Tribunal: TJMT
Processo: 1004778-60.2021.8.11.0007
Relator(a): MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-10-17
Data de publicação: 2022-10-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1004778-60.2021.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[MIRIAN ANDRADE FERRARESI - CPF: 616.873.831-20 (RECORRIDO), MARY CLAUDIA DA SILVA GONCALVES - CPF: 018.800.051-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento

R E L A T Ó R I O

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado nº: 1004778-60.2021.8.11.0007

Origem: Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública de Alta Floresta

Recorrente (s): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Recorrido (s): MIRIAN ANDRADE FERRARESI

Juiz Relator: Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento: 17/10/2022

RECURSO INOMINADO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – DEVER DE RESTITUIR DANO MATERIAL –
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Em resumo, narra a Recorrida que fora internada com diagnóstico de Covid-19, levando-a a ter comprometimento pulmonar de mais de 50%. Diante da evolução do quadro, os médicos indicaram o tratamento via Actemra 400 mg.

No entanto, a UNIMED negou-se a aprovar o medicamento e a consumidora necessitou custear com os seus recursos.

A presente ação visa o ressarcimento dos gastos para adquirir os fármacos, no montante de

R$ 11.700,00 (onze mil e setecentos reais).

Pois bem. Em que pese as razões da Recorrente de que não é obrigada a fornecer o medicamento solicitado pela Recorrida, pois não consta no rol da ANS, o entendimento majoritário dos tribunais é de que o rol de procedimentos é exemplificativo, não sendo possível prever todas as situações que podem advir durante o tratamento. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

I - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. II - Se o plano tem cobertura para a patologia do agravado-autor, a Covid-19, não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente.
Mantida a r. decisão que deferiu a tutela de urgência para fornecimento de terapia ECMO ao paciente. III - Agravo de instrumento desprovido.
(destaquei)

(TJ-DF 07200657120218070000 DF 0720065-71.2021.8.07.0000, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 26/01/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 09/02/2022 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. ROL ANS. IMPOSSIBILIDADE. REQUISITOS PRESENTES. TUTELA ANTECIPADA. MANUTENÇÃO.

O deferimento da tutela de urgência depende da comprovação da plausibilidade do direito alegado, da existência de perigo de dano, ilícito ou de inefetividade do processo e que a medida seja reversível. Presentes tais requisitos, impõe-se o deferimento da tutela provisória.
O rol de procedimento e evento da ANS é meramente exemplificativo, pois estabelece cobertura mínima, não limitando a abrangência dos contratos de seguro saúde a seus termos. Se o que afeta a saúde do consumidor é acobertado pelo plano, o fato do procedimento ou tratamento não estar previsto no rol da ANS, por si só, não exonera a operadora de custeá-lo. Havendo prescrição médica que ateste a pertinência do tratamento, bem como aponte ser imediata sua necessidade, deve ser acolhido o pedido de tutela de urgência. O consumidor contratante do plano de saúde tem direito a se submeter ao tratamento recomendado pela equipe médica, de modo a lhe garantir o pleno acesso à saúde. (destaquei)

(TJ-MG - AI: 10000220961734001 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 20/07/2022, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/07/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. “AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DO CÓLON SIGMOIDE. PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO REGORAFENIBE (STIVARGA). REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PRESENTES NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO PELA REQUERIDA.
ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
(destaquei)

(TJ-PR - AI: 00341773720218160000 Curitiba 0034177-37.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Sergio Roberto Nobrega Rolanski, Data de Julgamento: 24/08/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/08/2021)

Por fim, quanto a discussão em relação ao uso do medicamento ser normalmente indicado para outras doenças, entendo que a empresa não pode escolher ou alterar a medicação que foi solicitada pelo médico que acompanhava a paciente. Nesse sentido, coleciono julgamento do E. TJMT:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO COMPLEMENTAR PARA QUIMIOTERAPIA – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – MULTA DIÁRIA – VALOR ADEQUADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico que diagnosticou a doença e que acompanha a evolução da paciente, pois é o profissional quem tem condição para decidir o melhor para a paciente.
Embora a simples recusa do fornecimento de medicamentos não enseja a condenação em indenização por danos morais, no caso dos autos, verifica-se que os danos sofridos pelo apelado ultrapassam a esfera do mero dissabor. Quantum indenizatório arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Somente cabe a redução do valor da multa diária nos casos em que este se mostrar exorbitante em relação ao valor da causa.
(destaquei)

(TJ-MT - APL: 00202023820138110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/09/2016, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 23/09/2016)

Bem como em recente decisão o próprio STJ assim decidiu, especificamente sobre medicamentos off label:

AgInt no REsp 2005551 / SP
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL
2022/0164400-0

RELATORA

Ministra NANCY ANDRIGHI (1118)

ÓRGÃO JULGADOR

T3 - TERCEIRA TURMA

DATA DO JULGAMENTO

03/10/2022

DATA DA PUBLICAÇÃO/FONTE

DJe 05/10/2022

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
1. Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamentos para o tratamento de neoplasia mamária.
2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco
off-label,
ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.
3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte no sentido de que há obrigatoriedade de fornecimento medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes.
4. Agravo interno não provido.

Portanto, entendo que deve ser mantida a determinação do reembolso do valor do medicamento requerido pelo médico.

Assim tenho que a negativa do medicamento foi indevida, não merecendo reforma a sentença.

DANO MATERIAL MANTIDO

Condenação por danos materiais mantida, nos termos da sentença, no valor de R$ 11.700,00 (onze mil e setecentos reais), acrescida de juros moratórios de 1% ao mês da citação e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do prejuízo.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei nº 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/1995, fixo em 15% sobre o valor da condenação.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/10/2022