Tribunal: TJMT
Processo: 1008405-59.2022.8.11.0000
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-10-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1008405-59.2022.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GILBERTO LOPES BUSSIKI, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]
Parte(s):

[GISELI BARASUOL DE ALVARENGA ALMEIDA - CPF: 004.639.850-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO), UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20 (EMBARGANTE), G. B. D. A. - CPF: 579.705.118-48 (EMBARGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU OS EMBARGOS DE DECLARACAO.
E M E N T A

Embargos de Declaração
nº

1008405-59.2022.8.11.0000 interposto no
Recurso de Agravo de Instrumento
de mesma numeração – Cuiabá.

Embargante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Embargada:
G.B.D.A, representada pela genitora Giseli Barasuol de Alvarenga Almeida.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO E OBSCURIDADE – INOCORRÊNCIA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – MEIO INADEQUADO – PREQUESTIONAMENTO -
RECURSO REJEITADO
.

Para que seja cabível os embargos de declaração, é necessário haver conexão entre a matéria arguida e os requisitos ensejadores, conforme preconizam os artigos 1.022 e 489, §1º, do CPC.

Sendo interposto com fim específico de rediscutir a matéria, os embargos de declaração deve ser conhecido e rejeitado.

Os embargos de declaração é o meio adequado para o simples objetivo de prequestionar matéria como pressuposto para interpor recurso à instância superior.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração
nº

1008405-59.2022.8.11.0000 interposto no
Recurso de Agravo de Instrumento
de mesma numeração – Cuiabá.

Embargante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Embargada:
G.B.D.A, representada pela genitora Giseli Barasuol de Alvarenga Almeida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Embargos de Declaração interposto pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico em face do v. acórdão proferido no recurso de apelação apreciado por esta Câmara, sob o argumento de estar eivado de vício.

Irresignada, a embargante sustenta, em síntese, que a discussão relaciona-se a obrigação de que o tratamento seja realizado pelo método ABA, para o qual não há cobertura pelo rol da ANS ou previsão contratual. Assevera que a fundamentação foi obscura, uma vez que o tratamento não foi negado pela embargante, mas sim o método pretendido pela autora embargada. Além disso, segue sustentando que o método de musicoterapia não consta do rol da ANS e as operadoras não prestam cobertura universal, motivo pelo qual deve-se esclarecer sobre o fornecimento do referido método. Alega que a fundamentação
se mostra obscura na medida em que é reconhecido como válido pelo Superior Tribunal de Justiça a limitação de coberturas contratualmente e que recentemente reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Ainda, pugna para que seja esclarecido
se há no processo prova ou declaração médica atestando que o tratamento pelos métodos convencionais e com cobertura contratual seriam inadequados, não havendo provas de que o método específico seria o único eficaz e adequado ao tratamento do paciente. Assevera que houve violação à tese fixada no julgamento de recurso repetitivo pelo STJ, uma vez que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear procedimentos que não sejam indicados como obrigatórios pela ANS.

Ao final, suscita o prequestionamento dos incisos II e LIV do art. 5º, e artigos 196 e 199 da Constituição Federal, Súmula Vinculante n. 10, bem como os artigos 3º, 4º, 10º e 17º-A da Lei 9.656/98.

A embargante não apresentou as contrarrazões (id. 141691681).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Embargos de Declaração
nº

1008405-59.2022.8.11.0000 interposto no
Recurso de Agravo de Instrumento
de mesma numeração – Cuiabá.

Embargante:
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Embargada:
G.B.D.A, representada pela genitora Giseli Barasuol de Alvarenga Almeida.

V O T O

Apesar da embargante alegar a ocorrência de omissão e obscuridade no v. acórdão, faz-se necessário destacar que a sua real intenção é ter o mérito da questão reapreciado, o que não se enquadra nas hipóteses de interposição de embargos de declaração.

De acordo com o artigo 1.022, do CPC/2015:

“Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.”

Em seu parágrafo único, inc. I, temos:

“Considera-se omissa a decisão que:

I – deixe de se manifestar sobre teses firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II – incorra em qualquer das condutas descritas no
art. 489, §1º.
”

O referido art. 489, §1º, do CPC/2015 assim dispõe:

“§1º. Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que:

I - se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida;

II - empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso;

III - invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão;

IV - não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador;

V - se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos;

VI - deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.”

Assim, nenhuma das hipóteses acima elencadas está configurada no acórdão embargado. Na verdade, as matérias articuladas no recurso de agravo foram apreciadas e bem fundamentadas, a teor do que dispõe o art. 93, inc. IX, da CF, porém, esta Câmara chegou à conclusão diversa da pretendida pela embargante, justificando a interposição do presente recurso.

Contudo, resta claro no v. acórdão que toda a matéria arguida no recurso foi devidamente apreciada, portanto, não há razão para o inconformismo.

No caso
, o que se detecta é a intenção da embargante em rediscutir a matéria já apreciada, mormente porque sustenta que a discussão relaciona-se a obrigação de que o tratamento seja realizado pelo método ABA, para o qual não há cobertura contratual ou pelo rol da ANS.

Observo, todavia, que o acórdão foi ponderado sobre a obrigatoriedade da embargante custear o tratamento nos moldes prescrito pelo médico assistente.

Para que não paire dúvida, colaciono parte do v. acórdão em que consta a matéria julgada,
verbis
:

“
In casu, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica (id. 81149897), além do perigo de dano, visto que o laudo (id. 81149901) comprova o diagnóstico firmado pela médica de que a menor possui autismo e necessita de acompanhamento multidisciplinar por profissionais qualificados no método ABA, o mais breve possível:

“Neste momento apresenta atraso do desenvolvimento. A linguagem verbal está atrasada, e a funcional está inadequada. Apresenta déficits persistente na comunicação funcional e na interação social, seu repertório simbólico é pobre para a idade, não entende comandos, não consegue participar de brincadeiras contextualizadas para a idade, e ausência de flexibilidade comportamental. Características que sugere o Transtorno do Espectro Autista.

Considerando o tempo de neuroplasticidade, e objetivando a formação de novas redes sinápticas para a construção de novas habilidades, é fundamental inicial o tratamento multidisciplinar precoce com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, com intervenções em casa, e em espaço terapêutico o mais breve possível.

Portanto, indico o início imediato de intervenção terapêutica contínua e por tempo indeterminado correndo o risco de prejuízo funcional e regressão em seu desenvolvimento caso o seguimento terapêutico seja interrompido ou inadequado.

A fim de construções de novos conhecimentos e autonomia, são necessários intervenções direcionadas com carga horária de 20 horas semanais, as quais sugiro: psicoterapia pelo método ABA (análise do Comportamento) ou Denver 10 horas semanais, fonoaudiologia pelo método ABA ou Denver 6 horas semanais, terapia ocupacional com integração sensorial 4 horas semanais e ainda, musicoterapia.” (Id. 81149901 – autos de origem).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte, “não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde” (RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV, ipsis litteris:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;”

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. º 469/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2), verbis:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (grifei e negritei)

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.” (RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.21 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão a quo, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.”
(id. 137068681)

Ora, é visível que a interposição do embargos não possui outro condão que não seja a rediscussão do recurso de apelo.

O plano de saúde deve custear o tratamento nos moldes prescritos pelo médico, sendo que a recusa de cobertura do tratamento médico prescrito significa, em última análise, negar cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato.

A exclusão genérica da cobertura contratual viola o Código de Defesa do Consumidor, diploma legal aplicável ao caso diante da relação de consumo existente entre embargante e embargado.

Além disso, evidente que não cabe à embargante analisar o cabimento das técnicas terapêuticas de que necessita a autora, se prescrita pelo médico especialista que a acompanha o tratamento.

E digo mais. A matéria tem sido objeto de controvérsia no colendo Superior Tribunal de Justiça e
em recente decisão a 2ª Seção entendeu ser taxativo, em regra, o rol dos procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, e por isso, as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Ocorre que, a cobertura de medicamentos ou procedimentos que não estão previstos no rol da ANS comporta exceções, desde que amparada por critério técnico, a ser demonstrado no caso em concreto. Por ocasião do julgamento nos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP foram fixadas as seguintes teses:

“
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol
da ANS, pode haver,
a título excepcional
, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao
Rol
da
Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da
saúde,
incluída a Comissão de Atualização do
Rol
de Procedimentos e Eventos em
Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

A propósito, assim decidiu essa Câmara:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.

Todavia, a ANS editou a Resolução nº. 469, publicada na edição nº. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
(...)
” (RAI n. 1009837-16.2022.8.11.0000, 3ª Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 - destaquei).

Deste modo, o caso em comento se amolda aos critérios elencados na decisão do c. STJ, para que o rol da ANS seja excepcionado e haja determinação de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico especialista.

Portanto, se com tal conclusão a parte discorda, não é em sede de embargos de declaração que deve manifestar seu inconformismo, porque este recurso não se presta a tal finalidade.

Quanto ao prequestionamento, é certo que não há violação de nenhum dos dispositivos legais suscitados, bem como tendo o v. acórdão apreciado os fatos apresentados e as razões pelas quais se chegou a tal julgamento, ficam plenamente satisfeitos os requisitos exigidos para que a parte possa levar às instâncias superiores o seu eventual inconformismo.

Além disso, cumpre destacar que o art. 1.025, do CPC, prevê:

“Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.”

Posto isso,
REJEITO
os embargos de declaração.

Cuiabá, 28 de setembro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/09/2022