Tribunal: TJMT
Processo: 1011054-94.2022.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-09-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011054-94.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. A. S. - CPF: 112.417.551-24 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JESSICA RIBEIRO DE ALBUQUERQUE (TERCEIRO INTERESSADO), JESSICA RIBEIRO DE ALBUQUERQUE - CPF: 512.305.772-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS –

CRIANÇA

DIAGNOSTICADA COM
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA, MICROCEFALIA E ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
– INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES - IMPOSSIBILIDADE –
PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO CONFORME VALOR DA TABELA DE REMUNERAÇÃO E C
AUÇÃO IDÔNEA
– MATÉRIAS NÃO CONHECIDAS – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

O Agravado foi diagnosticado com transtorno de Toxoplasmose Congênita, Microcefalia e Atraso Global do Desenvolvimento Neuropsicomotor. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar, no entanto a Operadora limitou a quantidade de sessões de acordo
com diretriz de utilização definida pela ANS.

O Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, bem como que o Agravado preste caução idônea condizente ao valor do tratamento pleiteado, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juíza da 5.ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Tutela Antecipada de Urgência
n.º 1014165-60.2022.8.11.0041 proposta por
R.A.S.,
representado por sua genitora JESSICA RIBEIRO DE ALBUQUERQUE,

deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada e determinou o custeio dos tratamentos de Fisioterapia Motora (Método Bobath Baby), Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional em visão Subnormal, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, nos moldes requisitados na exordial.

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência
.

Sustenta que não negou o fornecimento de Terapia Ocupacional em Visão Subnormal e Fisioterapia Bobath Baby ao Agravado, pelo contrário, foram autorizadas em 29/03/2022, ou seja, antes do ajuizamento da Ação principal (13/04/2022).

Assevera que o tratamento da parte Agravada não é de caráter urgente, visto que o seu estado de saúde é estável.

Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar o cumprimento da decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental.

Alternativamente, pede que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, a obrigação deve se dar nos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed, descontando, ainda, a coparticipação prevista em contrato. Requereu, ainda, seja determinado ao Agravado que preste caução idônea, condizente com a obrigação.

No mérito, requesta o provimento do recurso.

Deferido o pedido liminar (ID
131138695
) e apresentada a contraminuta (ID 132052712), os autos foram encaminhados à Procuradoria Geral de Justiça que opinou pelo desprovimento do recurso (ID
142463687
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que
R.A.S
, representado por sua genitora
JÉSSICA RIBEIRO DE ALBUQUERQUE
, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
visando compelir a Operadora a custear os tratamentos a ele prescritos.

Denota-se da peça inaugural que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado Coletivo Empresarial “Unimed Super Class Nacional Empresarial Enfermaria” sob o n.° 0 056 001141000015 0, contratado com a Cooperativa Agravante (ID. 82314079).

Após consulta com a Neurologista Infantil, Dr.ª Paula Diniz dos Santos Moreira (CRM/MT 7661), em 28/02/2022, a profissional atestou que o Recorrido foi diagnosticado Toxoplasmose Congênita, Microcefalia e Atraso Global do Desenvolvimento Neuropsicomotor, e solicitou,
com urgência
,
o seguimento contínuo e regular de acompanhamento de equipe multidisciplinar de Fisioterapia Motora (Método Bobath Baby), Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional em visão Subnormal (ID. 82316486 – ação principal).

Além disso, foi indicado pela médica que o acompanha a utilização dos medicamentos denominados Fórmula de Aminoácidos Neocate LCP, Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Fólico.

Ao que consta no caderno processual, a Agravante negou somente o fornecimento dos medicamentos solicitados pelo Agravado, motivo pelo qual ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir o tratamento médico recomendado.

O Juiz
a quo

deferiu parcialmente a tutela de urgência
e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento de Fisioterapia Motora (Método Bobath Baby), Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional em visão Subnormal, sob pena de serem cominadas
astreintes
em caso de descumprimento.

Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma do
decisum
, aduzindo que autorizou o tratamento das terapias antes do ajuizamento da ação.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Com efeito, ao menos nesta fase de cognição sumária, tenho que razão não assiste à Agravante, pois, apesar de autorizar, antes do ajuizamento da ação, o tratamento de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, não informou a quantidade de sessões indicadas pela médica (ID 82316486 – ação principal), quais sejam:

FISIOTERAPIA MOTORA BOBATH BABY (
05 HORAS SEMANAIS
); FONOAUDIOLOGIA (
02 HORAS SEMANAIS)
e TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALISTA EM VISÃO SUBNORMAL (
01 HORA SEMANAL
).

Ao analisar as guias de serviços anexadas, constato que em relação ao tratamento com Fisioterapia motora Bobath Baby, foram autorizadas as cinco horas semanais indicadas (ID. 130885666). No entanto, o tratamento com Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional, as guias de serviços indicam que o número de sessões será de acordo ‘
com diretriz de utilização definida pela ANS
’ (ID. 130885667).

O Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Assim, havendo prescrição médica para o tratamento, não é cabível ao plano de saúde interferir ou restringir os procedimentos adotados pela profissional.

Desse modo, os laudos médicos acostados aos autos principais evidenciam a necessidade de reforma da decisão para que a Agravante seja compelida ao fornecimento e custeio do tratamento
sem limitar o número de sessões
.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o tratamento médico indicado ao autor. Terapias multidisciplinares com atendimento em psicoterapia, fonoterapia e terapia ocupacional especializado em ABA. Prova inequívoca, convincente da verossimilhança das alegações do agravado. Inteligência do artigo 300 do CPC.
Descabida a limitação contratual à quantidade de sessões. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2031452-96.2020.8.26.0000; Des. Relator (a): J.B. Paula Lima; 10a Câmara de Direito Privado; D. J.: 15/04/2020).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR QUE GERA DESVANTAGEM EXAGERADA E INVIABILIZA O TRATAMENTO –RECURSO NÃO PROVIDO. Para garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos termos da contratação, deve prevalecer o entendimento de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa. E o plano de saúde não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, mas sim propiciar todos os meios disponíveis para resguardar a vida do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
. Apesar de, em regra, a coparticipação ou limitação pela Tabela não ser considerada abusiva, gera desvantagem exagerada e inviabiliza o tratamento, ou seja, compromete a essência do próprio negócio jurídico, que é a preservação da saúde. (N.U 1013789-03.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/08/2022, publicado no DJE 01/09/2022). Sem destaque no original.

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio do tratamento conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados, bem como que o Agravado preste caução idônea condizente com o valor do tratamento pleiteado.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

Diante dessas considerações, não conheço de parte do pedido e, na parte conhecida,
nego provimento
ao recurso e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2022