Tribunal: TJMT
Processo: 1002906-94.2022.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE SEQUELAS DECORRENTES DE ACIDENTE DE TRÂNSITO – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL – DEMORA EXCESSIVA NA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E URGENTE - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002906-94.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOELSON ALVES PEREIRA - CPF: 055.626.421-58 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), KATIA VALADARES SILVA - CPF: 001.648.881-44 (ADVOGADO), FELIPE GOMES DE ALMEIDA - CPF: 049.506.191-36 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1002906-94.2022.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE SEQUELAS DECORRENTES DE ACIDENTE DE TRÂNSITO – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL – DEMORA EXCESSIVA NA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E URGENTE - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que se há
indicação médica para cirurgia em caráter de urgência ou emergência, não cabe à operadora negar a cobertura ou mesmo demorar excessivamente para autorizar o procedimento
.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1002906-94.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: JOELSON ALVES PEREIRA.

Processo na origem: 1044771-08.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1044771-08.2021.8.11.0041) que
JOELSON ALVES PEREIRA
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 118878967 - Pág. 2/5): deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que, no prazo de 10 dias, a requerida autorize e custeie a cirurgia dos nervos que compõem o plexo braquial, a ser realizada por médico neurocirurgião, assim como as consultas e exames que se fizerem necessários – incluindo diárias com internação e centro cirúrgico, além de UTI, caso necessário –, anestesista, instrumentador e demais profissionais da equipe, medicamentos e tudo o mais que se fizer necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, bem assim assevera que há irreversibilidade da medida. Acrescenta que não negou atendimento à parte agravada, tendo autorizado o tratamento e que está à procura de médico credenciado para o referido atendimento. Insiste na ausência de ilicitude em razão da inexistência de negativa. Afirma que os médicos procurados estavam se negando a realizar o procedimento de PLEXO BRAQUIAL uma vez que o valor que o plano de saúde do Agravado – UNIMED FÁCIL - repassa não era condizente com o valor dos honorários médicos cobrados por aqueles profissionais. Argumenta que o quadro clínico da parte agravada não se configura como hipótese de “urgência/emergência. Requerer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo-se, imediatamente, os efeitos da decisão recorrida. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão porque não contém os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

CONTRAMINUTA
(ID 122899455)
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1002906-94.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1044771-08.2021.8.11.0041) que
JOELSON ALVES PEREIRA
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 118878967 - Pág. 2/5): deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que, no prazo de 10 dias, a requerida autorize e custeie a cirurgia dos nervos que compõem o plexo braquial, a ser realizada por médico neurocirurgião, assim como as consultas e exames que se fizerem necessários – incluindo diárias com internação e centro cirúrgico, além de UTI, caso necessário –, anestesista, instrumentador e demais profissionais da equipe, medicamentos e tudo o mais que se fizer necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

O agravado narra que é beneficiário do Plano UNIMED CUIABÁ, na qualidade de titular, modalidade coletivo Empresarial, com o plano de saúde Unimed Fácil n.º 0561265000410304, sem carências a cumprir (ID 118878959 - Pág. 1).

Relata que, em 20/11/2020, sofreu um acidente motociclístico, que lhe resultaram lesões no plexo braquial direito e nervo fibular esquerdo, conforme laudo de internação hospitalar anexo, entre outras lesões.

Assevera que necessita de intervenção cirúrgica dos nervos que compõem o plexo braquial, sob pena de déficit neurológico definitivo com possibilidade de inutilização do membro superior direito e dificuldade no uso do membro inferior esquerdo.

Esclarece que os procedimentos foram negados pela requerida, ao argumento de que não estão disponíveis na rede conveniada, motivo pelo qual ajuizou a ação, na qual foi concedida a tutela de urgência.

O principal argumento da agravante é a de que não recusou o atendimento à parte agravada e que, pelo contrário, teria autorizado o tratamento e apenas está à procura de médico credenciado para realizar o referido atendimento, porque os médicos procurados se negaram, uma vez que o valor que o plano de saúde do agravado – UNIMED FÁCIL - repassa não era condizente com o valor dos honorários médicos cobrados por aqueles profissionais.

No entanto, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa ou mesmo o atraso excessivo do tratamento, mesmo que ao argumento de estar procurando algum médico conveniado que faça o atendimento.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4º, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo,
entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta
Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos
.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelo profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição (ID 118878954 - Pág. 1).

Os laudos médicos também atestam o perigo de dano, porque o atraso na realização da cirurgia
dos nervos que compõem o plexo braquial pode implicar em inutilização do membro superior direito do autor (ID 122899457 - Pág. 3/4).

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado e dos inúmeros problemas que podem decorrer do atraso na realização da cirurgia.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie o procedimento cirúrgico prescrito ao autor como forma de recuperar os movimentos de seus membros sequelados em consequência do acidente
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão que determinou que a agravante autorize e custeie a cirurgia do plexo braquial, a ser realizada por médico neurocirurgião, assim como as consultas e exames que se fizerem necessários – incluindo diárias com internação e centro cirúrgico, além de UTI, caso necessário –, anestesista, instrumentador e demais profissionais da equipe, medicamentos e tudo o mais que se fizer necessário.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022