Tribunal: TJMT
Processo: 1018057-37.2021.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-14

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018057-37.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), P. M. B. S. - CPF: 076.460.731-64 (AGRAVADO), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL –
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
EM
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide.”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1018057-37.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

P. M. B. S., REPRESENTADO POR CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca da Capital,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c pedido de tutela provisória de urgência nº. 1031616-35.2021.8.11.0041 vindicada por
P. M. B. S.
,
REPRESENTADO POR CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante,
“suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 20/09/2021), relativa às terapias do mês de agosto/2021, decorrentes do tratamento determinado e autorizado ao requerente, através da ação de n. 1015122-95.2021.8.11.00041, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação; outrossim, determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante alega que o agravado narra na sua exordial que
“fora diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84), bem como da necessidade de atendimento multidisciplinar por profissionais especializados, dos quais a agravante não dispunha, ajuizou a ação de obrigação de fazer n. 1015122-95.2021.8.11.00041, perante também a 9ª Vara Cível de Cuiabá”, e que em “decorrência da tutela que determinou a cobertura dos procedimentos solicitados, a agravante em setembro de 2021 encaminhou fatura no valor de R$ 22.981,40, referente à coparticipação das terapias realizadas”
(sic), sendo a cobrança suspensa pela decisão agravada.

Defende, contudo, que a cobrança retromencionada se estabelece de forma legítima, estando em consonância com o contrato celebrado e também da legislação de regência, o que torna impassível de causar à ora recorrente grave lesão a justificar o deferimento do pleito pretendido.

Sustenta que o vínculo contratual celebrado entre as partes refere-se ao
“plano denominado UNIMED FACIL INDIVIDUAL/FAMILIAR, registrado sob o número 056.0114.186000.03-2, tendo aderido ao referido contrato em 01/09/2019”
(sic), cuja Cláusula XVIII denominada de “PREÇOS”, prevê a cobrança de coparticipação pelos serviços utilizados, sendo estipulado o percentual de 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Afirma que
“a previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes”
(sic).

De outro lado, aduz que
“a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”
(sic).

Destaca que foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde, o que, no seu entender, não merece ser tolerado, especialmente porque a legislação pátria permite a cobrança de coparticipação,
“procedimento absolutamente admitido pela Agência Nacional de Saúde através da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021”
(sic).

Assevera que
“os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora/agravada”
(sic), de modo que
“se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 15/10/2021, conforme decisão de Id 105716475.

Contraminuta ofertada no Id 108873462, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 109681484).

Preparo recolhido (Ids 105394480/105394481).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação sobre a fatura do agravado do mês de setembro/2021 decorrente do tratamento determinado e autorizado através de ação cominatória, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras nem suspenda o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, fixados em R$1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Consta nos autos de origem, que
P. M. B. S., REPRESENTADO POR CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
, obteve nos autos nº 1015122- 95.2021.8.11.0041, a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, com psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva (Método ABA), sessão com fonoaudiólogo com ênfase em linguagem (Método ABA), fisioterapia motora intensiva pelo Método Bobath, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia e musicoterapia.

Alega que o agravado apresenta uma mutação heterogizótica do gene TRIP 12 no cromossomo 2q36, o que lhe causa retardo mental autossômico dominante – 49 (MRD 49), conforme consta no laudo médico anexado no Id. 54465973.

O médico responsável atestou que o menor apresenta “
atraso de fala, ecolalias, pouco repertório lúdico, não dá função aos brinquedos, dificuldade de interagir com outras crianças, agitação psicomotora, baixo limiar à frustração, dificuldade em compreender regras, tem agressividades, usa fraldas, usa o seio materno como chupeta e tem dependência para as atividades de vida diária
” – Id 54465973.

Em razão disso, o magistrado determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, e esta começou a cobrar coparticipações referentes aos tratamentos solicitados e garantidos judicialmente.

Pois bem. Inicialmente é e se destacar que a
Lei nº. 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Por sua vez, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula de coparticipação via de regra é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo severo ao acesso aos serviços:

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016
(Info 586).

Da análise dos documentos que instruem a ação de base, e também juntados neste instrumento, verifica-se que a agravante cobrou, a título de coparticipação, o valor de R$22.062,01 (vinte e dois mil, sessenta e dois reais e um centavo) (Id 104802451) e o valor de R$919,39 (novecentos e dezenove reais e trinta e nove centavos). (Id 104802452).

O que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos que lhe foram indicados, violando, o artigo 16,
caput
e inciso VIII, da Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pela togada singular, ao consignar que
“o consumidor vinha pagando nos últimos 12 meses os valores de R$926,66 - 20/09/2020, R$1.085,36 - 20/10/2020, R$1.082,66 - 20/11/2020, R$1.137,69 - 20/12/2020, R$1.077,30- 20/01/2021, R$1.056,06 - 20/02/2021, R$1.323,33 - 20/03/2021, R$1.710,74 - 20/04/2021, R$1.598,88 - 20/05/2021, R$1.229,16 - 20/06/2021, R$1.695,30 - 20/07/2021, R$934,40 - 20/08/2021 (id. 65176303), e foi surpreendido com uma cobrança de R$22.981,40 (vinte e dois mil novecentos e oitenta e um reais e quarenta centavos – Id. 65176301)”, concluindo, em relação à cobrança questionada, que “estão sendo cobrados valores, supostamente a título de coparticipação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes”
(sic)

Nesse contexto, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, observa-se que a sua cobrança se mostra excessiva e onerosa ao consumidor, inviabilizando a execução do contrato.

Como bem sinalizou o órgão ministerial,
in verbis
:

“(...)
os valores cobrados ultrapassam o montante de R$20.000,00 (vinte mil reais), extrapolando os limites da proporcionalidade, colocando o menor em desvantagem exagerada, o que o impossibilita de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco a sua vida e saúde, tendo em vista que necessita do tratamento contínuo para remediar a sua patologia.

Registre-se, por oportuno, que a genitora do agravado é hipossuficiente, tendo em vista que recebe somente o benefício assistencial (BPC/LOAS), o que evidencia a necessidade de suspensão da cobrança para viabilizar a execução do contrato firmado.

Assim, é necessário que o contrato seja interpretado de maneira favorável ao consumidor, possibilitando a suspensão da cobrança da coparticipação, até que as questões acerca da suposta abusividade contratual estejam mais evidentes e solucionadas”

Logo, impõe-se a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE CO -PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PACTUADA ENTRE AS PARTES – AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO – EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA – COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO – EXORBITÂNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. O STJ firmou a seguinte tese no recurso especial representativo da controvérsia: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. ( REsp 1755866/SP)
No caso vertente, passados quatro anos desde a prestação do tratamento médico sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação do tratamento, que ultrapassam em muito o valor habitualmente cobrado, frustrando a expectativa da consumidora”
(TJ-MT 10181924920218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃOAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9. 656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
– RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS - ABSTENÇÃO DE COBRANÇA – POSSIBILIDADE – PROCEDIMENTOS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO DO VALOR AO TETO PACTUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem mesmo os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de maneira que ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol, não pode ter sua prestação excluída.
Ainda que seja válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, com percentuais que não exorbitem o razoável, é mais prudente que, em tutela de urgência, a cláusula de coparticipação seja interpretada favoravelmente ao consumidor. Se não há especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, a aplicação deve ocorrer do modo menos oneroso ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde”
(TJ-MT - AI: 10113655620208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/07/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2020)

Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022