Tribunal: TJMT
Processo: 1022481-25.2021.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória INCIDENTAL - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022481-25.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), C. C. D. S. - CPF: 101.903.131-02 (AGRAVADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE - CPF: 622.028.473-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1022481-25.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória INCIDENTAL

- SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.

Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1022481-25.2021.8.11.0000

Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravado: C. C. D. S., representado por IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE

Proc. origem n° 1041658-46.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência.

AÇÃO
: Ação Declaratória Incidental (Proc n° 1041658-46.2021.8.11.0041), que
C. C. D. S
., representado por
IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
move contra por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a tutela antecipada de urgência, para determinar que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.º 469/2021, e se abstenha de suspender o plano de saúde da requerente, sob pena multa diária que fixou em R$5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento da decisão. Determinou, ainda, que a requerida emita nova fatura de cobrança relativa à mensalidade com vencimento 16/09/2021, bem como das demais contendo a coparticipação, afastando a sua cobrança e os demais encargos, porquanto o inadimplemento não foi causado pelo usuário.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz que a lide versa acerca da aplicabilidade da coparticipação nas terapias realizadas pelo agravado, inexistindo qualquer pedido de tutela de urgência, de modo que configurada decisão extra petita. Alega que a negativa se deu de forma legítima, em consonância com o contrato e legislação de regência, bem como dos documentos carreados nos autos, o que torna impassível de causar a parte autora grave lesão a justificar o deferimento do pleito pretendido. Defende a legalidade da cobrança de coparticipação, em razão da existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos por procedimento. Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida (ID 113883977).

CONTRAMINUTA
(Certidão 118142991 - ID 115522984) não apresentou.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 120572997) manifesta-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1022481-25.2021.8.11.0000

VOTO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência.

AÇÃO
: Ação Declaratória Incidental (Proc n° 1041658-46.2021.8.11.0041), que
C. C. D. S
., representado por
IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
move contra por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a tutela antecipada de urgência, para determinar que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.º 469/2021, e se abstenha de suspender o plano de saúde da requerente, sob pena multa diária que fixou em R$5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento da decisão. Determinou, ainda, que a requerida emita nova fatura de cobrança relativa à mensalidade com vencimento 16/09/2021, bem como das demais contendo a coparticipação, afastando a sua cobrança e os demais encargos, porquanto o inadimplemento não foi causado pelo usuário.

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL, registrado sob o número 056.0116.1450.00026, desde 17/09/2019.

Informa que foi diagnosticada com Transtornos do Espectro Autista – TEA (CID F.84.0) e, nesta condição, lhe foi prescrito tratamento com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga pelo método ABA/modelo DENVER, com carga horária de 10h e 20h semanais, respectivamente.

Assevera que a requerida, ora agravante, se negou a custear o tratamento ao argumento de que os procedimentos não possuem previsão no rol da ANS.

Por essa razão ajuizaram ação que foi distribuída sob o N.º 1006148-69.2021.8.11.0041, atualmente em trâmite neste Juízo, no qual fora concedido a liminar para que a Requerida AUTORIZASSE os pretendidos tratamentos.

Adiciona que foi surpreendida com a cobrança de coparticipação do tratamento na fatura do mês de setembro/2021, no valor de R$ 6.141,00 (seis mil, cento e quarenta e um reais) além do valor normal da fatura de R$ 235,18, motivo pelo qual interpôs a
Ação Declaratória Incidental
, na qual foi deferida a tutela de urgência. Dessa decisão recorre o ora agravante.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que suspendeu a cobrança de coparticipação nas faturas da agravada.

Pois bem. No caso, a autora, ora agravado, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque a fatura no mês de
setembro/2021
, gerou em desfavor da autora a cobrança de coparticipação no valor de
R$ 6.141,00
, vale dizer, que se mostra bastante onerosa, porquanto o valor da mensalidade é de apenas
R$ 235,18
.

Assim, demonstrada a probabilidade do direito da parte autora.

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora foi diagnosticada com Transtornos do Espectro Autista – TEA (CID F.84.0), com comprometimento da comunicação, o que causa grave impacto em seu desenvolvimento.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4º da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro. Vejamos:

“
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

O que motivou a suspensão da referida cobrança foi, nas palavras do próprio magistrado que a proferiu:

“Dessa forma, ao determinar que a Ré autorizasse todos os procedimentos recomendados pela Médica de maneira integral, interpreta-se que a mesma viria a custear o tratamento por completo, ensejando a probabilidade do direito invocado pelos Autores.

Outrossim, a hipótese dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimento em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado, ainda, que o tratamento da primeira Requerente é essencial para o desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação da determinação anterior, bem como do direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.

No que tange ao
perigo da irreversibilidade
, há que se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso,
prevalecendo a proteção ao bem jurídico mais relevante
, de modo que
os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a Autora, poderão ser recompostos a posteriori, em caso de improcedência da demanda
.
.
(...)”

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; estão corretos o índice pactuado a esse título e o valor total exigido?

Embora a operadora do plano decline o valor cobrado a título de coparticipação, que se apresenta muito superior ao valor regular da mensalidade, e várias telas do seu sistema interno a demonstrar a prestação dos serviços, não logrou apresentar o demonstrativo detalhado do débito, ou seja, o número de sessões realizadas em cada mês, os recibos referentes aos serviços prestados, qual o percentual pactuado e qual o exigido, em que periodicidade deve ser pago etc.

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento da autora que, como já decidido em outro AI, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado o valor correto a ser pago, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Destaque-se, por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido da autora pelos meios cabíveis.

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que ser mantida a decisão agravada que determinou que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos a autora
.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022