Tribunal: TJMT
Processo: 1011665-47.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-11-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011665-47.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO - CPF: 985.176.511-20 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO - CPF: 985.176.511-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. M. M. (AGRAVADO), GILMAR GONCALVES ROSA - CPF: 441.179.141-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – RELAÇÃO CONTRATUAL FIRMADA COM PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – RELATIVIZAÇÃO DO CONTRATO E DE NORMAS ESPECÍFICAS ATINENTES À ESPÉCIE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ASPECTRO AUTISTA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANVISA - IRRELEVÂNCIA – PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO E DO DIREITO À VIDA, À DIGNIDADE E À INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE - EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO – RECENTE AMPLIAÇÃO PELA ANS – AUSÊNCIA DE MOTIVOS PARA O TRATAMENTO PRESCRITO – AGRAVO DESPROVIDO.

À luz do Código de Defesa do Consumidor, da prevalência de interesses do consumidor (do direito à vida e à integridade física do paciente) e da leitura das cláusulas contratuais firmadas em benefício do consumidor, deve ser mantida a decisão que determinou o tratamento de saúde do paciente

diagnosticado com transtorno do aspectro autista,

de modo que a alegação de que o tratamento não consta no rol taxativo da ANS não é relevante para a negativa de fornecimento, mormente porque recentemente houve a ampliação dos tratamentos cobertos, incluindo o buscado pelo Autor/Agravado, de modo que não há motivos para a negativa por parte da Agravante.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
,
contra decisão prolatada na
Ação de Obrigação de fazer c/c Indenização por Dano Moral n°
1018658-80.2022.8.11.0041,
em trâmite perante o Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
M. M. M.
, representada por sua genitora,
CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO
,
que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a Agravante, no prazo de 15 dias,
autorize/custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que a autora necessita – com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente escolar –, inclusive com os profissionais que já desenvolvem as terapias na requerente, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudos médicos anexados no ID 85380326, fixando multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 30.000,00 para o caso de descumprimento da determinação.

A parte Agravante após demonstrar o cabimento, a tempestividade e o recolhimento do preparo, alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência pelo Juízo “a quo”, eis que não há obrigação legal por parte da operadora do plano de saúde (não há cobertura contratual), em efetivar o tratamento medicamento mencionado (
PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA/DENVER e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL), uma vez que não estão eles previstos no rol taxativo da ANS, e ainda, por inexistirem estudos médicos em evidência que demonstrem a eficácia do tratamento.

Argumenta que o tratamento almejado não é de urgência e emergência, segundo a
Resolução CFM 1.451/95
; mas sim eletivo, de modo que é ausente o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, o que não dá ensejo ao deferimento liminar pelo Juízo singular, até mesmo porque o quadro de saúde do paciente é estável.

Diz que a pretensão da Agravada é realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possui profissionais altamente capacitados para o tratamento da parte Agravada; e que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição da cobertura de todo e qualquer tratamento.

Frisa que o rol da ANS é taxativo, situação que foi já reconhecida pelo STJ; e que não havendo previsão em tal rol, inexiste a obrigação e sim a opção do fornecimento.

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo da decisão recorrida, alegando a presença dos requisitos que a autorizam.

No mérito, pede o provimento integral do agravo, reformando-se a decisão, a fim de cassar a tutela de urgência deferida.

Alternativamente, pede que seja determinado o custeio dos tratamentos perquiridos nos limites do valor da tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados com a devida cobrança de coparticipação.

O pleito liminar foi indeferido pela eminente Desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho – relatora em substituição legal.

Em contrarrazões, a parte Agravada pugna pelo desprovimento do recurso interposto.

A Procuradoria-Geral de Justiça – por meio de parecer da Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros – Procuradora de Justiça – opina pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste agravo consiste em analisar e dirimir se está ou não correta a decisão interlocutória recorrida que, nos autos de
Ação de Obrigação de fazer c/c Indenização por Dano Moral n°
1018658-80.2022.8.11.0041,
em trâmite perante o Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
M. M. M.
, representada por sua genitora,
CHRISTHIANE MARQUES DAMACENO
, em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

deferiu
a antecipação de tutela para determinar que a Agravante, no prazo de 15 dias,
autorize/custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que a autora necessita – com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente escolar –, inclusive com os profissionais que já desenvolvem as terapias na requerente, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudos médicos anexados no ID 85380326, fixando multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 30.000,00 para o caso de descumprimento da determinação.

Pois bem. Após a devida análise, conclui-se que o pretensão deste agravo não comporta provimento.

Vê-se que a usuária/paciente foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e, diante disso, possui comorbidades, mostrando-se necessário, segundo indicação de médico especialista, que seja realizado tratamento
PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA/DENVER e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
para melhor controle da patologia.

A demonstração de necessidade da paciente (em relação a tratamento com psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, e terapeutas ocupacionais, ainda que não tenha havido demonstração de que os profissionais tenham “know hall” para a realização dos procedimento) aliada à prescrição de médico especialista mostra-se suficiente para o deferimento do pedido, eis que prevalece o interesse da usuária/paciente/consumidora em face ao plano de saúde contratado, notadamente por ser parte hipossuficiente e fragilizada pela sua própria condição de saúde.

A propósito, colaciono parte do parecer ministerial:

“(...)
É cediço que a finalidade básica de um contrato assistencial de plano de saúde é manter hígida a saúde do contratante. Assim, se a base objetiva gravita em torno da manutenção da vida da pessoa humana, a “limitação na cobertura” outra coisa não é senão alguma forma de burlar essa responsabilidade. Aliás, hodiernamente é aceito que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Assim, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente as terapias convencionais. Afinal, é decorrência lógica da previsão contratual de cobertura das doenças do CID 10 – Código Internacional de Doenças que se resguardem os meios e recursos necessários à superação da enfermidade. Desse modo, a insistente recusa de atendimento à prescrição médica motivada, justamente, na contestação da eficácia do método indicado, além de descumprir a cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que o seja pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656/98. Ante as flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento das necessidades da parte contratante, mormente porque restou amplamente comprovada em documentos médicos nos autos de origem as condições clínicas da menor, com diagnóstico de autismo, que necessita acompanhamento multiprofissional especializado imediato e urgente, para obter atividades cognitivas essenciais ao seu desenvolvimento, e o palpável risco à saúde com a recusa do fornecimento dos tratamentos receitados (prejuízos importantes no seu neurodesenvolvimento), bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre elas. Outrossim, a solução do litígio só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter à disposição, profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

In casu, o direito vindicado pela infante, cuja condição de consumidor e criança em frágil estado de saúde atrai, para si, a especial proteção do Estado assegurada pela gama de dispositivos da CF/88, do CDC e do ECA, exalada da abusiva restrição imposta pela Ré. Ademais, as hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, exatamente para que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados; devendo-se prestigiar, o quanto possível, a proximidade do profissional que tratou o consumidor, que conhece as nuances de seu estado de saúde e possui conhecimentos técnicos, ao que se presume, para opinar quanto ao melhor instrumento e/ou equipamento a ser empregado em sua técnica terapêutica. Outrossim, entendimento divergente, limitando o fornecimento de todos os meios necessários à recuperação/manutenção da saúde, fere o direito fundamental à vida previsto na Constituição, e que deve prevalecer sobre qualquer outro

(...)”.

No mesmo sentido, “mutatis mutandis”:

“161007207269 - APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO - CANABIDIOL - RECUSA DE FORNECIMENTO - IMPOSSIBILIDADE -
LEI Nº 9.656/98
E
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
- QUESTÕES PACIFICADAS POR ESTE E. TRIBUNAL - Autor diagnosticado como portador de transtorno do espectro autista. Prescrição médica do medicamento denominado Canabidiol RSHO BR. Alegada não obrigatoriedade no fornecimento de medicamento não registrado pela ANVISA e por não constar do rol da ANS. Irrelevância. Expressa recomendação médica. Recusa indevida de fornecimento. Incidência da
Lei nº 8.078/90
, conforme sumulado pelo E. STJ. Súmula nº 102, deste E. Tribunal de Justiça, precedentes desta C. Câmara e do C. STJ. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP - AC 1020464-53.2021.8.26.0564 - São Bernardo do Campo - 10ª CD. Priv. - Rel. Márcio Boscaro - DJe 27.04.2022”.

“
153001236419
- AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - FORNECIMENTO DE CANABIDIOL, PARA TRATAMENTO DA SÍNDROME LENOXX-GASTOUT - AGRAVANTE QUE ESTÁ SOB CUIDADOS DOMICILIARES - Dever de cobertura dos fármacos utilizados em internação home care - Precedentes - Indicação médica de utilização do medicamento - Probabilidade do direito configurada - Perigo na demora da prestação jurisdicional, em razão da gravidade do quadro de saúde do recorrente - Decisão reformada - Tutela antecipada concedida - Recurso provido. (TJPR - Proc. 0067463-06.2021.8.16.0000 - 9ª C.Cív. - Rel. Des. Domingos José Perfetto - DJe 21.02.2022 )”.

Ademais, convém salientar que a ANS recentemente ampliou a cobertura contratual para usuários de saúde com transtornos do aspectro autista, de modo que não há justificativas para a negativa por parte da Agravante.

Sobre isso, novamente reproduzo parte do substancioso parecer ministerial:

“(...)
em que pese o entendimento da 2ª Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS1 , oportuno destacar que a ANS, em Nota Técnica (nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso. Ainda, a agência reguladora destaca que “o referido rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, a conduta mais adequada à prática clínica”. A ANS conclui, pois, que “a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitados pelo profissional assistente, nos termos do art. 6º da RN nº465/2021”.

Vale considerar, ainda, que, na Exposição de Motivos (nº3/2022/DIPRO)2, a Agência evidencia a necessidade da saúde suplementar se adequar a realidade fática, permitindo que os pacientes tenham o tratamento coberto mediante diversas abordagens. O que resultou na aprovação da RN nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).”

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2022