Tribunal: TJMT
Processo: 1041746-44.2020.8.11.0001
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-04-29
Data de publicação: 2022-05-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1041746-44.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SANDRA ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 482.447.831-68 (RECORRENTE), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão: 29.04.2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: Deu parcial provimento ao recurso. (sessão: 08.03.22). 2º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: peço vênia a douta relatora para dar parcial provimento ao recurso e afastar os danos morais. 1º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: peço vênia a douta relatora e acompanho o segundo vogal. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO SEGUNDO VOGAL.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado nº
1041746-44.2020.8.11.0001.

Origem: Segundo
Juizado Especial Cível de Cuiabá
.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida:
SANDRA ALVES RODRIGUES DOS SANTOS
.

Data do Julgamento:
08/03/2022.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para
confirmar
os efeitos da tutela provisória de urgência e
condenar a recorrente ao pagamento do valor de
R$ 6.000,00
(seis mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente a partir da sentença e acrescido de juros de 1% ao mês, contados da citação.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes, ou a redução do valor da indenização por danos morais.

A recorrida pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO-VISTA

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO CONTRATADO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. DEVER DE FORNECER COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ENCONTRA PREVISÃO DE ATENDIMENTO NO CONTRATO. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pela Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do tratamento de
“punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração)”
, em razão de doença crônica em ambos os joelhos, que já foram submetidos até mesmo a procedimento cirúrgico.

2.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados.

3.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

4.

Se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pela autora, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico da paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.

5.

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora Recorrente, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

6.

Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

7.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

VOTO

Colendos Pares;

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pela Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do tratamento de
“punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração)”
, em razão de doença crônica em ambos os joelhos, que já foram submetidos até mesmo a procedimento cirúrgico.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PARCIAL PROCEDÊNCIA, com a condenação da UNIMED na obrigação de fazer consistente na disponibilização do procedimento médico requerido na inicial, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais
).

A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustentou que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não há qualquer ilegalidade na negativa do tratamento. Busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Em sessão de julgamento realizada no dia 08/03/2022, a douta Relatora Dra. Valdeci Moraes Siqueira, votou no sentido de DARPROVIMENTO ao recurso tão somente para reduzir o quantum indenizatório para o valor de
R$ 3.000,00 (três mil reais).

Com a devida vênia ao entendimento manifestado pela Relatora, entendo que a sentença comporta reforma apenas no que tange a fixação dos danos morais, pois a parte Autora não comprovou os fatos constitutivos do seu direito, tampouco lesão aos direitos da personalidade.

No que tange a manutenção da sentença em relação a disponibilização do tratamento por meio de sessões de infiltrações nos joelhos da autora, o Juízo de origem analisou com percuciência as provas contidas nos autos e aplicou o Direito corretamente, fazendo justiça no caso em apreço. Nestas circunstâncias, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, incidindo o artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Outrossim, apenas complemento que a parte
autora, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Do mesmo modo, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e os exames necessários.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Por outro lado, comporta reforma a sentença objurgada no que tange a condenação em danos morais, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas neste ponto, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto, conheço do recurso apresentado por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para extirpar a condenação em danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.º 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

2º Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2022