Tribunal: TJMT
Processo: 1000381-38.2019.8.11.0003
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000381-38.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LAERCIO MUNIZ - CPF: 395.475.071-68 (APELADO), CLEUZENI MUNIZ - CPF: 421.539.991-20 (ADVOGADO), UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 75.222.224/0001-47 (APELANTE), ARMANDO GARCIA GARCIA - CPF: 063.198.409-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –INFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELO CONSUMIDOR – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

Havendo desembolso de valores para a realização do tratamento prescrito, deve ser restituído o montante ao consumidor a título de danos materiais.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº.
1000381-38.2019.8.11.0003

APELANTE:
UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

LAERCIO MUNIZ

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, MM.
Milene Aparecida Pereira Beltramini
, lançada nos autos da A
ção de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
, ajuizada por
LAERCIO MUNIZ
, que julgou
procedente o pedido inicial condenando
a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$26.000,00 (vinte e seis mil reais), devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação (Súm. 362/STJ), bem como condenou a parte promovida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) corrigidos deste o arbitramento e com juros de mora desde a citação.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado do autor, em 15% do valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

A apelante, em suas razões recursais, afirma que
não praticou qualquer ato ilícito, porquanto pagou todos os atendimentos que foram solicitados pelo autor.

Discorre que a sentença fora equivocada,
uma vez que
“responsabiliza a OPERADORA quando esta liberou e pagou o atendimento efetivamente solicitado”
e que terá
“que pagar duas vezes o procedimento porque este foi cobrado em duplicidade pelo HOSPITAL? A OPERADORA vai ser sancionada pela má-fé do Hospital?”
(sic).

Defende que
“a Lei 9656/98 exclui, sim, o atendimento realizado pela técnica de ROBÓTICA, pois, conforme referiu a OPERADORA na Contestação, para que o procedimento tenha cobertura pela ANS, a técnica de ROBÓTICA deve estar prevista no Rol de Procedimentos da ANS para esse procedimento, conforme dicção do Art. 12 da RN 428/2017”
(sic).

Assevera que
“restou comprovado que não houve negativa de cobertura por parte da OPERADORA. A OPERADORA, conforme bem assentou a sentença, liberou e pagou pelo procedimento solicitado”
(sic).

Aduz
“que
o que causa desequilíbrio na relação contratual, causando desvantagem exagerada não são as cláusulas que, expressamente, excluem da cobertura contratada tratamentos não relacionados no Rol de Procedimentos da ANS e nas suas Diretrizes, sob, inclusive, o amparo da legislação de regência, mas sim decisões como as tais, que ignoram que tudo quanto foi solicitado ao AUTOR para a OPERADORA foi por ela pago, ignoram as restrições contratuais e ignoram o fato de que a mensalidade praticada pelo Plano foi calculada com fundamento exatamente na abrangência das coberturas contratadas e que, no caso, não contempla tratamentos não constantes do referido ROL”
(sic).

Afiança que “
a ANS é um organismo criado por lei para defender o interesse público nos planos de saúde complementares e as suas Resoluções têm valor inquestionável. Se as Resoluções da ANS forem interpretadas como meramente exemplificativas, então não haverá limite

ou qualquer restrição de cobertura, o que não se pode conceber”
(sic).

Diz que não houve qualquer negativa indevida e que
“se o atendimento foi realizado outra técnica – ROBÓTICA – diferente da solicitada e paga pela OPERADORA a OPERADORA jamais poderia ter sido responsabilizada. Até porque a Lei 9656/98 exclui, sim, o atendimento realizado pela técnica de ROBÓTICA, pois, conforme referiu a OPERADORA na Contestação, para que o procedimento tenha cobertura pela ANS, a técnica de ROBÓTICA deve estar prevista no Rol de Procedimentos da ANS para esse procedimento, conforme dicção do Art. 12 da RN 428/2017”
(sic).

Alega que inexiste dano moral a ser indenizado, já que o
“STJ tem firmado o entendimento que somente existem Danos Morais quando a recusa da OPERADORA quando agrava a condição clínica do paciente”
(sic).

Por fim, pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou alternativamente, que a responsabilidade da operadora
reste limitada ao valor praticado em regime de convênio, declarando a responsabilidade do autor pela diferença.

Contrarrazões apresentadas no Id 107505561, pugnando pelo desprovimento do recurso e manutenção da sentença em todos os seus termos.

O preparo foi devidamente recolhido (Id 108041957).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em reembolsar as despesas médico hospitalares no valor de R$26.000,00 (vinte e seis mil reais), além dos danos morais descritos na inicial.

Antes de adentrar ao cerne da questão, pertinente tecer breves relatos dos fatos, para melhor compreensão da matéria.

No caso, aduz o autor que é funcionário da Empresa Terminal de Itiquira S/A, desde a data de 19/12/2016, participando do plano corporativo da requerida, com pagamento de mensalidade na importância de R$584,52 (quinhentos e oitenta e quatro reais e cinquenta e dois centavos) e que em setembro de 2018 foi diagnosticado com câncer de próstata, sendo prescrita a necessidade da retirada total da próstata (LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA + PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA).

Alega que foi indicado pelo médico que o acompanha a utilização da técnica robótica durante o procedimento cirúrgico, menos invasiva e que poderia dar uma qualidade de vida normal com retorno breve às atividades laborais, o que não ocorreria pelo método convencional.

Afirma, ainda, que foi realizada a cirurgia robótica no dia 10/11/2018, porém a demandada não autorizou a cirurgia pelo método robótico, mas sim, tão somente, pelo método convencional, razão pela qual visa o reembolso das despesas medico hospitalares e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais.

A promovida em sede de defesa alega, em síntese, que as disposições contratuais são claras, e em longas razões, assevera a inexistência de cláusulas abusivas; inexistência da aparência do bom direito na relação jurídica havida entre as partes; e inexistência de ato ilícito de sua parte, já que todos os procedimentos pleiteados foram autorizados.

Após regular processamento da demanda, a magistrada
a quo

julgou
procedente o pedido inicial, condenando
a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas-hospitalares no valor de R$26.000,00 (vinte e seis mil reais), devidamente comprovado nos autos, sobre o qual incidirá correção monetária desde o desembolso e juros de mora desde a citação (Súm. 362/STJ), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) corrigidos deste o arbitramento e com juros de mora desde a citação, cujos termos são agora rebatidos por meio da presente apelação.

A irresignação, contudo, não merece prosperar.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ao que se infere dos autos, o autor/apelado foi diagnosticado com câncer de próstata cujo parecer relatou a necessidade urgente de retirada total da próstata
(LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA + PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA) e indicado pelo médico que o acompanha a utilização da técnica robótica durante o procedimento cirúrgico, por ser menos invasiva.

Entretanto, fora negada a cobertura ao tratamento com a técnica robótica, sendo apenas autorizada a técnica convencional.

Lado outro, a apelante argumenta em sua defesa que autorizou o procedimento pelo método convencional e que não houve qualquer negativa de cobertura, bem como que a técnica por meio de robótica não se encontra
prevista no Rol de Procedimentos da ANS

e que, se houve má-fé por parte do hospital por cobrar em duplicidade (da operadora e do consumidor), não pode ser responsabilizada
.

Pois bem. Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Em verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos indicados por profissional habilitado na busca da cura.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento pelo método
indicado pelo profissional da medicina,
caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica ao autor.

À vista disso, não cabe à operadora de saúde negar/limitar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente e a despeito das alegações da apelante que não houve negativa é certo que os áudios acostados aos autos (Id 107505523) há informação pelos prepostos da requerida, de forma clara, que o procedimento pela técnica robótica não estava coberto pelo plano de saúde, bem como pelo documento acostado no Id 107503089, onde há informação expressa que o procedimento não é coberto pela operadora de saúde, por não estar cadastrado no rol da ANS.

De mais a mais, da análise do conjunto probatório, vê-se que o Hospital Felício Rocha, conveniado da apelante, realizou o procedimento denominado LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA + PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA por meio de robótica, cobrando do autor/beneficiário este procedimento, bem como efetuou a cobrança da ré como se o procedimento fosse realizado pelo modo mais simples, ou seja, pela técnica Laparoscópica.

Assim, a realização do procedimento cirúrgico por robótica e o pagamento do mesmo pelo consumidor é fato incontroverso nos autos, de modo que não se pode imputar ao autor/consumidor, parte hipossuficiente na relação jurídica aqui discutida, qualquer responsabilidade pelo ocorrido, porquanto todos os pedidos dos procedimentos médico-hospitalares em relação à cirurgia foram realizados pela apelante e pelo HOSPITAL FELÍCIO ROCHA, de modo que a responsabilidade das fornecedoras de serviços é objetiva e solidária, cabendo ação de regresso pela parte que se sentir lesada.

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos.

Importante destacar, que embora a 4º Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da 4º Turma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, pela 4º Turma, a 3º Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula nº 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula nº 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Dessarte, o plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento indicado, se os autos estão a comprovar a gravidade do caso e a indicação do médico que assistia o paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Nesse sentido:

“CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL
. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso de apelação conhecido e provido.”
(TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 29/07/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a parte apelada, que, diante do seu quadro clínico, viu-se obrigado a suportar com as despesas advindas do procedimento cirúrgico correspondente, inclusive, como forma de manter sua vida, sobretudo considerando que a autorização por parte do plano de saúde não se deu na forma como posto na indicação médica.

Essas circunstâncias, a meu ver, causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral indenizável, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade do autor, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, cito precedentes desta Corte:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO DENOMINADO “CROSSLINKING” PARA PREVENIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA CERATOCONE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –
DANO MORAL DEVIDO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelado em realizar o tratamento cirúrgico denominado “Crosslinking”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua realização visa conter o avanço da doença oftalmológica ceratocone, que poderia levar o autor à perda da visão, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do procedimento cirúrgico é medida que se impõe,
bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico
. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.”
(N.U 1001079-90.2019.8.11.0020, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 04/05/2021)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada na sentença a título de danos morais no importe de
R$10.000,00 (dez mil reais)
deve ser mantida.

No que pertine a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais, nenhum reparo a fazer na sentença, porquanto diante da negativa de cobertura do tratamento indicado o autor teve que desembolsar valores no importe de
R$26.000,00 (vinte e seis mil reais)
para a realização do referido tratamento na esfera particular.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
para manter integralmente a sentença, e em razão do trabalho adicional nesta fase,
majoro
os honorários advocatícios para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022