Tribunal: TJMT
Processo: 1017103-54.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017103-54.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[VALTER PEREIRA DE OLIVEIRA - CPF: 088.093.398-43 (ADVOGADO), ADILA ALVES PLACIDO - CPF: 046.553.951-33 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

A cirurgia necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, é continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1017103-54.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

ÁDILA ALVES PLÁCIDO

AGRAVADA:

UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
ÁDILA ALVES PLÁCIDO
contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da Primeira Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dra. Paula Saide Biage Messen Mussi Casagrand
e, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de liminar de Tutela Antecipada nº 1007891-83.2022.8.11.0040, ajuizada em desfavor de
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu a antecipação de tutela requerida pela agravante no sentido de compelir a requerida/agravada a promover a cobertura da cirurgia
reparadora pós bariátrica de Reconstrução de Mama com Prótese”.

A agravante defende em suas razões que
“é vinculada ao Plano de Saúde oferecido pela agravada desde 21 de maio de 2018, e que “o laudo médico [id 91580407] traz informações contundentes e precisas da necessidade da cirurgia de prótese dos seios com silicone”.

Se extrai desse laudo informações como
“necessita de mamoplastia preferencialmente com uso de prótese com silicone”
. e
“consoante laudo psicológico [id 91580405], tem-se que a realização tardia dos procedimentos agrava seu transtorno físico e psicológico, já existente, inviabilizando o tratamento integral da obesidade, de onde se depreende a existência de urgência.”

Assevera que
“a cobertura para as cirurgias plásticas reparadoras em complemento à cirurgia bariátrica é acolhida pela jurisprudência dominante e, por fim, o perigo de dano irreversível é evidente, pois como visto, o protelamento da cirurgia causará danos graves, constantes e irreversíveis à Agravante
”, conforme constatação relatada por profissionais da saúde.

Argumenta que conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça
“Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável”
.

Afiança que
“não pode esperar todo o trâmite do processo para obtenção do provimento somente ao final da ação. Até lá, sua saúde física e psicológica estará totalmente prejudicada”
.

Com estes argumentos, a agravante requer a concessão da tutela antecipada/efeito ativo ao presente recurso, determinando-se que a parte agravada realize integralmente o procedimento cirúrgico, bem como forneça seus respectivos materiais, conforme descrito pelo laudo médico e laudo psicológico, no período de 03 (três) dias, após ciência da ordem judicial, sob pena diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por cada dia de atraso, limitada ao montante de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) e no mérito, o provimento do recurso, para reformar a decisão [id. 140942697 – pág. 01/14].

A liminar foi por mim deferida em 30.09.2022 [id. 141685657 – pág. 01/04].

A agravada ofertou contraminuta [id. 144412176 – pág. 01/15].

Não houve o recolhimento do preparo, em face da agravante ser beneficiária da justiça gratuita, conforme id. 140949699 – pág. 01.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que,
ÁDILA ALVES PLÁCIDO
, ora agravante, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ora agravada, alegando, em síntese, que possui plano de saúde denominado Regional Empresarial registrado junto à Agência de Saúde sob o n. 461332105, vinculada ao plano de saúde desde 21.05.2018.

Aduz que é portadora de obesidade mórbida e, nesta condição, por determinação médica, foi submetida em 07.05.2021, a uma cirurgia bariátrica (gastroplastia), contudo, diante da acentuada perda de peso (aproximadamente 38 kg), apresentou sequelas de excesso de pele.

Discorre que procurou atendimento médico, bem como foi atendida por psicóloga, sendo recomendado a realização de cirurgia reparadora de reconstrução de mama com prótese. No entanto, o plano de saúde não autorizou a realização de tais intervenções cirúrgicas, alegando que a cobertura desse procedimento só é possível em caso de comprovadas lesões traumáticas e tumores de câncer de mama, tendo ainda reiterado que o procedimento não tem cobertura contratual.

Em face disso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de compelir a requerida que promova a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de plástica mamária, cuja tutela foi indeferida nos seguintes termos:

“(...)

In casu, verifica-se que a requerente é beneficiária de plano de saúde junto à operadora requerida, o qual se encontra em plena vigência.

Todavia, os requisitos exigidos para a concessão da tutela não se encontram presentes, eis que pelos documentos encartados aos autos, não ficou comprovado que se trata que se trata de situação classificada como urgência e emergência”.

Ademais, o laudo médico não traz qualquer informação de que eventual demora na realização do procedimento implica risco de dano irreversível à saúde ou à vida da paciente/requerente.

Diante desse cenário, ante a ausência dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, o indeferimento da tutela pleiteada é medida que se impõe, tornando imperiosa a dilação probatória para o deslinde da controvérsia.

(...)

Ante o exposto,
INDEFIRO
a tutela antecipada [id.
140947151]

No ponto, a agravante defende em suas razões que
“é vinculada ao Plano de Saúde oferecido pela agravada desde 21 de maio de 2018, e que “o laudo médico [id 91580407] traz informações contundentes e precisas da necessidade da cirurgia de prótese dos seios com silicone”

Por outro lado, a agravada, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, sob o fundamento de que não pode ser impelida a autorizar a realização de procedimento cirúrgico, conforme indicação médica relatada, sem ao menos existir cobertura contratual para tanto.

No entanto, i
mperioso salientar que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.
INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.
Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido
.(AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.)

Compulsando os autos, verifica-se que a autora, ora agravante, foi diagnosticada com obesidade severa, ocasião em que pesava 98 quilos, com altura de 1,62 metros e índice de Massa Corpórea(IMC) de 37,3 kg/m2. Após ter realizado a cirurgia bariátrica há 4 anos e meio, aproximadamente, encontra-se atualmente com o peso de 66 quilos e perda ponderal de 32 quilos. Hoje, seu IMC é de 22,9 (considerado normal). Mantém o peso estável por aproximadamente 2 anos.

Como consequência da grande perda ponderal, possui quadro clínico de deformidade abdominal por excesso de pele, típica dos pacientes ex-obesos, mamas com ptose severa (grau 3). Apresenta dermolipodistrofia severa em regiões de abdome, dorso, quadril, culotes e coxas.

No laudo expedido pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Marcel Noronha Gonzaga –
CRM-MT 87
21
, especialista em cirurgia plástica estética e reparadora,
há expressa indicação de que a agravante apresentou
deformidade abdominal por excesso de pele, mamas com ptose severa (grau 3), dermolipodistrofia severa em regiões de abdome, dorso, quadril, culotes e coxas, apresenta também queixas de cunho psicológico relacionado ao quadro, com crises de ansiedade e depressão recorrentes
[id. 65839908 – pág. 01 – autos de origem].

Desse modo, por se tratar de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA
– ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária
(Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO)”
.(N.U 1005171-69.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2022, Publicado no DJE 03/06/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA –
PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
– COBERTURA DEVIDA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO E/OU MANUTENÇÃO DA SAÚDE FÍSICA E PSICOLÓGICA DA PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TRIBUNAL – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “A retirada do excesso de pele do abdômen em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente causa danos de ordem física e psicológica à beneficiária” (TJMT, Ap 78582/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO).”

(TJ-MT 10001591120218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/04/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/05/2021)

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para reformar a decisão recorrida e, por consequência, determinar que a agravada seja compelida a realizar
cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional na agravante, conforme prescrição médica anexada aos autos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022