Tribunal: TJMT
Processo: 1015621-71.2022.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-13
Data de publicação: 2022-12-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – HOME CARE - PACIENTE EM TRATAMENTO DOMICILIAR – COPARTICIPAÇÃO – ABUSIVIDADE –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015621-71.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), WANDA GERMANO PINHEIRO - CPF: 266.279.228-00 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE CARLOS DE MELLO FILHO - CPF: 513.251.441-34 (ADVOGADO), RODOLFO GERMANO TAQUES - CPF: 039.576.841-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – HOME CARE - PACIENTE EM TRATAMENTO DOMICILIAR – COPARTICIPAÇÃO – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a jurisprudência do STJ, mostra-se ilegal a cláusula de plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (
home care
) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental, como no caso dos autos.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1005918-19.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

WANDA GERMANO PINHEIRO

CUSTOS LEGIS
: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Não Fazer C/C Reparação de Danos Materiais e Morais nº 1025551-87.2022.8.11.0041, proposta por
WANDA GERMANO PINHEIRO
, representada por seu curador - RODOLFO GERMANO TAQUES, que deferiu a tutela provisória de urgência requestada para determinar que operadora de saúde suspenda a cobrança da coparticipação no que diz respeito à internação domiciliar utilizada pela parte requerente, até ulterior deliberação judicial, sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa por cobrança indevida, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais) em caso de descumprimento da respectiva decisão.

Sustenta a Agravante que o vínculo entre as partes decorre do contrato UNIMED SUPER CLASS COLETIVO EMPRESARIAL ENFERMARIA (Nº0.056.4390.001969.00-7), com inclusão da Agravada em 01/12/2013, que prevê expressamente, na cláusula XIX, a cobrança de coparticipação estipulada em 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Alega que a modalidade de coparticipação tem como vantagem para o consumidor o menor valor da mensalidade, vantagem compensada pela assunção de parte dos custos de eventos contratados que eventualmente venham ocorrer.

Diante disso, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso; ao final, seu provimento.

Fora indeferido o efeito suspensivo vindicado (ID 138599661).

Contraminuta ao Agravo de Instrumento no ID nº 141625690 - págs. 1/4.

Parecer da D. Procuradoria-Geral de Justiça pelo provimento do recurso (ID nº 145175668 - págs. 1/4).

É o relatório.

Cuiabá, data da assinatura digital.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatório

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
WANDA GERMANO PINHEIRO
ajuizou Ação de Obrigação de Não Fazer C/C Reparação de Danos Materiais e Morais nº 1025551-87.2022.8.11.0041 em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde o UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número

056.4390.001969.00-7, tendo aderido ao referido contrato em 01/12/2013, conforme ID 89596444 – autos de origem.

Alegou que desde o mês de SETEMBRO/2020 encontra-se em regime de internação domiciliar (home care), atualmente adotada em substituição à sua última internação hospitalar (revisão de artroplastia do quadril esquerdo), sendo que, em novembro/2021 a Requerida, sem quaisquer explicações e de forma ilegal passou a cobrar valores a título de coparticipação.

Afirma que, em razão disso, procurou a parte Ré por diversas a fim de esclarecimentos, porquanto se utiliza do mesmo serviço de internação domiciliar, nunca tendo sido cobrada coparticipação, tendo a Requerida sempre se limitado a informar que o tratamento dispensado à Autora se trata de assistência domiciliar e não de internação, motivo pelo qual a cobrança de coparticipação é devida, contudo, a Requerente insatisfeita com as respostas do plano de saúde Réu e tendo ele, inclusive, reconhecido a ilegalidade da coparticipação em suas respostas, ingressa com a presente ação.

Assim, requereu a concessão da tutela de urgência para fim de impedir a cobrança de coparticipação relativa aos atendimentos e serviços prestados no domicílio da autora (home care), até o trânsito em julgado desta demanda, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular, Dr. YALE SABO MENDES, a Requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15, in verbis:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.”

Não é demais trazer à baila que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 35-G - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.”

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

No caso, a parte Autora, ora Agravada, se insurge contra a cobrança de coparticipação relacionado ao tratamento
Home Care
, e que a operadora se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação pelo serviço.

Observa-se que a Autora/agravada se encontra em tratamento Home Care desde setembro de 2020.

Verifica-se dos autos que a cobrança da fatura mensal do plano de saúde com a coparticipação do tratamento (fatura do mês de novembro/2022), no valor total de R$ 1.420,69 seria referente à coparticipação do tratamento fisioterapêutico domiciliar realizado (ID 89596451 – autos de origem).

Com efeito, observa-se do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, com cobrança de coparticipação de 30%, encontra-se expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que a parte agravada firmou contrato com a operadora de plano de saúde/agravante, na modalidade Unimed Super Class – Individual/Familiar Enfermaria, sendo que há cláusula expressa de cobrança de coparticipação em 30% sobre consultas, exames de rotina e especializados, procedimentos e internação clínica e cirúrgica hospitalar, conforme Cláusula XVIII - PREÇOS – 18.3 – ID 83460269 – pg. 43.

Nesse sentido, o STJ possui entendimento no sentido de que “
O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias”
(arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98)” (REsp n. 1.947.036-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 22.02.2022).

Assim, pelo que se extrai dos autos, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, no valor de R$ 1.020,39, o que onera de forma demasiada a parte contratante/agravada.

Observa-se, ainda, que a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação da consumidora no tratamento realizado, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Além disso, a agravada iniciou o tratamento domiciliar em 2020 e desde então não houve qualquer cobrança de coparticipação para o tratamento de internação domiciliar, não sendo informada sobre a obrigação de pagar ou de previsão contratual.

Desse modo, não há dúvida de que a manutenção da cobrança de coparticipação pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico, uma vez que se trata de pessoa idosa.

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, mostra-se ilegal e abusiva a cláusula do plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (home care) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental, portanto, o direito milita em favor da agravada.

Pelo exposto, em dissonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/12/2022