Tribunal: TJMT
Processo: 1011018-52.2022.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-15

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011018-52.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LEANDRO RIBEIRO AZEVEDO - CPF: 032.036.491-79 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. P. A. - CPF: 108.619.301-69 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1011018-52.2022.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
J.P.A
, representado pelo genitor Leandro Ribeiro Azevedo.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com síndrome de malformações congênitas múltiplas hipotonia-epilepsia – CID: E77.8 – secundário à uma variante em hemizigose no gene PIGA G40.0, razão pela qual foi indicado o tratamento multidisciplinar pelos métodos Bobath e Denver, para que haja melhora no desenvolvimento neuropsicomotor, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1011018-52.2022.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
J.P.A
, representado pelo genitor Leandro Ribeiro Azevedo.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida pela MMª Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de dano moral, que lhe move
Joaquim Prestes de Azevedo, representado por seu genitor Leandro Ribeiro Azevedo,
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré arque na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, descrita no laudo médico de id. 83219287, consistente: 1.Fisioterapia pelo método Bobath; 2. Fonoterapia método Denver; 3. Terapia ocupacional em integração sensorial método Bobath; devendo os tratamentos serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado a hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizados fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois, o tratamento pleiteado não é abrangido pelo contrato pactuado, além de não constar no rol de procedimentos da ANS. Segue sustentando que a operadora oferece tratamento convencional realizado por profissionais credenciados, com fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos, sendo que os tratamentos requeridos são meramente experimentais, não havendo comprovação da sua eficácia.

Defende a ausência do
periculum in mora
, porque os métodos pretendidos pela agravada são classificados como de caráter eletivo, e não de urgência e emergência. Afirma que há elaboração de parecer técnico por conselheiro da agravante, sustentando que não há urgência ou emergência no caso e que não há comprovação de que esses métodos sejam superiores ou mais eficazes que as terapias já fornecidas.

Firme em seus argumentos, requer a reforma da decisão agravada.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 131114199).

Informações coligidas pela d. magistrada
a quo
no Id n. 131648211, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta pelo agravado pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 134495697)

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do Dr. Paulo Ferreira da Rocha, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 10 de agosto de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1011018-52.2022.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
J.P.A
, representado pelo genitor Leandro Ribeiro Azevedo.

V O T O

Cinge-se dos autos que Joaquim Prestes Azevedo, representado por seu genitor Leandro Ribeiro Azevedo, ajuizou ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de dano moral contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que o menor foi diagnosticado como portador de síndrome de malformações congênitas múltiplas hipotonia-epilepsia – CID: E77.8 – secundário à uma variante em hemizigose no gene PIGA G40.0, sendo recomendado pela médica a realização de tratamento terapêutico consistente em fisioterapia pelo método Bobath; fonoterapia método Denver e terapia ocupacional em integração sensorial método Bobath, mas que foi negado pelo plano de saúde.

Sustenta que a ré se negou a fornecer os tratamentos indicados pela médica especialista, sob o argumento de que não possui obrigação legal ou contratual de fornecer profissional com metodologia específica, no caso Bobath e Denver, não havendo previsão no rol da ANS. Diante da recusa de fornecer os procedimentos na forma indicada pela médica especialista, ajuizou a presente demanda, visando compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento prescrito.

A togada
a quo
concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar à entidade de saúde que preste a assistência reclamada, autorizando ou custeando o tratamento indicado nos moldes determinados pela médica, consistente em: 1.Fisioterapia pelo método Bobath; 2. Fonoterapia método Denver; 3. Terapia ocupacional em integração sensorial método Bobath; sob pena de pagamento de
astreintes.

Insurge-se a agravante, sustentando
que o tratamento pleiteado não é abrangido pelo contrato entabulado entre as partes, além de não constar no rol de procedimentos da ANS. Segue sustentando que a operadora oferece tratamento convencional realizado por profissionais credenciados e que os tratamentos requeridos são meramente experimentais, não havendo comprovação da sua eficácia.

Defende ainda, que os métodos pretendidos pela agravada são classificados como de caráter eletivo, e não de urgência e emergência.

Pois bem.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica (id. 130826164 - Pág. 72), além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado com crises convulsivas febris, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação e minimizar os prejuízos/limitações da criança.

Ainda, foi acostado na inicial o relatório médico (id. 130826164 - Pág. 90) que comprova o diagnóstico firmado pela médica neurologista de que o menor possui “
Síndrome de malformações congênitas múltiplas-hipotonia-epilepsia 2 (MCAHS2) secundário à uma variante em hemizigose no gene PIGA
”, necessitando de acompanhamento por profissionais qualificados no método Bobath e Denver, que promoverá melhora no desenvolvimento neuropsicomotor.

Além disso, observa-se a negativa por parte da agravante, com a justificativa de que disponibiliza a todos os beneficiários o tratamento com profissionais capacitados e aptos a atender todos os diagnósticos, não sendo obrigada a fornecer as técnicas solicitadas pelos pacientes e que o tratamento não consta no rol da ANS (id. 130826164 - Pág. 110).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da criança agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a MMª Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim fundamentando:

“
Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 83219283 e 83219285, bem como a necessidade do autor no tratamento acerca da Síndrome de malformações congênitas múltiplas hipotonia-epilepsia, Cid: E77.8 – Secundário à uma variante em hemizigose no gene PIGA G40.0, imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

O caso do autor também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa (id. 83219847), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.
”

(Id. 130826164 - Pág. 140 – destaquei).

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante sob o fundamento exclusivo no rol da ANS,
conforme bem salientou o douto Procurador de Justiça,
verbis
:

“
Pela análise dos autos, penso que restou comprovado nos autos a necessidade da realização do tratamento do paciente, em razão da urgência da sua realização em razão da natureza de seu diagnóstico, sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura pela agravante.

Em que pese a alegação da agravante de que o plano contratado pela parte agravada não comporta a cobertura do referido tratamento, é fato consumado que qualquer outra decisão que não a ora questionada comprometeria a qualidade de vida do paciente, podendo, inclusive, acarretar graves prejuízos.

Neste sentido, penso que os argumentos apresentados não merecem acolhimento.

O simples fato do tratamento pleiteado não se encontrar dentro do rol de cobertura do plano de saúde não é motivo suficiente para a sua negativa perante a contratante, haja vista que não há no contrato a previsão expressa da exclusão do referido tratamento, bem como, pelo fato de se tratar de uma relação consumerista, em que, em alguns casos há a necessidade de uma análise mais detalhada para saber se realmente há a necessidade e possibilidade do fornecimento do requerido medicamento, como ocorre no presente caso.

Portanto, sendo o agravado usuário do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

(...)

Além disso, incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário.”
(Id. 134679186 - destaquei)

Nesse sentido, é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA Nº 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1002570-27.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.07.2021 - negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MITIGAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação, o tratamento denominado de metodologia ABA e modelo DENVER, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento do seu desenvolvimento motor e cognitivo
.”
(RAI n. 1022059-84.2020.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.02.2021 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.2021 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.2021 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 10 de agosto de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022