Tribunal: TJMT
Processo: 1003229-02.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003229-02.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), KAMILA BRITTO RIBEIRO - CPF: 018.121.341-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), L. M. R. R. - CPF: 081.422.931-02 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL –
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
EM
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1
003229-02.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

L. M. R. R.,
REPRESENTADO POR
KAMILA BRITTO RIBEIRO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
,

que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação nº. 1032894-71.2021.8.11.0041
ajuizada por
L. M. L. R., representado por KAMILA BRITTO RIBEIRO
, deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou que a ré
“suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde desta lide. Determino, também, que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”.
(sic)

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“A previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes“.
(sic)

Discorre que “
através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde”
(sic).

Frisa que
“os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto”
(sic).

Defende que “a
cobrança se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 25/02/2021, conforme decisão de Id 110678953.

Contraminuta ofertada no Id 120964494.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Ezequiel Borges de Campos
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 120318998).

Preparo recursal devidamente recolhido. (Id 119670495)

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação
relativa

às terapias prescritas ao autor, ora agravado, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde desta lide, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) em caso de descumpriment
o.

Consta nos autos de origem, que
L. M. R. R.,
representado por
KAMILA BRITTO RIBEIRO
, obteve nos autos nº 1060937-86.2019.8.11.0041, em tramite perante a 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, cobertura do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, consistente em: Psiquiatria Infantil ou Neurologista infantil; Fonoaudiólogo especialista em terapia ABA por no mínimo três vezes por semana; Terapeuta Ocupacional Especialista em Sensorial; e Psicoterapeuta Comportamental-ABA.

Alega que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID: F84), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar, a fim de que supra déficits sociais, cognitivos, e problemas de comportamento – linguagem, comunicação e comportamentos disruptivos.

Em razão disso, a Magistrada determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, e esta começou a cobrar coparticipações referentes aos tratamentos solicitados e garantidos judicialmente.

Pois bem. Inicialmente é e se destacar que a
Lei nº. 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Por sua vez, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula de coparticipação via de regra é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo severo ao acesso aos serviços:

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016
(Info 586).

Da análise dos documentos que instruem a ação de base, e também juntados neste instrumento, verifica-se que a agravante cobrou, a título de coparticipação, o valor expressivo de
R$16.813,37 (dezesseis oitocentos e treze reais e trinta e sete centavos)

referente aos meses de julho/2021 e agosto/2021, incluída na mesma fatura. (Id
65961015)

Assim, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos que lhe foram indicados, violando, o artigo 16,
caput
e inciso VIII, da Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pela togada singular, ao consignar que
“
Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 65960420 (Contrato com a Unimed), bem como a fatura do mês de setembro/2021 no valor de
R$16.813,37 (dezesseis oitocentos e treze reais e trinta e sete centavos)

(Id. 65961015) e os pagamentos efetuados nos meses anteriores (Id. 65961001).

Destaca-se que a situação retratada nestes autos vem sendo veiculada na mídia local, à exemplo do site globo.com.g1, que no dia 03/09/2021 divulgou que ‘
Plano de saúde cobra quase R$40 mil em coparticipação de pais com filhos autistas em MT’.
Do site olivre.com.br, divulgou que ‘
Unimed Cuiabá passou a reivindicar a coparticipação de clientes que, em sua maioria, têm decisões judiciais impedindo essas cobrança
s’ (01/09/2021)

(...)

Note-se, que estão sendo cobrados valores, supostamente a título de co-participação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes.

Destarte, na presente hipótese, num juízo de cognição sumária,
não vislumbro boa-fé, equidade e transparência da requerida ao formalizar a referida cobrança da fatura de co-participação sem os dados e esclarecimentos necessários, o que torna abusivo a negativa da demandada em autorizar o pagamento da fatura com o valor nominal, sem o acréscimo dos valores da coparticipação”
(sic)

Nesse contexto, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, observa-se que a sua cobrança se mostra excessiva e onerosa ao consumidor, inviabilizando a execução do contrato.

Como bem sinalizou o órgão ministerial,
in verbis
:

“(...) Sob outro aspecto, ressai do caso concreto que a agravante efetuou a cobrança de modo repentino, uma vez que o tratamento já havia iniciado por meio da concessão da medida liminar, em dezembro de 2019, de modo que o agravado foi surpreendido com cobrança indevida de coparticipação em valor muito superior ao que vinha sendo especificado nas faturas, o que compromete a manutenção do plano de saúde.

Esse comportamento malferiu o princípio da boa-fé objetiva e os deveres laterais de transparência e lealdade, implicando risco concreto de interrupção das sessões não apenas em razão do valor elevado da cobrança, mas também pela impossibilidade de qualquer planejamento financeiro prévio.

Não obstante, já se tendo transcorrido vários meses de embate judicial, é certo que não mais subsiste elemento surpresa algum capaz de obstar novos faturamentos, malgrado referida circunstância, por si só, legitimasse a suspensão da cobrança logo que iniciada, quiçá podendo até mesmo resultar na invalidação do valor de coparticipação lançado na fatura de setembro de 2021”

Logo, impõe-se a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE CO -PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PACTUADA ENTRE AS PARTES – AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO – EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA – COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO – EXORBITÂNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. O STJ firmou a seguinte tese no recurso especial representativo da controvérsia: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. ( REsp 1755866/SP)
No caso vertente, passados quatro anos desde a prestação do tratamento médico sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação do tratamento, que ultrapassam em muito o valor habitualmente cobrado, frustrando a expectativa da consumidora”
(TJ-MT 10181924920218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃOAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9. 656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
– RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS - ABSTENÇÃO DE COBRANÇA – POSSIBILIDADE – PROCEDIMENTOS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO DO VALOR AO TETO PACTUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem mesmo os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de maneira que ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol, não pode ter sua prestação excluída.
Ainda que seja válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, com percentuais que não exorbitem o razoável, é mais prudente que, em tutela de urgência, a cláusula de coparticipação seja interpretada favoravelmente ao consumidor. Se não há especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, a aplicação deve ocorrer do modo menos oneroso ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde”
(TJ-MT - AI: 10113655620208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/07/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2020)

Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022