Tribunal: TJMT
Processo: 1043453-13.2021.8.11.0001
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-10-24
Data de publicação: 2022-10-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1043453-13.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[VITALINA SANTOS AMARAL - CPF: 304.341.301-68 (RECORRENTE), IVAN DEUS RIBAS - CPF: 879.919.851-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMANTE E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – ÔNUS DA DEMANDADA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA
-
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MAJORADO – INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA DATA DA CITAÇÃO, EM CASO DE RELAÇÃO CONTRATUAL - CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE O ARBITRAMENTO - SÚMULA 362 DO STJ - RECURSO DA RECLAMANTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA RECLAMADA CONHECIDO E IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Visam as recorrentes reformar a decisão monocrática prolatada no id. 136614685, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Ainda, tornou definitiva a medida liminar concedida nos autos.

Dessa sentença recorreram a reclamante e a reclamada, aquela objetivando a majoração da indenização por
danos morais
, enquanto a demandada, em suas razões recursais, alega:

1)

A ausência de ato ilícito;

2)

O estrito cumprimento do contrato - Prazo de carência não implementado – Observância da Resolução nº 13/98 do CONSU - Conselho de Saúde Suplementar;

3)

A inexistência de abusividade à luz do CDC;

4)

A inocorrência de danos morais;

5)

A redução do
quantum
indenizatório;

6)

A correção monetária e os juros quanto aos danos morais.

Ao final, requerem a reforma da sentença recorrida.

A reclamante apresentou contrarrazões no id. 143019188. Não houve a apresentação de contrarrazões pela reclamada, conforme certidão anexada no id. 144562669.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2ª Turma Recursal Temporária:

Segundo consta na petição inicial, a autora é titular de plano de saúde firmado junto à Unimed Cuiabá (
Super Class Coletivo por Adesão
), compreendendo
Assistência Médico-Hospitalar, Ambulatorial e Laboratorial
em todas as especialidades, em nível estadual (Carteira de nº 056.001165400018-3, com validade até 01/05/2023).

Afirma que o referido plano de saúde cobre qualquer procedimento clínico e cirúrgico, tendo cumprido as carências indispensáveis para o atendimento reivindicado, seja ele de urgência/emergência ou eletivo, cujo período é de 180 (cento e oitenta) dias, estando a autora adimplente com suas mensalidades.

Informa que possui quadro de dor intensa na região do quadril, diagnosticado por
fratura do colo femural
, que afeta diretamente sua mobilidade e, por consequência, sua qualidade de vida, exigindo imediata intervenção cirúrgica, conforme solicitação médica anexada nos autos.

Assegura que apresenta quadro progressivo, correndo grave risco de perder parte da estrutura óssea, com a irreversibilidade dos sintomas e se tornarem as sequelas permanentes, tudo em virtude da delonga na autorização do procedimento pela reclamada, requisitado pelo médico responsável.

Aduz que após o diagnóstico, o médico cooperado da reclamada, procedeu prontamente com o pedido de internação, indicando o tratamento cirúrgico, em razão da gravidade.

Porém, a reclamada negou a cobertura sob a alegação de ser doença preexistente, o que exigiria 24 (vinte e quatro) meses de contrato para a liberação.

No id. 136614653, o Juiz singular determinou que a reclamada,
no prazo improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas
, apresente informações preliminares,
(a)
com envio a este Juízo de toda a documentação existente sobre o plano de saúde da parte reclamante,
(b)
esclarecendo e fornecendo informações e documentos sobre o procedimento indicado, tal qual
(c)
(informações e documentos) sobre eventual negativa de autorização e os respectivos motivos
(d)
e, ainda, se, ao negar o procedimento, foi observado o que dispõem as Resoluções 162/2007, 262/2011 e 387/2015, todas da ANS, e o artigo 11, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998.

Em cumprimento a determinação judicial, a reclamada aduz que o pedido foi emitido em
21/07/2021,
em caráter eletivo, afirmando que a beneficiária se encontra cumprindo carência de caráter doença considerada preexistente.

O pedido de liminar foi inicialmente
indeferido
, conforme decisão prolatada no id. 136614665, uma vez que não restou demonstrada a urgência na realização do procedimento.

Diante disso, a autora apresentou pedido médico informando da urgência do procedimento (id. 136614670), sendo deferida a antecipação da tutela pleiteada, determinando que: “
a parte requerida,
no prazo de 07 dias, AUTORIZE à reclamante, VITALINA SANTOS AMARAL - CPF: 304.341.301-68, titular da matricula/cartão Unimed n. 0 056 3001165400018 3, a realização de procedimento cirúrgico solicitado pelo Doutor Gustavo Alves de Andrade, por meio da Guia UNIMED nº 90464558
, e toda medida necessária para a realização dele, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este juízo.
” (id.

136614671).

O magistrado singular
homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
a título de danos morais. Ainda, tornou definitiva a medida liminar concedida nos autos, sendo que ao fundamentar sua decisão ponderou que:

(...)
Analisando detidamente os autos, restou incontroverso que a parte autora foi acometida com dores no quadril, o qual, foi recomendado por seu médico “a cirurgia de prótese total de quadril com urgência” (ID 71489696), lado outro, a ré sustenta que o procedimento é eletivo e está ainda em fase de carência contratual.

Com efeito, a cirurgia só foi realizada mediante deferimento de liminar proferida por este juízo (ID 71825615), ademais, quanto a dúvida levantada pela ré acerca pré-existência da doença referente ao procedimento requerido de 30710030 - RETIRADA DE PLACAS, 30724058 - ARTROPLASTIA (QUALQUER TECNICA OU VERSAO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRURGICO e 30731208 – TENOTOMIA, a ré não traz qualquer exame médico que demonstre que o paciente já tinha esse problema ou a má-fé da segurada, sendo esse dever da ré para extinguir o direito da autora.

(...)

A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado
.
(...)”

(grifei)

Pois bem, a reclamante comprovou que necessitava de cirurgia de
retirada de material de sintese do quadril esquerdo e prótese total de quadril, com urgência
, conforme atestado de tratamento clínico anexado no id. 136614670.

Por outro lado, vê-se que a reclamada não logrou êxito em comprovar que a autora possuía doença preexistente no momento da contratação do plano de saúde, uma vez que cabe a parte ré produzir prova nesse sentido.

No caso, a demandada não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Desse modo, não se justifica a negativa de cobertura do procedimento solicitado pela autora sob a alegação de que se trata de doença preexistente.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RESCISÃO UNILATERAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 568/STJ. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3.
O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, sem a exigência de exames prévios e não provada a má-fé do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro
.

4. Quando as conclusões da Corte de origem resultam da estrita análise das provas carreadas aos autos e das circunstâncias fáticas que permearam a demanda, não há como infirmar tal posicionamento em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp n. 1.817.514/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/12/2021, DJe de 16/12/2021.) (grifei)

No que tange aos
danos morais
, tenho que restaram caracterizados, eis que a reclamante foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela reclamada,
decorrente da negativa indevida
de cobertura para a realização do procedimento sob alegação de doença preexistente. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada de cobertura pelo plano de saúde para procedimento prescrito pelo médico do usuário, tal como no presente caso, enseja a reparação por danos morais
. 2. O valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cabendo a intervenção desta Corte quando ínfimo ou exagerado, o que não ocorre na hipótese. 3. A revisão do julgado, como pretende a recorrente, afigura-se inviável por este STJ, uma vez que demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, providência obstada pelo enunciado da Sumula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/06/2018, DJe 03/08/2018) (grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Na situação em exame, entendo que o valor
de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
a título de danos morais, fixado no
decisum
deve ser
majorado para

R$ 8.000,00 (oito mil reais),
a fim de adequá-lo aos normativos da proporcionalidade e da razoabilidade, uma vez que deve atingir o fim pedagógico a que se destina.

No que tange ao termo inicial de incidência dos juros e correção monetária fixados na decisão singular entendo que não merece sofrer nenhum reparo, isso porque os juros de mora sobre a indenização de danos morais, em caso de relação contratual, incidem desde a citação (CC, art. 405), enquanto que a correção monetária incide desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ).

Pelas razões expostas, conheço dos recursos, posto que tempestivos, e
dou parcial provimento
ao recurso interposto pela
reclamante
para
majorar
o montante indenizatório para o valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
a título de danos morais
,
mantida no mais a r. sentença, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95. Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

Por outro lado,
nego provimento
ao recurso interposto pela
reclamada
, condenando-a
ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/10/2022