Tribunal: TJMT
Processo: 1000474-06.2021.8.11.0011
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-04-26
Data de publicação: 2022-04-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1000474-06.2021.8.11.0011
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARIANE NOVAES DE CAMPOS - CPF: 014.986.951-75 (RECORRIDO), ELIETE GOMES DE ARAUJO - CPF: 023.566.491-07 (ADVOGADO), ANATOLY HODNIUK JUNIOR - CPF: 874.994.361-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão 22/02/2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: Negou provimento ao Recurso. 1º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: aguardo pedido de vista. 2º Vogal: 2 Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: peço vista dos autos. Sessão 26/04/2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: Negou provimento ao Recurso. 1º Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: acompanho o segundo vogal. 2 Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: peço vênia a douta relatora para dar parcial provimento ao recurso para afastar os danos morais. Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a eminente Turma Julgadora proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, VENCIDA A RELATORA.

Recurso Inominado nº
1000474-06.2021.8.11.0011.

Origem:
Juizado Especial Cível de Mirassol D ́Oeste.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Recorrido:

MARIO NOVAES DE CAMPOS
.

Data do Julgamento:
22/02/2022.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais,
condenar
a Requerida ao ressarcimento no valor de
R$ 13.400,00 (treze mil e quatrocentos reais)
,
corrigidos monetariamente desde o desembolso e juros de 1% desde a citação, bem como
condenar, por danos morais,
ao pagamento da importância de
R$ 7.000,00 (sete mil reais)
, corrigida monetariamente pelo INPC a partir da sentença e juros de mora de 1% a.m., da citação, conforme disposição do art. 406 do NCC, combinado com o art. 161, § 1º do CTN.

A recorrente argui a preliminar de incompetência do juízo. No mérito, pretende a reforma da sentença, a fim de que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes, ou a redução do valor da indenização por danos morais.

O recorrido pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO-VISTA

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA MASCULINIZADORA. CUSTEIO PARTICULAR. PLEITO DE REEMBOLSO. RECUSA ADMINISTRATIVA. PROCEDIMENTO CONTEMPLADO EM ROL DA ANS. CIRURGIA REPARADORA. PROCESSO DE TRANSEXUALIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pelo Autor em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do tratamento de
“MASTECTOMIA MASCULINIZADOR”.

2.

Em que pese a UNIMED insistir na alegação de que inexiste o dever de cobertura da mastectomia de transexualização por se tratar de procedimento estético, que não está previsto no Rol da ANS, não devem prosperar suas alegações.

3.

A cirurgia de mastectomia integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e sua utilização não se restringe ao tratamento cirúrgico dos tumores de mama. Ainda que assim não fosse, a listagem de procedimentos constante da Resolução 428 da ANS constitui referência básica às operadoras de plano de saúde, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no regime securitário.

4.

A cirurgia pleiteada pelo autor, nesse sentido, não se confunde com cirurgia meramente estética, pois se trata de intervenção médica que visa a preservação da saúde da pessoa, ainda que no âmbito da
saúde psíquica
, igualmente objeto de proteção do contrato firmado entre as partes. Restituição do valor desembolsado com custeio do procedimento cirúrgico de forma particular mantida.

5.

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão a reclamada é, ora Recorrente, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

6.

Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

7.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

VOTO

Colendos Pares;

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pelo Autor em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do tratamento de
“MASTECTOMIA MASCULINIZADOR”.

Em síntese, a parte autora objetiva a condenação da reclamada em dar cobertura integral para cirurgia de mastectomia masculinizadora, afirma que em novembro/2019 deu iniciou à transição de gênero por não se identificar com o gênero feminino, atribuído ao nascer, sendo a sobredita cirurgia fundamental para a transição, mormente porque trata-se de cirurgia reparadora.

Informa que em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde o autor realizou o procedimento às próprias expensas em 07/08/2020, pelo que pagou R$ 13.300,00 (treze mil e trezentos reais). Diz, ainda, que em razão da negativa de cobertura sofreu danos morais.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PARCIAL PROCEDÊNCIA, com a condenação da UNIMED na obrigação de restituir o valor da cirurgia de mastectomia masculinizadora, além da condenação da reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustentou que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não há qualquer ilegalidade na negativa do tratamento. Busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Em sessão de julgamento realizada no dia 22/02/2022, a douta Relatora Dra. Valdeci Moraes Siqueira, votou no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a decisão objurgada.

Com a devida vênia ao entendimento manifestado pela Relatora, entendo que a sentença comporta reforma apenas no que tange a fixação dos danos morais, pois a parte Autora não comprovou os fatos constitutivos do seu direito, tampouco lesão aos direitos da personalidade.

Outrossim, sobre o tema em questão, salutar trazer os seguintes esclarecimentos.

A Organização Mundial de Saúde considera a transexualidade como um tipo de transtorno de identidade de gênero, em que a pessoa se apresenta socialmente por gênero diverso daquele que lhe foi atribuído quando do nascimento, constante da sua lista de classificação internacional de doenças (CIM-10). Na França, desde ao ano de 2010, o transexualismo não é considerado mais como patologia psiquiátrica, tendência que deverá se expandir aos demais países, que têm a dignidade da pessoa humana como valor social.

Ainda sobre o tema, os Tribunais Superiores, com maior frequência, vêm debatendo as referidas questões sociais e em uma dessas oportunidade, bem acentuou Min. Nancy Andrighi: “
a cirurgia de transgenitalização já é uma realidade institucional, incluída, recentemente, na lista de procedimentos custeados pelo Sistema Único de Saúde. O Conselho Federal de Medicina reconhece o 'transexualismo' como um transtorno de identidade sexual e a cirurgia de redesignação sexual como uma solução terapêutica. Tanto é assim, que o procedimento foi regulamentado pela Resolução desse Conselho sob n.º 1.482/97, que foi substituída, em 6 de novembro de 2002, pela Resolução n.º 1.652/2002, tendo como inovação significativa o fato de que as cirurgias para adequação do fenótipo masculino para feminino deixam de ser experimentais, considerados os avanços da medicina e o grande número de cirurgias realizadas com êxito no mundo todo
” (REsp 1008398/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2009, DJe 18/11/2009).

Evidentemente, a transexualidade é fenômeno social, devendo seus portadores serem tratados com respeito, como em geral todas as pessoas, independentemente de como se apresentam em sociedade.

No caso dos autos, o autor relata que desde novembro de 2019 iniciou à transição de gênero, havendo iniciado desde então uso de hormônios masculinos com intuito de adequar-se à sua identificação de gênero, sendo que desde então adotou identidade social masculina razão pela qual lhe foi indicado a realização de mastectomia masculinizadora, contando inclusive com acompanhamento psicológico e endocrinológico favorável.

Deste modo, não pode sobressair a restrição apresentada pelo plano de saúde (ausência de cobertura do procedimento cirúrgico), haja vista que, não existe no contrato cláusula que exclua cobertura para o procedimento necessitado, cabendo, portanto, à ré proporcionar o necessário em busca da cura completa da patologia que atinge o paciente.

Ademais, em que pese a UNIMED insistir na alegação de que inexiste o dever de cobertura da mastectomia de transexualização por se tratar de procedimento estético, que não está previsto no Rol da ANS, não devem prosperar suas alegações.

A cirurgia de mastectomia integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e sua utilização não se restringe ao tratamento cirúrgico dos tumores de mama. A ANS, no Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 consigna expressamente que:

“A cirurgia de MASTECTOMIA também tem cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente nas seguintes situações: • exame genético indicar a probabilidade de desenvolver câncer de mama, conforme Diretrizes de Utilização; • mama oposta em paciente com câncer diagnosticado em uma das mamas; •
procedimento complementar ao processo de transexualização, conforme Parecer Técnico específico (PARECER TÉCNICO Nº 26/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019)

A cobertura obrigatória da cirurgia de mastectomia como procedimento complementar ao processo de transexualização, portanto, ao contrário do que alega a requerida, já foi objeto de análise pela ANS, que de forma clara e expressa esclareceu a obrigatoriedade do procedimento no âmbito aqui analisado, quando indicado por médico assistente.

Ainda que assim não fosse, a listagem de procedimentos constante da Resolução 428 da ANS constitui referência básica às operadoras de plano de saúde, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no regime securitário.

A cirurgia pleiteada pelo autor, nesse sentido, não se confunde com cirurgia meramente estética, pois se trata de intervenção médica que visa a preservação da saúde da pessoa, ainda que no âmbito da
saúde psíquica
, igualmente objeto de proteção do contrato firmado entre as partes.

Por qualquer ângulo que se analise, portanto, a negativa de cobertura praticada pela ré foi abusiva, subsistindo integralmente a sua condenação reembolso dos custos do autor para realização da cirurgia na rede privada.

De outra banda, em que pese o entendimento do mm. Juízo
“a quo
” não se vislumbra o dano moral na espécie, uma vez que a questão demandou interpretação de cláusula contratual.

Além disso, a interpretação errônea ou unilateral de cláusulas do contrato por uma das partes situa-se no campo dos conflitos de interesses negociais, não avançando para o âmbito da ofensa aos direitos da personalidade e da honra do contratante, ensejadora da reparação por dano moral.

Portanto, em que pese o dissabor sofrido pelo autor, não se pode afirmar que o descumprimento do contrato pela ré mostrou-se suficiente para caracterizar o seu abalo psíquico, sua aflição espiritual, humilhação, de modo que seria equivocado afirmar a existência do dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas neste ponto, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso apresentado por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para extirpar a condenação em danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.º 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

2º Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2022