Tribunal: TJMT
Processo: 1000110-43.2021.8.11.0008
Relator(a): LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR
Órgão julgador: LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-26

Ementa:
está assim redigida:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.
Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada
. 2. O

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1000110-43.2021.8.11.0008
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA]

Parte(s):

[PATRICIA PAULA DA SILVA - CPF: 012.779.171-08 (RECORRENTE), FATIMA FERNANDA DA SILVA - CPF: 013.939.881-30 (ADVOGADO), RAFAEL DO ESPIRITO SANTO JESUS - CPF: 059.377.391-83 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (RECORRIDO), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RECLAMANTE. AUSÊNCIA DE PROVAS
DA NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS PELA RECORRIDA. PROCEDIMENTOS NÃO ESPECIFICADOS. AUSÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA. DESCUMPRIMENTO AO DISPOSTO NO ART. 373, I DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais em que a parte autora alega que lhe foram negados requerida os reembolsos dos serviços referentes às notas fiscais anexas á exordial:
sessões de fisioterapia
(ID. 110750968 e 110750969),
consulta e exame Dra. Siomara Tenroller
(ID. 110750970) e
exames laboratoriais
(ID. 110750971).

2. Em que pese às alegações da recorrente e as notas fiscais anexas à inicial, verifica-se que a parte não acostou ao processo a prescrição médica indicando a necessidade dos exames e da fisioterapia, bem como, não há informações do nome dos exames realizados com os respectivos valores unitários, cópias dos laudos, quantidade e data das sessões, relatório médico com o diagnóstico, tratamento prescrito, estimativa das sessões necessárias, dentre outras informações claramente dispostas no Manual do Beneficiário, anexado pela própria parte ao ID. 110750972. Do mesmo modo, a Autora não trouxe aos autos qualquer prova acerca da negativa de prestação dos serviços pela Recorrida que justificasse o reembolso da despesa.

3. Desta feita, não se desincumbiu do seu ônus probatório, a teor do art. 373, I do CPC, razão pela qual deve ser mantida a sentença de improcedência, por fundamento diverso.

4. Recurso conhecido e improvido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso inominado, interposto pela reclamante em face da sentença que julgou improcedente a pretensão inicial ao fundamento de que os procedimentos que se pretende obter reembolso são procedimentos odontológicos e do contrato aderido pela parte promovente ressaí que o plano não cobre esse tipo de atendimento, conforme prevê a clausula
6.20
do contrato.

A autora requer os benefícios da gratuidade da justiça. Sustenta que o plano contratado abrange serviços odontológicos, razão pela qual requer a reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne do recurso consiste em analisar se é devido ou não o reembolso das despesas pelo Plano de Saúde, bem como, se a parte a autora faz jus ao pedido de indenização por danos morais.

A recorrente afirma ser beneficiária do plano de saúde Exato adesão Trad.16 A AHO QC, sem coparticipação, Cód. ANS 476.926/16-1, com abrangência é nacional, desde 20/07/2019.

Afirma que no ano de 2020 a recorrida negou o reembolso de algumas despesas médicas realizadas pela autora, nos valores de R$350,00 (24/09/2020); R$140,00 (27/09/2020); 07/10/2020); R$150,00 (07/10/2020); R$60,00 (20/10/2020) e R$175,00 (04/11/2020).

Aduz “a requerida limitou-se a afirmar que os documentos apresentados não indicavam as “especialidades” dos exames e/ou procedimentos, motivo pelo qual não promoveria o ressarcimento de tais despesas” (sic – id. 110750958).

Acosta à exordial notas fiscais de
sessões de fisioterapia
(ID. 110750968 e 110750969),
consulta e exame Dra. Siomara Tenroller
(ID. 110750970) e
exames laboratoriais
(ID. 110750971).

A empresa ré alega que os serviços de reembolso solicitados pela recorrente não são abrangidos pelo plano de saúde contratado pela autora, motivo da negativa. Acosta cópia do contrato.

Em impugnação à contestação, a recorrente sustenta que o plano contratado abrange serviços odontológicos, posto que também contratou o serviço Odonto Mais, devendo ser realizado o reembolso pleiteado, haja vista que “
não se adstringem aos procedimentos odontológicos, vez que incluem, além destes, consultas, exames laboratoriais e, inclusive, sessões de fisioterapia
” (sic).

Pois bem. Analisando detidamente os autos, especialmente, os documentos acostados na inicial, verifica-se que a parte autora não acostou ao processo, quanto às
sessões de fisioterapia
e
exames laboratoriais,
a requisição do médico, nome de cada exame realizado e os respectivos valores unitários, cópias dos laudos, quantidade e data das sessões, relatório médico com o diagnóstico, tratamento prescrito, estimativa das sessões necessárias, dentre outras informações claramente dispostas no
Manual do Beneficiário – Pág. 50/51
anexado pela própria parte ao ID. 110750972.

Quanto a
consulta médica
(ID. 110750970), ausente CRM e especialidade da médica, carimbo com nome, CRM e especialidade, assinatura do profissional, descriminação do serviço realizado, informações estas também contidas no
Manual do Beneficiário – Pág. 49/50
.

Aliado a isso, saliente-se que o comprovante de negativa de reembolso acostado no id. 110750967 pela reclamante, possui como pedido o reembolso do valor de R$87,75 (oitenta e sete reais e setenta e cinco centavos) e não possui nenhuma relação com os valores das notas fiscais acostadas pela reclamante na exordial.

Assim, de início já se verifica que ao solicitar o reembolso a autora não possuía a documentação necessária e exigida pela recorrida, a fim de que fosse realizado o procedimento de reembolso.

Frise-se que desde o primeiro momento a reclamante tinha conhecimento das informações necessárias para solicitação do reembolso, contudo, não instruiu o seu pedido com documentação exigida.

Além disso, no âmbito da Corte Superior a matéria é pacífica, pois a Segunda Seção, ao julgar os Embargos de Divergência n.º 1459849/ES, decidiu que
o reembolso somente é admitido em hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e quando há urgência ou emergência do procedimento. A ementa está assim redigida:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.
Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada
. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Em outros termos, somente
“nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso”.

Ademais, saliente-se, ainda, que
o reembolso é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita à cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
. Precedentes. (AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

Nesse contexto, frise-se que a parte autora não trouxe aos autos qualquer prova acerca da
negativa de prestação dos serviços pela Recorrida
e não
especificou qualquer dos serviços constantes das notas fiscais, conforme determinado pela reclamada
. Sequer acompanham as notas fiscais a assinatura dos médicos e, quanto às sessões de fisioterapia e exames laboratoriais, a solicitação médica do procedimento.

Desta feita, a recorrente não se desincumbiu do seu ônus probatório, a teor do art. 373, I do CPC, razão pela qual deve ser mantida a sentença de improcedência, por fundamento diverso.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter a sentença de improcedência dos pedidos iniciais, por fundamento diverso.

Por consequência, condeno a Recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizada, suspensa a sua execução em face ao disposto nos incisos, I e VI do §1º e §3º, ambos do art. 98 do CPC.

É como voto.

Juiz

Luís Aparecido Bortolussi Júnior

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022