Tribunal: TJMT
Processo: 1015319-42.2022.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015319-42.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. S. A. D. S. - CPF: 075.926.851-75 (AGRAVADO), POLLYANNE JANNYFER DE ANDRADE - CPF: 033.052.651-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KARLA ANDRADE CAMPOS - CPF: 018.984.871-54 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1015319-42.2022.8.11.0000 – Cuiabá

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
A.S.A.D.S, representada pela genitora Pollyanne Jannyfer de Andrade.

E M E N T A

AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
POR INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO –
PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1015319-42.2022.8.11.0000 – Cuiabá

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
A.S.A.D.S, representada pela genitora Pollyanne Jannyfer de Andrade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de revisão de contrato c/c declaração de inexistência de débito por inaplicabilidade de coparticipação que lhe move Alícia Sellena Andrade de Souza, representada pela genitora, Pollyanne Jannyfer de Andrade, deferiu parcialmente a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas dos meses de maio e junho de 2022, decorrentes do tratamento determinado e autorizado à parte autora na ação de n.º 1045871-95.2021.811.041, especialmente pela suposta cumulação da coparticipação de meses anteriores nessas faturas; a se abster de suspender o plano de saúde da parte autora; a desmembrar das referidas faturas a coparticipação, mantendo o valor habitual da mensalidade, tudo até o deslinde da demanda de origem ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00,

fixando o patamar da penalidade em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, ante a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes. Alega que a cobrança está fundamentada na Lei n. 9.656/98, que prevê a cobrança de coparticipação no percentual de 30% (trinta por cento) e que o valor cobrado é devido, se tratando de gasto efetivamente custeado pela operadora. Ao final, pugna pela reforma do
decisium.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 116668999).

A agravada, apesar de devidamente intimada, deixou de apresentar contraminuta (certidão - id. 120211475).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida (id. 144704685), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de outubro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
nº

1015319-42.2022.8.11.0000 – Cuiabá

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
A.S.A.D.S, representada pela genitora Pollyanne Jannyfer de Andrade.

VOTO

Cinge-se dos autos que
Alícia Sellena Andrade de Souza, representada pela genitora Pollyanne Jannyfer de Andrade
,
ajuizou ação de revisão de contrato c/c declaração de inexistência de débito por inaplicabilidade de coparticipação c/c pedido de tutela de urgência,
contra a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que a menor sofre de quadro de atraso global grave no desenvolvimento, epilepsia de difícil controle, tetraplegia espástica, retardo grave no desenvolvimento neuropsicomotor e distúrbios de deglutinação, por isso, faz uso contínuo de várias medicações e tratamentos contínuos. Sustenta que procurou socorro do Poder Judiciário para conseguir os tratamentos médicos negados pelo plano de saúde, movendo a ação n. 1045871-95.2021.811.0041, que teve a tutela antecipada deferida.

Após a decisão, o plano de saúde passou a cumprir a liminar e a agravante iniciou os tratamentos multidisciplinares custeados pela Unimed, contudo, recebeu nos meses de maio e junho de 2022, os boletos de pagamento no valor de R$ 13.151,17 (treze mil cento e cinquenta e um reais e dezessete centavos) e R$ 11.476,26 (onze mil reais quatrocentos e setenta e seis reais e vinte e seis centavos), respectivamente.

Alega que entrou em contato com a ré questionando os valores, sendo informada que se tratava de pagamento da coparticipação referente às terapias realizadas pela autora.

Prossegue afirmando que jamais pagou valores de coparticipação, sendo suas mensalidades próximas ao valor de R$ 259,57 (duzentos e cinquenta e nove reais e cinquenta e sete centavos), havendo aumento apenas quando realiza vários exames ou procedimentos, mesmo assim, com valores baixos e possíveis de serem pagos.

Assevera que a cobrança de tais valores impossibilita o pagamento da mensalidade do plano de saúde, posto que a cobrança de coparticipação veio junto à mensalidade do plano de saúde e, consequentemente, ocasionará a paralisação do tratamento da menor, sendo que a ausência de pagamento ensejará o cancelamento do plano.

Diante disso, não restando alternativa, propôs a ação postulando a concessão da tutela de urgência a fim de suspender as cobranças referentes à coparticipação sobre as faturas dos meses de maio e junho de 2022,
bem como, que se abstenha de lançar nas cobranças futuras a coparticipação até o deslinde da lide (id. 88287650 – autos de origem).

A douta magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas dos meses de maio e junho de 2022, decorrentes do tratamento determinado e autorizado à parte autora na ação de n.º 1045871-95.2021.811.041, especialmente pela suposta cumulação da coparticipação de meses anteriores nessas faturas; a se abster de suspender o plano de saúde da parte autora; a desmembrar das referidas faturas a coparticipação, mantendo o valor habitual da mensalidade, tudo até o deslinde da demanda de origem ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00,

fixando o patamar da penalidade em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) – id. 137777651 – Pág. 210 a 213.

Contra essa decisão se insurge a agravante, defendendo, em apertada síntese,
a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravante, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Neste caminho, dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Tais fatores moderadores, contudo, devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Nesse passo, a 3ª Turma, do C. STJ, possui entendimento no sentido de que
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços
.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

In casu
, pelo que se extrai das faturas apresentadas pela autora na inicial (id. 88287656 e id. 88287662 - autos de origem), o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, perfazendo a quantia de R$ 13.151,17 (treze mil cento e cinquenta e um reais e dezessete centavos) e R$11.476,26 (onze mil reais quatrocentos e setenta e seis reais e vinte e seis centavos),
respectivamente
, onerando demasiadamente a contratante.

De outro norte, a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).”
(RAI n. 1001500-38.2022.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 30.03.2022 – grifei e negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.”
(RAI n. 1019587-76.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 23.03.2022 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS DE 09/07/2021 – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA SUSPENDENDO A COBRANÇA – AUSÊNCIA DE RISCO IRREPARÁVEL – ANÁLISE NO FINAL DO FEITO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Da análise dos autos, verifica-se inexistir urgência no caso, vez que suspensa a cobrança, ao final do processo poderá a agravante tomar as providências para efetivar a cobrança e o pagamento se for o caso, por parte da agravada. Ademais, a cobrança não pode colocar em desvantagem o consumidor ou superar em muito o pagamento da mensalidade, embora prevista em contrato, inviável a cobrança em percentual que possa inviabilizar a utilização do plano de saúde.

Portanto, não há prejuízo na suspensão da cobrança da coparticipação, pois poderá a agravante efetuar tal cobrança ao final da lide originária, acaso tenha direito.”
(RAI n. 1020238-11.2021.8.11.0000, 1ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 22.03.2022)

Desse modo, tenho que andou bem o juízo
a quo
ao deferir a tutela de urgência pretendida, tendo em vista que a manutenção da cobrança
pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ademais, recentemente a ANS alterou a Resolução Normativa de nº. 469/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no Anexo I,
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Sem embargos, oportuna a consideração apontada no parecer da Procuradoria de Justiça,
verbis
:

“Pois bem. A integridade da vida e da saúde são direitos fundamentais insculpidos no art. 6º, da Constituição Federal. Logo, as cláusulas contratuais de contrato de plano de saúde, que restringem tratamento médico hospitalar vão de encontro ao que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito à vida. Qualquer restrição imposta pela seguradora que venha de encontro à preservação da saúde do assegurado, como a aqui retratada, ancorada em alegação do procedimento médico buscado não constar do Rol da ANS, por certo, se afigura abusiva, mormente em considerando que a ausência do tratamento pretendido poderia pôr em risco o objeto contratado.

De outra parte, em que pese não tenha sido vedado, expressamente, a cobrança da coparticipação, conforme anotado,
mister se concluir que tal cobrança, no caso sub examine, pode inviabilizar, em certa medida, a obtenção do tratamento pela agravada, sobretudo, considerando o valor que pode ser acrescido à fatura do plano de saúde, considerando, especialmente, a condição econômica das partes. Logo, penso que, até que seja definitivamente discutida a legitimidade da cobrança da coparticipação na vertente hipótese nos moldes postos na demanda, de bom alvitre que esta permaneça suspensa, sob pena de irreparável prejuízo à agravada, ao passo que, no meu sentir, não há irreversibilidade da medida à agravante, a qual poderá executar eventual valor devido
.”
(id.144704685).

À vista disso, vislumbra-se no caso dos autos, ao menos nesta seara de cognição não exauriente, que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da agravada, consoante se infere dos documentos acostados.

Além disso,
saliento que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Nestes termos,
caso advenha comprovação das teses do plano de saúde, nada impede a posterior procedência dos pedidos.

Destarte, neste estágio inicial, deve-se atentar para a relevância do bem maior envolvido, qual seja o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

Cuiabá, 26 de outubro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022