pagamento das parcelas vencidas no ato do ajuizamento e das que se vencerem no curso da ação de busca e apreensão, mesmo após o advento da Lei nº 10.931/2004. Súmula TJPE nº 015. 2. A exigência de pagamento integral da dívida confronta o princípio da boa fé objetiva e da função social do contrato, ao retirar do consumidor endividado a possibilidade de adimplir as prestações impagas, satisfazendo o interesse do próprio credor. 3. É inaplicável ao caso concreto a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive RESP paradigmático julgado como recurso repetitivo, no sentido de impossibilitar a purga da mora, por ausência de efeito vinculante. 6. Recurso improcedente. Decisão por maioria. (TJPE - Agravo Interno Cível 421541-40000568-12.2016.8.17.0000, Rel. Eurico de Barros Correia Filho, 4ª Câmara Cível, julgado em 17/03/2016, DJe 13/04/2016)

A existência de julgados desta Corte de Justiça em sentido diverso da decisão exarada pelo ínclito Superior Tribunal de Justiça, não impõem a modificação do decisum, uma vez que o precedente não foi prolatado em sede de recursos representativos de demandas repetitivas, não possuindo, portanto, efeito vinculante. Esta Câmara Cível, portanto, não está vinculada àquelas decisões, podendo concluir de maneira diversa nos presentes autos, sem a necessidade, inclusive, de se fazer o distinguisHing entre as demandas.

Dessa forma, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da apelada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA OU DENVER, FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO BOBATH OU FONOTERAPIA DIRECIONADA PARA O TRATAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO/HIDROTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA - COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - MULTA - CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO - TUTELA DEFERIDA E MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo. (N.U 1000705-03.2020.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2020, Publicado no DJE 12/05/2020)

Assim, a negativa de cobertura da apelante aos procedimentos solicitados mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Acerca dos prejuízos extrapatrimoniais, extrai-se dos autos que, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a apelada experimentou prejuízos com a negativa da operadora do plano de assistência médica.

Nesse contexto, a jurisprudência do ínclito Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que deve o plano de saúde indenizar a autora pelos danos extrapatrimoniais sofridos (grifos nossos):

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADA - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA - MEDICAMENTO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1- Não merece prosperar a preliminar de ausência de dialeticidade recursal, pois resta evidenciado que as razões da recorrente estão associadas aos fundamentos da sentença, por isso, afasto a preliminar. 2- A negativa de fornecimento do medicamento postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida. 3- Se o médico requisitou o medicamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. 4- É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente. 5- Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade. 6- Recurso conhecido e não provido. (N.U 1039354-34.2020.8.11.0001, Turma Recursal Cível, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 04/05/2021, Publicado no DJE 06/05/2021)

Posto isso, a conduta do plano de saúde merece censura a ponto de fazer incidir dano moral indenizável.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor.

No tocante ao quantum, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

Dessa forma, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Sobre o termo inicial para aplicação dos juros de mora, este deve ser a data da citação, como determinado pelo juízo a quo, eis que se trata de responsabilidade contratual, consoante jurisprudência deste colendo Tribunal de Justiça:

RESPONSABILIDADE CIVIL - DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA - INTERRUPÇÕES NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL - POSSIBILIDADE - INDENIZAÇÃO - ATENDIMENTO DOS PARÂMETROS INDENIZATÓRIOS - JUROS DE MORA - RESPONSABILIDADE CONTRATUAL - DATA DA CITAÇÃO - MODIFICAÇÃO DO TERMO INICIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A privação injustificada e reiterada do uso de energia elétrica configura dano moral, quando atrelada a circunstâncias capazes de ofender a dignidade do consumidor. 2. A indenização por dano moral não deve ser reduzida quando arbitrada em conformidade com o estado anímico das partes, a gravidade do dano e a capacidade econômica do autor e da vítima da ação ou omissão ilícita. 3. Os juros de mora relativos à indenização por danos morais devem incidir a partir da data da citação do réu, em caso de responsabilidade civil de natureza contratual. (TJMT - N.U 1000389-95.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis De Direito Privado, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2021, Publicado no DJE 13/05/2021)

Posto isso e, em consonância com o Parecer Ministerial, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso, para manter a r. sentença.

Majoro os honorários sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, conforme disposto no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022