Tribunal: TJMT
Processo: 1050038-92.2020.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-11
Data de publicação: 2022-10-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1050038-92.2020.8.11.0041

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Espécies de Contratos, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]

RELATOR:
DES. JOAO FERREIRA FILHO

REDATORA DESIGNADA:
DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[M. T. P. L. - CPF: 072.240.881-10 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), CLEUDIA PEREIRA FERNANDES - CPF: 001.427.231-85 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLEUDIA PEREIRA FERNANDES - CPF: 001.427.231-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2° VOGAL (DES. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), ACOMPANHADA PELO 1º VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), VENCIDO O RELATOR, QUE PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO POR OUTRO FUNDAMENTO.

E M E N T A

APELAÇÃO.
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TUMEFAÇÃO, EPILEPSIA E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO. NEGATIVA DE TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO. MÉTODOS BOBATH, PROMPT E PEDIASUIT. TRATAMENTOS DE NECESSÁRIO CUSTEIO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO APENAS DE VALORES COMPROVADAMENTE GASTOS. PEDIASUIT. USO EXTERNO NÃO LIGADO AO ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1- O rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, pois “
só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

2- Foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

3- Apenas se ressarce valores despendidos quando claramente e inquestionavelmente demonstrados.

4- Ausente o dano moral, haja vista que o descumprimento contratual, amparado no rol da ANS, seria, para a operadora, justificado, tendo se afastado eventuais dúvidas em recente lei, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, além do que, no caso, não há qualquer peculiaridade que enseje ofensa à honra, dignidade ou à imagem da parte autora.

5- A Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp n. 1627735/SP e REsp n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com tratamentos com ausência de base científica.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da “Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais”, ajuizada contra a apelante por MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA, representando por sua mãe Cleudia Pereira Fernandes, considerando “
irrefragavelmente provado que houve a desídia da ré (não fornecer o tratamento com fonoaudiólogos com método BOBATH e PROMPT; fisioterapeutas com métodos BOBATH e PEDIASUIT; terapeutas ocupacionais com método BOBATH e estimulação visual; equoterapia e hidroterapia)
”, julgou procedente o pedido para condenar a ré/apelante ao “
fornecimento integral dos serviços médicos-terapêuticos
” solicitados pelo autor, bem como ao “
ressarcimento das despesas médico-terapêuticas (devendo ser decotados os valores comprovadamente adimplidos pela ré às fl. 303
(...),
limitada a importância ao teto contratualmente estipulado, a título de dano material, devendo incidir correção monetária – INPC/IBGE – a contar da data do fato/desembolso e juros de mora, em 1%
(...)
ao mês, a contar da citação
”, e, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com “
correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material
”, mais custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. nº 132155508).

Na apelação vinculada ao Id. nº 132155510, a ré/apelante insiste em que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos dos procedimentos prescrito ao autor/apelado, isto porque os tratamentos nas modalidades pretendidas, não se encontram no rol taxativo de procedimentos estabelecidos pela ANS, de modo que a negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com o respaldo de norma editada pela agência reguladora do setor, inclusive, em consonância com específica orientação sobre o tema.

Afirma que, embora não seja obrigada a fornecer tratamentos nas modalidades não inclusas no rol da ANS, os tratamentos solicitados podem ser realizados por profissionais credenciados, e aliás, quanto a isso, repele veemente o reembolso pretendido pelo apelado, afirmando que “
em nenhum momento a apelante recebeu qualquer tipo de solicitação, ou autorização para realização de procedimento cirúrgico oftalmológico e cirurgia de correção de estrabismo
”, e ademais, porque a cirurgia foi realizada “
por profissionais não credenciados, e, ainda, em hospital de tabela própria e de alto custo
”, e depois porque, os gastos supostamente despendidos com fisioterapia “no período de outubro” não foram amplamente comprovados, uma vez que “
a Nota Fiscal apresentada pelo apelado sequer apresenta a descrição dos serviços realizados, nome do paciente que recebeu o serviço, bem como a descrição pormenorizada das datas de sua suposta realização, valor unitário de cada sessão
” (sic – cf. Id. nº 132155510 - Pág. 49/50).

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura e reembolso, e, em segundo lugar, porque não causou qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação ao apelado, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja julgado inteiramente improcedente o pedido, ou, então, para que seja afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta, à título de dano moral e material, ou, ao menos, para que seja minorado o valor indenizatório fixado aos danos morais (cf. Id. nº 132155510 - Pág. 129).

Apesar de devidamente intimada, a parte apelada deixou de apresentar contrarrazões ao recurso (cf. Id. nº 132155516).

A d. Procuradora Geral de Justiça emitiu parecer pelo parcial provimento do apelo para afastar “
a condenação em danos materiais e morais
” (cf. Id. nº 133485188).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A r. sentença julgou procedente o pedido de cobertura dos tratamentos solicitados, sob o fundamento fulcral de que “
cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas,
(portanto),
havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), portanto, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina, também, a terão
” (cf. Id. nº 132155508).

Verifica-se, pois, que a sentença tem como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo.

Sobre a temática recursal porque ainda permaneço filiado à corrente que julga ser taxativo o rol da ANS, entendo não ser cabível, portanto, o custeio de tratamento médico que não esteja previsto naquele rol; anoto que, em “
overruling
”, a 4ª Turma do eg. STJ proclamou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Assim, se o contrato prevê expressamente que “
os serviços cobertos terão como referência as Coberturas Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia previstas no Rol de Procedimentos Médicos definidos pelo Ministério da Saúde na resolução – RDC n.º 67 de 07 de maio de 2001
” (Cláusula 12, “b” – cf. Id. nº 132152028 - Pág. 7), a solução da controvérsia sobre a licitude da negativa de custeio do tratamento pelo método PediaSuit, Bobath e Prompt, e do tratamento por “
estimulação visual; equoterapia e hidroterapia
” depende das suas listagens naquele rol, e a conclusão é em sentido oposto ao da sentença.

No mesmo sentido, especificamente em caso envolvendo o tratamento pelo método PediaSuit e Bobath, também já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO
MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT
.A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL.
MÉTODO MULTIPROFISSIONAL BOBATH
. INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO ESPECÍFICA QUE DETERMINE O QUE SEJA ESSE MÉTODO E CERTIFICAÇÃO QUE GARANTA A SUA ADEQUADA APLICAÇÃO, CONFORME NOTA TÉCNICA DO NAT-JUS NACIONAL. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). INEXISTÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO, CERTIFICAÇÃO E ESTUDOS ROBUSTOS COMPROVANDO A SUA EFICÁCIA, À LUZ DE PRECEITOS DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIA - SBE. VINDICAÇÃO DE IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS, PELO JUDICIÁRIO, EM SUPRESSÃO DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A existência de embargos de divergência sobre o tema não impede o julgamento dos demais recursos, notadamente quando não tiver iniciado o julgamento pelo colegiado e não houver ordem de suspensão dos feitos que versam sobre a mesma questão. 2. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 3. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual
, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 4.
Como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.
Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).
5. No tocante ao tratamento multiprofissional pelo método Bobath, a Nota Técnica n. 29.219, também elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL/ Hospital Albert Einstein, em 18/3/2021, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio dessa terapia, pelas seguintes razões: a) "encontramos apenas um estudo, publicado em 1981, que avaliou a aplicação do método Bobath em 12 crianças, comparando com 10 crianças tratadas com o método Vojta constituindo grupo controle. Não foram observadas diferenças significativas e, devido às inúmeras falhas metodológicas, os próprios autores concluem que mais estudos seriam necessários"; b) "Encontramos revisões sistemáticas que avaliaram diversas técnicas de fisioterapia para reabilitação de crianças com paralisia cerebral e em nenhuma delas foram encontrados ensaios clínicos avaliando o método de Bobath. Ademais, essas revisões concluem que a maioria dos estudos apresentam descrições incompletas sobre as intervenções e apresentam limitações metodológicas"; c) há "falta de evidências científicas que sustentem a superioridade dessa abordagem específica em relação às demais formas de reabilitação; d) "mesmo que existisse evidência de superioridade, não há regulamentação específica que determine o que seja esse método nem certificação que garanta a sua adequada aplicação"; e) não há elementos técnicos para sustentar a presente solicitação (terapias baseadas no método de Bobath).
(...)” (STJ – QUARTA TURMA - AgInt no REsp n. 1.979.069/SP – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Julgado em 13/6/2022, DJe 17/6/2022).

O mesmo raciocínio de exclusão de cobertura por falta de previsão no rol da ANS se aplica a “terapia ocupacional com estimulação visual, hidroterapia e equoterapia” e ao tratamento pelo método Prompt, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa de cobertura/custeio desses tratamentos pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não se pode falar em dano moral indenizável.

Sobre os alegados danos materiais, o autor/apelado pediu o reembolso de gastos despendidos com o tratamento no valor de R$ 31.086,63, que engloba os serviços médicos e hospitalares provenientes da “Cirurgia de Correção de Estrabismo”, realizada na data de 10.09.2020, no Hospital Israelita Albert Einstein, nas quantias de R$ 9.300,00 e R$ 6.786,63, respectivamente (cf. Id. nº 132152036/037), e também, dos gastos provenientes com os serviços de “fisioterapia intensiva do período de outubro” no valor de R$ 15 mil reais (cf. Id. nº 132152038).

Em relação ao reembolso dos serviços destinados à cirurgia oftalmológica do autor/apelado, conquanto a Unimed/ré/apelante afirme que tal procedimento não deve ser reembolso porque “
em nenhum momento a Apelante recebeu qualquer tipo de solicitação, ou autorização para realização de procedimento cirúrgico oftalmológico e cirurgia de correção de estrabismo
”, e porque a cirurgia foi realizada “
por profissionais não credenciados, e, ainda, em hospital de tabela própria e de alto custo
”, o eg. STJ já analisou questão semelhante, exarando o entendimento no sentido de que “
as duas Turmas de Direito Privado entendem que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020), ou, em outros termos, de forma mais direta, “
em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato
” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Minª. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Sobre os motivos que levaram a formação dessa orientação, merece destaque os seguintes excertos do voto condutor do acórdão proferido no supracitado REsp nº 1.575.764/SP,
in verbis
:

“O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte:

Art.12. VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que ‘é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos’ (Tema 345 - DJe 16/05/18).

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte.

Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019)

Reafirmo, pois, que, considerando a orientação interpretativa dada pelo eg. STJ a respeito da conjugação da previsão dos arts. 12, VI, e 38 da Lei nº 9.656/98, não há censura a ser feita à conclusão sentencial pela condenação da ré Unimed ao

reembolso das despesas médicas e hospitalares proveniente da realização da cirurgia oftalmológica do autor/apelado, observando-se, porém, “
o teto contratualmente estipulado
”, isto é,

os limites das obrigações contratuais assumidas, referentes aos preços praticados e tabelados pelos hospitais e profissionais credenciados.

No entanto, o mesmo raciocínio não deve se estender ao pedido de reembolso do pagamento dos serviços de fisioterapia intensiva identificado na nota fiscal vinculada ao Id. nº 132152038, pois, no referido documento não há especificação do tipo/natureza da “fisioterapia” realizada, quantidade de sessões e o valor pago em cada uma delas, e também porque, embora o autor indique que os “valores se referem (...) as despesas pagas pelo requerente na constituição do seu tratamento (...) a partir do ano de 2019”, há certa contradição sobre isso, afinal, a NF descreve que os serviços referem-se a “fisioterapia de Outubro”, mas foi emitida em março de 2019, de modo que, diante dessas circunstâncias, não é possível afirmar que a prova juntada pelo autor/apelado fornece elementos suficientes para ensejar exata compreensão das despesas custeadas, o que induz no indeferimento do ressarcimento almejado.

Assim, em relação aos danos morais, considerando que não houve negativa ilícita da Unimed/ré em custear os tratamentos solicitados, e que, a negativa de reembolso das despesas médicas e hospitalares, por si só, ainda que tenha sido considerada injusta neste momento, não é causa suficiente a gerar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, não há como considerar que seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

No mesmo sentido, em situação semelhante, este eg. TJMT assim decidiu:

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1º APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2º APELO – CONHECIDO E PROVIDO. (...). A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021)

À vista do exposto, dou parcial provimento ao apelo, para afastar a condenação indenizatória por danos morais e a condenação ao ressarcimento do valor discriminado na Nota Fiscal vinculada ao Id. nº 132152038.

Diante da modificação do desfecho decisório, redistribuo os ônus sucumbências de forma
pro rata
, ou seja, na proporção de 70% à parte autora e 30% à ré/Unimed, incluindo os honorários advocatícios, os quais mantenho em 10% sobre o valor da condenação, com a ressalva de que, em relação ao autor, a exigibilidade das custas está suspensa em razão do benefício da gratuidade da justiça.

Custas recursais
pro rata
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (2ª VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 13 DE SETEMBRO DE 2022

(PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA CONCLUSÃO DE JULGAMENTO PARA PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 20/09/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2ª VOGAL (DES. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E O 1° VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 11 DE OUTUBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

VOTO ( V I S T A
- V E N C E D O R)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (2ª VOGAL)

Eminentes pares:

O feito trata de recurso de apelação contra sentença em Ação de Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais’ ajuizada por M. T. P. L. contra a UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA, em que obteve êxito, em primeiro grau, nos seguintes pleitos, conforme dispositivo da sentença:

“[...] Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie JULGO PROCEDENTE a presente ‘Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais’ promovida por MIGUEL TEODORO PEREIRA LIMA, menor impúbere, representado nestes autos por sua genitora CLEUDIA PEREIRA FERNANDES, todos com qualificação nos autos, em desfavor de UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos, para:

a) ratificar os termos das decisões de (fls.159/163 – correspondência ID 44344600 e fls.339/349 – correspondência ID 58428407);

b) condenar a empresa ré – plano de saúde –, na obrigação de fazer pretendida nos autos, entenda-se fornecimento integral dos serviços médicos-terapêuticos à realização do “tratamento com fonoaudiólogos com método BOBATH e PROMPT; fisioterapeutas com métodos BOBATH e PEDIASUIT; terapeutas ocupacionais com método BOBATH e estimulação visual; equoterapia e; hidroterapia”, prescritos às (fls.108/109 – correspondência ID 41498645 e fls.110/111 – correspondência ID 41498646);

c) condenar a empresa ré – plano de saúde – ao ressarcimento das despesas médico-terapêuticas (devendo ser decotados os valores comprovadamente adimplidos pela ré às [fl.303 – correspondência ID 47572269] limitada a importância ao teto contratualmente estipulado), a título de dano material, devendo incidir correção monetária – INPC/IBGE – a contar da data do fato/desembolso e juros de mora, em 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (art.186, CC);

d) condenar a empresa ré – plano de saúde – ao pagamento do valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (art.186, art.187 e art.937, CC e art.7, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor);

e) condenar a ré, também, no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, CPC). [...]”.

Interposto apelo pena UNIMED, o eminente relator deu parcial provimento ao recurso, tão somente para “
afastar a condenação indenizatória por danos morais e a condenação ao ressarcimento do valor discriminado na Nota Fiscal vinculada ao Id. nº 132152038
”.

Ou seja, manteve a sentença nos demais termos, inclusive a condenação da UNIMED ao “
fornecimento integral dos serviços médicos-terapêuticos à realização do “tratamento com fonoaudiólogos com método BOBATH e PROMPT; fisioterapeutas com métodos BOBATH e PEDIASUIT; terapeutas ocupacionais com método BOBATH e estimulação visual; equoterapia e; hidroterapia”, prescritos às (fls.108/109 – correspondência ID 41498645 e fls.110/111 – correspondência ID 41498646)”.

Primariamente, ressalto que meu entendimento é de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, pois “
só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

“Art. 10. [...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso em questão, coaduno do entendimento do eminente relator a se afastar o ressarcimento da nota fiscal vinculada ao Id. nº 132152038, pois, de fato, conforme fundamentado eu seu voto, “
no referido documento não há especificação do tipo/natureza da ‘fisioterapia’ realizada, quantidade de sessões e o valor pago em cada uma delas, e também porque, embora o autor indique que os ‘valores se referem (...) as despesas pagas pelo requerente na constituição do seu tratamento (...) a partir do ano de 2019’, há certa contradição sobre isso, afinal, a NF descreve que os serviços referem-se a ‘fisioterapia de Outubro’, mas foi emitida em março de 2019, de modo que, diante dessas circunstâncias, não é possível afirmar que a prova juntada pelo autor/apelado fornece elementos suficientes para ensejar exata compreensão das despesas custeadas, o que induz no indeferimento do ressarcimento almejado
”.

Acerca do dano moral, também vejo não existente no caso, haja vista que o descumprimento contratual, amparado no rol da ANS, seria, para a operadora, justificado, tendo se afastado eventuais dúvidas em recente lei, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, já transcrita no que importa, além do que, no caso, não há qualquer peculiaridade que enseje ofensa à honra, dignidade ou à imagem da parte autora.

Sobre o tratamento
PediaSuit
, entendo não ser caso de concessão pela operadora de saúde.

Isso porque, não há dúvida de que alguns tratamentos, por não terem base científica
aprofundada
de comprovação da sua efetividade, ainda que sejam indicados pelo profissional da saúde que acompanha o paciente, como o
PediaSuit
, não pode ser custeado pelo plano de saúde, não pelo fato de estarem à margem do rol da ANS, mas, como dito, por serem métodos de alto custo, cuja eficiência ainda não possui
fundamento científico

consistente
da sua efetividade.

Sobre o tema, a Corte Superior de Justiça no julgamento do AREsp n. 1627735/SP e REsp n. 1741618/DF apontou notas técnicas e pareceres científicos sobre tais terapêuticas, consolidando seu posicionamento no sentido de que as operadoras dos planos de saúde não podem ser obrigadas a arcar com esses tratamentos, ante a ausência de base científica, conforme bem expôs a relatora em seu voto.

Corroborando com esse entendimento, colaciono jurisprudência do STJ, veja-se:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.
MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE.

[...] 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais"; c) em "suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: '[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva" convencional. 4. O "art. 10º, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no REsp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, DJe 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)

Além do mais, a concepção de que a
PediaSuit
é um tratamento feito com o uso de
órtese suropodálica fixa
, ou seja, de uso externo não ligado ao ato cirúrgico, desobriga a operadora do plano de saúde a custear o uso desse método, à vista da jurisprudência do STJ, de que é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico,
in verbis
:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. [...]. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que
as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado
(art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.
(STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020) Destaca-se.

Com essas fundamentações, divirjo
parcialmente
do relator, que já deu parcial provimento ao recurso, tão somente para afastar a obrigação de fornecimento do serviço médico-terapêutico
PediaSuit
.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1º VOGAL):

Com a devida vênia ao relator, acompanho o voto da divergência da Desembargadora Nilza Pôssas de Carvalho

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/10/2022