Tribunal: TJMT
Processo: 1007909-30.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-13
Data de publicação: 2022-09-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007909-30.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[GRAZIELY CAMPOS BARBOSA SAMPAIO - CPF: 018.393.231-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. B. S. - CPF: 107.685.381-14 (AGRAVADO), GRAZIELY CAMPOS BARBOSA SAMPAIO - CPF: 018.393.231-59 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARA
ção DE dano moral
– PACIENTE MENOR DE IDDADE COM DIAGÓSTICO DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – TEA - TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL– PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente –são contemplados no rol mínimo anexo à RN nº 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.

Ainda,
ANS
,
por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista, assim a
partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá – que nos autos n.º 1010046-56.2022.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais – proposta por A.B.S (representado por Graziely Campos Barbosa) -

deferiu a liminar e determinou que a Agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do Requerente, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, ou qualquer outro tratamento pertinente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$ 300.000,00.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED SUPER CLASS COLETIVO POR ADESAO, registrado sob o número 0560011872003931, tendo aderido ao referido contrato em 30/08/2018.

Que o requerente solicitou tratamento com acompanhamento multidisciplinar especializado no método ABA – que referido procedimento trata-se de abordagen fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Sendo assim não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS, impossível incluir todos os tratamentos novos e alterativos que frequentemente criam abordagens diferentes.

Ainda, que o contrato está claro quando dispõe que somente serão cobertos os procedimentos constantes no Rol da ANS.

Sustenta que somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa 428/2017, que

estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde.

Cita jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto taxatividade do rol da ANS.

Discorre sobre a legalidade da negativa dos tratamentos por medicina baseada em evidência.

Que as terapias de reabilitação pleiteadas são conceitos de vida e não um método, já que se trata de reeducação comportamental, sendo certo que não oferecem tipos restritos de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pela parte autora.

Sustenta a necessidade do custeio na tabela médica deduzindo a coparticipação.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso;

Seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento das terapias objeto da demanda.

Subsidiariamente, caso Vossa Excelência entenda pelo custeio ou reembolso, requer que seja realizado o custeio/reembolso nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, DESCONTADOS AINDA A COOPARTICIPAÇÃO sobre o valor da tabela de cada procedimento, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá – que nos autos n.º 1010046-56.2022.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais – proposta por A.B.S (representado por Graziely Campos Barbosa) -

deferiu a liminar e determinou que a Agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do Requerente, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, ou qualquer outro tratamento pertinente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento injustificado da medida, fixando o patamar da penalidade em R$ 300.000,00.

O feito na origem foi proposto pela Agravante, diagnosticada com Transtorno Expectro Autista – CID F.84.0/6ª02, conforme relatório médico (id.n.º 80232549) assinado pela Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha, CRM/MT 8.110, relatório psicológico (id.n.º 1260146674 – pág.155) Dra. Michelle Mendes Cardoso – CRP 04251, relatório fonoaudiológico (id.nº 126016674 – pág. 156/161), relatório terapeuta ocupacional (id.n.º 1206016674-pág. 162/164), pleiteando a concessão de tutela antecipada, consistente na imposição de obrigação de fazer à Agravada, para autorização e custeio do tratamento multidisciplinar indicação de acompanhamento psicóloga, método ABA-20 sessões semanais, fonoaudiologia ABA – 03 horas sessões semanais de 1h cada; Terapia Ocupacional (método AYRES/INTEGRAÇÃO SENSORIAL) – 02 sessões semanais de 1h cada.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo a quo (id.n.º 126016674 – pág. 251/261).

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Se mostra induvidosa a necessidade do tratamento multidisciplinar conferido à menor.

Mister consignar
que a ANS
,
por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles aqueles com transtorno do espectro autista, assim a
partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Vejamos:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. ”. Destaquei.

A resolução ainda engloba todos os “CID’s”. (in https://www.canalautismo.com.br/artigos/ans-determina-o-fim-do-limite-de-sessoes-para-todos-os-cids/)

Ademais, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão em 08/06/2022, restou concluído o julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP; no qual,

entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Assim, no último 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022 alterando a RN nº 461/2021 de forma a garantir a ampla assistência para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, visando ao tratamento de pacientes portadores dos transtornos enquadrados na CID F-84.

No presente caso, todos os procedimentos indicados pelo médico assistente – fonoaudiologia e psicologia, método ABA, e terapia ocupacional com foco em integração sensorial, são contemplados no rol mínimo anexo à RN nº 465/2021 como sendo de fornecimento em número ilimitado de sessões aos portadores de autismo.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Desta forma, como para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está consubstanciado
no fato de que o agravado tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, considerando o conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista e prejuízo possível prejuízo no tratamento da Agravante, impõe-se a reforma da decisão agravada, para deferir a tutela de urgência.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE
PLANO
DE
SAÚDE
– NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de
Saúde
Suplementar, em reunião recente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com
transtornos
globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia da agravada (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

(N.U 1013079-80.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 18/08/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO MÉDICO RECOMENDADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE LINGUAGEM – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – CLÁUSULA CONSIDERADA ABUSIVA – FIXAÇÃO DE ASTREINTES EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA – VALOR E LIMITAÇÃO RAZOÁVEIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do Código de Processo Civil a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, constatou-se a urgência para o tratamento médico recomendado pelo profissional da saúde que acompanha a criança; urgência esta que autoriza a mitigação da taxatividade do rol estabelecido pela ANS.

Há entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Não se sustenta a negativa da Operadora do Plano de Saúde para o tratamento médico solicitado sob a justificativa de que a ausência de limites para as sessões do tratamento médico solicitado acarretará prejuízos à Agravante.

Quanto à multa aplicada, o Juiz a quo arbitrou-a em R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reis), a fim de compelir o cumprimento da decisão com a máxima urgência.

Neste contexto, tenho que o valor fixado não se revela abusivo e, por isso, não há motivo para afastar ou reduzir a multa neste momento processual. No que tange à limitação de sua incidência, observo que o Juiz condutor do feito limitou as astreintes em quantia razoável.

Se a parte não traz argumentos novos capazes de convencer o julgador da necessidade de reforma do decisum que deferiu o efeito suspensivo ao recurso, impõe-se a sua manutenção.

(N.U 1010389-78.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/09/2022