Tribunal: TJMT
Processo: 1009544-46.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-06
Data de publicação: 2022-07-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009544-46.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAYANE BIANCA COSTA E SILVA - CPF: 014.231.961-98 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), RICARDO GOMES DE ALMEIDA - CPF: 774.553.201-91 (ADVOGADO), MARCIA VIVIANE COSTA E SILVA - CPF: 688.955.501-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1009544-46.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MAYANE BIANCA COSTA E SILVA, representada por sua curadora MARCIA VIVIANE COSTA E SILVA

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTUS LEGIS)

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTO HOME CARE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, INSUMOS DOMICILIARES, CAMA HOSPITALAR E EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO CONTRA A COVID-19 – NECESSIDADE DEMONSTRADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – ITENS DE HIGIENE PESSOAL E ALIMENTAÇÃO DESTINADA AOS PROFISSIONAIS QUE CUIDAM DA AUTORA - DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que, em regra, as operadoras de planos de saúde não possuem obrigação de fornecer os medicamentos de uso domiciliar, mas admite exceções, sendo o caso de medicação assistida de pacientes em
home care
, como é o caso da autora/agravada (REsp 1692938/SP - Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

Os insumos domiciliares, como cama hospitalar e equipamentos, constituem desdobramento do tratamento médico necessário à autora, portanto, o plano de saúde deve fornecê-los, bem como os equipamentos de proteção contra a covid-19, considerando o estado de saúde da autora a fim de evitar internação hospitalar.

Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e absorventes geriátricos pelo plano de saúde, pois é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal.

A alimentação dos profissionais de saúde que cuidam da autora não possui relação direta com o tratamento de saúde a ela destinada, portanto, não cabe ao plano de saúde custeá-la.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
n
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Indenização por Danos Morais e pedido de Tutela Provisória de Urgência nº 1015463-87.2022.8.11.0041

ajuizada por
MAYANE BIANCA COSTA E SILVA, representada por sua curadora MARCIA VIVIANE COSTA E SILVA,
que deferiu a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde que custeie as despesas indicadas pelos médicos assistentes, especialmente disponibilizando cama médica hospitalar automática para facilitar procedimentos de higiene pessoal e locomoção, balança para alto peso e esfingomanômetro, bem como a disponibilização de equipamentos de proteção contra a Covid-19 aos profissionais técnicos em enfermagem que realizam plantões em sua residência, e ainda, que custeie integralmente a alimentação dos referidos profissionais, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Sustenta que não houve negativa da agravante, eis que liberou o fornecimento de
home care
com todos os equipamentos e atendimentos necessários, de modo que ausente situação de urgência/emergência que justifique a concessão da tutela deferida.

Alega que o tratamento domiciliar
home care
consiste em mera liberalidade da agravante, não constituindo em obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde.

Aduz que compete ao plano de saúde o financiamento das despesas médicas e hospitalares previstas no contrato, e não assegurar a cobertura de todo o custo decorrente de serviço de assistência domiciliar.

Assevera que não há norma que obrigue o plano de saúde a fornecer o serviço citado, já que não está previsto no rol da ANS.

Ressalta que o atendimento à agravada deve ser de assistência domiciliar e não de internação, de maneira que não há necessidade de técnico de enfermagem 12 horas por dia, necessitando apenas de um cuidador que pode ser membro da família ou pessoa contratada.

Salienta que a agravada está recebendo todos os cuidados médicos e multidisciplinares pela equipe de atendimento domiciliar, sendo que os serviços ora solicitados não se encontram cobertos pelo plano de saúde por exclusão expressa no contrato, além de não estar previsto no rol da ANS.

Defende que, ao solicitar o tratamento domiciliar, o beneficiário deve aceitar os termos oferecidos, observando as cláusulas que regem o serviço, em especial a relação dos serviços não contemplados pelo SAD – Serviço de Assistência Domiciliar.

Afirma que como se trata de atendimento domiciliar e não de internação, não há cobertura ilimitada de medicamentos domiciliares e insumos como fraldas e cama hospitalar.

Sob tais argumentos
requereu, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pugnou pela reforma da decisão para indeferir os pedidos em razão da legalidade dos atos praticados pela agravante.

A liminar foi indeferida (ID 128726675).

Em contraminuta (ID 131681694), a agravada requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller
, opina pelo provimento parcial do
recurso para afastar a obrigação de custeio de itens de higiene pessoal e de alimentação aos profissionais que auxiliam no tratamento da agravada
(ID
132218187
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada, relativamente incapaz, é beneficiária do plano de saúde UNIMED PREMIUM INDIVIDUAL/FAMILIAR (ID 128620164) e foi diagnosticada com
“Encefalopatia Crônica não Evolutiva, com Paralisia Cerebral do tipo Tetraplégica Espástica, Microcefalia, Epilepsia Estrutural de Difícil Controle e Retardo Grave do Desenvolvimento Neuropsicomotor”
.

A autora alegou que ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Indenização a Título de Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência a fim de compelir a requerida a custear medicamentos domiciliares e insumos durante o tratamento de Home Care.

Narrou que em 18/11/2021 ajuizou Ação de Obrigação de Fazer nº 1041217-65.2021.8.11.0041, onde foi deferida a liminar para continuidade do tratamento em Home Care, sendo que em 02/01/2022 houve uma piora no quadro clínico da autora, resultado em sua internação na UTI do Hospital São Bento e, tendo sido intubada em 05/01/2022 e realizado tratamento de traqueostomia no dia 20/01/2022.

Asseverou que após receber alta hospitalar, continuou com o tratamento em Home Care, contudo a requerida teria começado a transferir diversas responsabilidades inerentes aos custos operacionais e dos profissionais.

Assim, interpôs a demanda a fim de que seja determinado à requerida custear os medicamentos e insumos que estariam sendo negados, bem como disponibilizar equipamentos de proteção contra a Covid-19 aos profissionais técnicos de enfermagem, custeio da alimentação dos profissionais, além de indenização por danos morais.

Ao apreciar o feito, o magistrado Jones Gattass Dias deferiu o pedido de tutela de urgência, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Não é demais trazer à baila que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo. Logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

De inicio, observa-se que no Agravo de Instrumento nº 1022951-56.2021.8.11.0000, interposto pela operadora de plano de saúde em face da autora, foi garantido à ora agravada o serviço de técnico de enfermagem pelo período de 24 (vinte e quatro) horas, em que se constatou a alta complexidade da questão, indicando a dependência total da paciente/agravada.

No caso em tela, a agravante discute a respeito da obrigatoriedade de custeio das despesas elencadas pelo médico assistente referente ao tratamento da agravada, especialmente quanto à disponibilização de cama médica hospitalar, balança de alto peso, esfigmomanômetro, além de equipamentos de proteção contra covid-19 e alimentação dos profissionais que realizam plantões na residência da autora/agravada.

Além disso, verifica-se que na tabela de avaliação de complexidade assistencial – ABEMID, a agravada obteve a pontuação 5 por mais de duas vezes, o que garante a migração para a alta complexidade, o que indica a sua dependência total.

Salienta-se que em relação aos medicamentos de uso domiciliar, o Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que, em regra, as operadoras de planos de saúde não possuem obrigação de fornecê-los, mas admite exceções, sendo o caso de medicação assistida de pacientes em home care, como é o caso da agravada (REsp 1692938/SP - Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

No mesmo sentido, transcrevo julgado de minha relatoria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE CONCEDIDA – HOME CARE – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E PRÓTESES, MEDICAMENTOS, SUPLEMENTOS E MATERIAIS DE HIGIENE – POSSIBILIDADE DE DESONERAÇÃO QUANTO AOS EQUIPAMENTOS E PRÓTESES, SUPLEMENTOS E FRALDAS DESCARTÁVEIS – EXCLUSÃO CONTRATUAL AMPARADA NO ROL DE EVENTOS DA ANS – TAXATIVIDADE DO ROL – MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO NO TOCANTE ÀS TERAPIAS E AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS AO MENOR – DECISUM REFORMADO EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de home care constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque implica em tratamento mais adequado ao paciente, além de promover em redução de custos para a operadora de plano de saúde. Não obstante a existência e licitude de cláusula contratual que restringe o fornecimento de medicamentos para uso doméstico, as peculiaridades do caso – atendimento domiciliar por home care – autorizam sua interpretação de modo mais favorável ao consumidor, já que prevalece o entendimento de que tal modalidade de assistência médica configura em extensão e/ou desdobramento da internação hospitalar. Por outro lado, não se faz possível, por ausência de previsão do plano, a obrigação de determinação à requerida/agravante do custeio de equipamentos e órteses, suplementos alimentares e materiais de higiene ao agravado.-
(N.U 1000671-91.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 05/05/2021)

Portanto, como o STJ admite o custeio de medicamentos de uso domiciliar em caso de home care, neste ponto, a decisão deve ser mantida.

No que diz respeito aos insumos domiciliares, cama hospitalar e equipamentos, verifica-se que o custeio dos materiais pleiteados constitui desdobramento do tratamento médico necessário à agravada, motivo pelo qual o plano de saúde deve fornecê-los, bem como o custeio do fornecimento de equipamentos de proteção contra a covid-19, considerando o estado de saúde da autora/agravada.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ.
2. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283/STF. 3. PRETENSÃO DA PARTE AGRAVADA DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE À MULTA DO ART. 1021, § 4º, DO CPC/2015. IMPROCEDÊNCIA. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação firmada por esta Corte, no sentido de que, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp n. 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe 26/3/2015). 2. A manutenção de argumento que, por si só, sustenta o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do recurso especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 3. A aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015 não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação do agravante ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória, o que não ocorre no presente caso. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ,

AgInt no AREsp 1348606/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/12/2018, DJe 19/12/2018) g.n.

Logo, há de ser mantida a decisão que determinou o custeio dos insumos e dos
equipamentos de proteção contra a covid-19.

Contudo, quanto
aos itens de higiene pessoal como fraldas e absorventes geriátricos, apesar de a internação domiciliar configurar uma extensão do tratamento hospitalar, o custeio de itens de higiene pessoal é ônus do paciente e não do plano de saúde.

A propósito:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. "Home care". Decisão que indeferiu o fornecimento de fraldas geriátricas, cama hospitalar, medicamentos e dieta enteral. Inconformismo do autor. Cabimento em parte. Medicamentos prescritos pelo médico e dieta enteral que seriam necessários em caso de internação e devem ser prestados no ambiente do "home care". Fornecimento de rigor. Insumos como cama hospitalar e fraldas descartáveis, no entanto, que têm natureza de higiene pessoal e acomodação do autor no lar. Responsabilidade da família. Reforma em parte da decisão. Recurso a que se dá provimento em parte.

(TJ-SP - AI: 20066332720228260000 SP 2006633-27.2022.8.26.0000, Relator: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 06/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/05/2022)

Outrossim, no que tange à alimentação dos profissionais de saúde que cuidam da agravada, ressalta-se que não cabe à operadora de plano de saúde o seu custeio, uma vez que não possui relação direta com o tratamento destinado à agravada.

Ante o exposto
, dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a obrigação de custeio de itens de higiene pessoal e de alimentação aos profissionais que auxiliam no tratamento da autora/agravada.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/07/2022