Tribunal: TJMT
Processo: 1017287-41.2021.8.11.0001
Relator(a): VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-02-15
Data de publicação: 2022-02-16

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1017287-41.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[ELAINE SPINELLI PALMA - CPF: 161.762.431-49 (RECORRENTE), CECILIANA MARIA FANTINATO VIEIRA - CPF: 963.701.811-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Recurso Inominado:

1017287-41.2021.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Oitavo Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Elaine Spinelli Palma

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

15 de fevereiro de 2022

SUMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM ESQUIZOFRENIA PARANOIDE E DEPRESSÃO PÓS ESQUIZOFRÊNICA (CID-10 nº F20.0 + F33.2). TRATAMENTO COM MEDICAMENTO SEM EVOLUÇÃO. SOLICITAÇÃO MÉDICA, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, DE TRATAMENTO DENOMINADO DE NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. CABE AO MÉDICO DIZER QUAL O TRATAMENTO QUE DEVE SER MINISTRADO PARA CADA EVENTO TERAPÊUTICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO PARA TRANSTORNOS MENTAIS. ARTIGO 10, PARÁGRAFO ÚNICO DA RESOLUÇÃO 428/17 DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

1. Trata-se o caso de recusa em custear o tratamento denominado NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. Paciente acometida de esquizofrenia paranoide de longa data, com início dos sintomas por volta dos 15 anos, com vários episódios de agudização, na maioria das vezes, seguidos de episódios depressivos associados (depressão pós esquizofrênica), com a classificação CID-10 nº F20.0 + F33.2. De modo a evitar internação psiquiátrica prolongada e visando o tratamento do quadro principal e comorbidade e a paciente não apresentado contraindicações para realização de eletroconvulsoterapia, foi solicitado pelo médico psiquiátrica 12 sessões em caráter de urgência, conforme solicitação médica anexada na exordial.

2. As normas do Código de Defesa do Consumidos são aplicáveis aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

Sumula 608 - aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administradores por entidades de autogestão.

3. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

4. Recusa do plano de saúde devidamente comprovada pelos documentos juntados no id. 110418027, que possui a seguinte redação:
“Ocorre que, o pedido se trata de procedimentos denominados de NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA, NÃO POSSUI NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente, razão pela qual, fora negado”.

5. Diferente do que afirmado na carta de recusa, o artigo 10, parágrafo único da mencionada resolução 428/17 é claro ao afirmar que:
“Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.
Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos
”
.
Portanto, sendo a depressão um transtorno mental, certo é que o tratamento recomendado pelo médico deve ser obrigatoriamente observado, posto que está expressamente previsto na resolução informada pela própria requerida.

6. Segundo entendimento do STJ, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4ª Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

7. O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que o rol da ANS lista apenas a cobertura mínima obrigatória, não podendo a operadora do plano de saúde negar a cobertura de um tratamento apenas em razão do fato de ele não estar relacionado nesse rol, tendo o Superior Tribunal de Justiça também entendido por abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ONCOTYPE DX. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula nº 608 do STJ.

3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente.

4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care).

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SUMULA N.
238 DO STF
. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

8. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3º, da Lei n.º 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do enfermo, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.

9. Nesse sentido é entendimento do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, in verbis:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –
SESSÕES DE NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA –
PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDA - TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA – A PARTIR DA CITAÇÃO – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS CONFORME AS PECULIARIDADES DO CASO – RECURSO DESPROVIDO.
Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.
O termo inicial dos juros de mora, por se tratar de responsabilidade contratual, incide a partir da citação, nos termos dos artigos 240 do CPC e 405 do CC.
Os honorários de sucumbência fixados em 20% sobre o valor da condenação guarda proporção com o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
(N.U 1041690-22.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Vice-Presidência, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 14/06/2021) (grifei)

APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO – OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MÉTODO “BOBATH” – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “
o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)
Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado.” (TJ-MT 10305309720198110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 20/07/2021, Primeira Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação:
21/07/2021) (grifei)

10. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. A indenização arbitrada na sentença não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento do tratamento indicado para sua enfermidade.

11. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“Ante o exposto, a teor do que dispõe o art. 487, I, do CPC, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para: a) TORNAR definitiva a liminar concedida no movimento ID nº 56915418 e; b)

CONDENAR a Reclamada a pagar à Reclamante, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), devendo ser acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, desde o seu arbitramento, conforme súmula 362 do STJ, e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação válida”,

não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

12. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2022