Tribunal: TJMT
Processo: 1008611-73.2022.8.11.0000
Relator(a): RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008611-73.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. P. B. - CPF: 087.754.581-28 (AGRAVADO), ROSANGELA PEREIRA BERTO - CPF: 627.142.871-15 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), ROSANGELA PEREIRA BERTO - CPF: 627.142.871-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR QUE GERA DESVANTAGEM EXAGERADA E INVIABILIZA O TRATAMENTO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Para garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos termos da contratação, deve prevalecer o entendimento de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa. E o plano de saúde não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a hipótese, mas sim propiciar todos os meios disponíveis para resguardar a vida do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Apesar de, em regra, a coparticipação ou limitação pela Tabela não ser considerada abusiva, gera desvantagem exagerada e inviabiliza o tratamento, ou seja, compromete a essência do próprio negócio jurídico, que é a preservação da saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1008611-73.2022.8.11.0000 de decisão da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à ré que no prazo de 15 dias autorize e custeie integralmente, sem cobrança de coparticipação, todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, com exceção do acompanhante terapêutico em ambiente escolar, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudo médico anexado no ID 82061034, sob pena de

multa diária de R$500,00.

A agravante alega que o contrato firmado entre as partes não oferece cobertura para procedimentos realizados fora das clínicas e/ou por profissionais não credenciados (art. 12, IV, da Lei 9.656/1998), tampouco para os de alta complexidade. Acrescenta que no caso concreto nem sequer se destinam à melhoria da saúde do paciente, mas sim à reaprendizagem comportamental.

Ressalta que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com tratamento não previsto no rol da ANS, atualizado pela Resolução Normativa 465/2021.

Diz também que não estão demonstrados os requisitos necessários para a concessão da medida de urgência, em especial a descontinuação da cobrança de coparticipação, como devidamente convencionado.

Pede a suspensão da eficácia do
decisum
.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 127693679).

Sem contraminuta (ID. 130798187).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo provimento parcial do Recurso (ID. 133304195).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio imediato do tratamento prescrito para o agravado.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de arcar com referido pagamento.

O agravado, com 6 anos de idade, beneficiário do plano de saúde Unimed Premium Empresarial, enfermaria, modalidade ambulatorial/hospitalar com obstetrícia (matrícula 00563808000043115), ingressou em juízo sob a
alegação de que possui Transtorno do Espectro Autista (CID F84).

No laudo confeccionado pela sua neurologista (ID. 127267166, págs. 2 e 3) consta que “
A criança tem dificuldades com a linguagem expressiva, disfluência, compreende mais o literal, fala 3ª pessoa, tem dificuldades de entender as intenções do outro, sem deficiência intelectual, com falhas no entendimento das relações humanas e regras de convívio social. São observados padrões repetitivos de comportamento, ansiedade, insegurança, inflexibilidade cognitiva, preferência por alguns assuntos e dificuldades na auto regulação das suas emoções. A criança tem incomodo com alguns barulhos, não usa meia, tem dificuldades com texturas, não aceita “não”, baixo limiar a frustração, inquieto, faz contato visual, mas não por muito tempo. Rejeita as atividades que não é do seu interesse, fala que não sabe o que é difícil. O comportamento eventualmente é mais rígido, com agressividade se não acontece de forma que ele deseja.”

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, tal como acompanhamento psicológico e fonoaudiologia, ambos pelo método ABA, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga e atendente terapêutico, porém negada pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (ID. 127267172).

A mesma médica destacou ainda que “
o paciente já foi avaliado por uma equipe multidisciplinar, cujos relatórios e laudos encontram-se com os pais. Dessa maneira, optamos por inicia a intervenção precoce e intensiva, pois sabemos que isso causa um efeito positivo no cérebro que esta em processo de amadurecimento e existe maior plasticidade neuronal, conforme está descrito em literatura médica
”.

Não obstante o recente posicionamento do STJ quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, a Resolução Normativa n. 539/2022 da agência reguladora ampliou no art. 6º, § 4º, os procedimentos para pacientes com autismo. Confira-se:

§4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Posto isso, cumpre analisar se foram atendidas as exigências descritas no art. 300 do CPC para o deferimento da tutela de urgência.

A

probabilidade do direito
é evidente uma vez que está comprovado nos autos que o
agravado tem Transtorno do Espectro Autista, é beneficiário do plano de saúde da agravante e precisa do tratamento médico indicado.

O perigo de dano
também

é inequívoco pois a demora em iniciar o procedimento adequado comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões.

Ademais, a concessão da tutela de urgência não trará dano irreparável, já que, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne à coparticipação ou limitação pela Tabela, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, na hipótese desta lide gera desvantagem exagerada e inviabiliza o tratamento, ou seja, compromete a essência do próprio negócio jurídico, que é a preservação da saúde.

Assim, conclui-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022