Tribunal: TJMT
Processo: 1047431-32.2020.8.11.0001
Relator(a): LUCIA PERUFFO
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-03-24
Data de publicação: 2022-03-25

Ementa:
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE A GRAVIDEZ E MAIS 60 DIAS APÓS O PARTO – ENOXAPARINA DE 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – PLEITO DE IMPROCEDÊNCIA OU REDUÇÃO DO DANO MORAL – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO – INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamento para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, bem como que se trata de medicação de uso domiciliar.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.

A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1047431-32.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[CARMEN CECILIA OSORIO - CPF: 973.177.480-72 (RECORRENTE), THAIS OLIVEIRA KAISER SETUBAL - CPF: 994.883.101-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado: 1047431-32.2020.8.11.0001

Origem: 3° JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente(s): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido(s): CARMEN CECILIA OSORIO

Juíza Relatora: LÚCIA PERUFFO

Data do Julgamento: 24/03/2022

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE A GRAVIDEZ E MAIS 60 DIAS APÓS O PARTO – ENOXAPARINA DE 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – PLEITO DE IMPROCEDÊNCIA OU REDUÇÃO DO DANO MORAL – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO – INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamento para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, bem como que se trata de medicação de uso domiciliar.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.

A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar o fornecimento do medicamento ENOXAPARINA 40 MG, conforme prescrição médica, bem como a condenou ao pagamento do valor desembolsado pela promovente e de indenização por dano moral, ante a negativa de cobertura do referido medicamento, conforme dispositivo que cito:

Isto posto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial, para:
a)
Confirmar a medida liminar deferida na decisão de ID 44834339, condenando à Reclamada a fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40mg/dia, durante todo e período gestacional da Reclamante e até 60 (sessenta) dias após o respectivo parto;
b)
Condenar a Reclamada a pagar ao Reclamante o valor de R$ 3310,15 (três mil trezentos e dez reais e quinze centavos), acrescidos de juros de 1% (
um por cento
) a.m. e correção monetária (
INPC
) a contar do efetivo desembolso, e;
c)
Condenar a Reclamada a pagar a pagar o valor de R$ 5.000,00 (
cinco mil reais
), a título de indenização por dano moral, com juros de mora de 1% (
um por cento
) a.m., a partir da citação e correção monetária (
INPC
), a partir do arbitramento, extinguindo o feito com julgamento de mérito.

A parte promovida, nas razões recursais, sustenta a necessidade de reforma da sentença ao argumento de que todos os atos praticados possuem embasamento contratual, legal e moral, sendo que jamais há negativa de atendimento quando a beneficiária/Recorrida possui cobertura ou o procedimento tem previsão legal, e no presente caso não fora diferente.

Afirma que o medicamento pleiteado (Enoxaparina 40mg) não tem cobertura para uso domiciliar, conforme expressa disposição contratual, bem como ausente de previsão no Rol da ANS (RN nº 428/2017).

Afirma que jamais contribuiu para o surgimento, tampouco agravamento de qualquer transtorno de ordem psicológica, já que não expôs a Recorrida a qualquer situação vexatória e/ou humilhante, de modo que não se verifica no presente caso indícios de responsabilidade quanto ao dever de reparar.

Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a pretensão inicial e, alternativamente, a redução do valor da indenização por dano moral.

Houve apresentação de contrarrazões, com pedido de desprovimento do recurso e manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares,

Compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, porquanto o provimento judicial prolatado fora devidamente fundamentado, estando em consonância com a jurisprudência desta Turma Recursal e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

O magistrado
a quo
reconheceu o ato ilícito cometido, posto que houve a indicação médica onde o profissional deixa claro que o uso da medicação deveria ser imediato, sob pena de risco de perda da gestação, ou de trombose materna. Com efeito, o medicamento foi indicado pelo fato de a promovente ter sido diagnosticada com Síndrome Antifosfolípide, para prevenção de óbito fetal e de doenças graves gestacionais, no entanto, nem assim houve fornecimento da medicação.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamento para uso durante toda a gravidez e mais 60 (sessenta) dias após o parto, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.

A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A jurisprudência desta Turma Recursal,
em casos idênticos aos dos presentes autos
, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar:

RECURSO INOMINADO.
PLANO
DE
SAÚDE
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
ENOXAPARINA
SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recurso inominado. Sentença de parcial procedência que condenou a recorrente a custear a utilização do medicamento
enoxaparina
sódica 40 mg à autora por 10 (dez) meses e ainda a indenizar em danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

2. Pretensão recursal: afastamento da condenação.

3. Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.
4. Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4º do CDC.

5. No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de
saúde
com fatores de risco.

6. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório. Neste sentido, julgados no âmbito da Turma Recursal deste Estado: N. U. 0052076-88.2018.811.0001, Relatora LÚCIA PERUFFO, julgado em 02/08/2019; N.U. 0024054-83.2019.811.0001, Juíza Relatora LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, julgado em 14.05.2020.

9. O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
9. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.
9. Quantum arbitrado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), dentro do critério da razoabilidade e em consonância com o posicionamento desta Turma Recursal.

10. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no art. 46, da Lei n. 46, da Lei n. 9.099/1995.

11. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1006562-27.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 22/10/2020, Publicado no DJE 23/10/2020).

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO
DE
SAÚDE
- MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR -
ENOXAPARINA
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA -
DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - DANO MORAL EXCESSIVO - REDUÇÃO DO QUANTUM - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.

2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei nº. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.

3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e
saúde
da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida,
saúde
e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo
plano
de
saúde
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral.

5. O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1000030-06.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 28/07/2020, Publicado no DJE 31/07/2020).

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso assim também tem se manifestado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA
40MG –
PLANO
DE
SAÚDE
– FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À
SAÚDE
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os
planos
de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.” (RAI nº 70069402766, 5ª CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016)
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à
saúde
do paciente.
(N.U 1020145-82.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 25/11/2020).

Tendo havido comprovação dos autos de que a promovente realizou o pagamento de valores ante a negativa da promovida, entendo que agiu com acerto o magistrado ao determinar o pagamento do valor desembolsado.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que agiu com acerto o magistrado.

No que se refere ao valor da indenização por dano moral, entendo que este deve ser mantido porque fora fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46, da Lei nº 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei nº 9.099/95.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no art. 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2022