Tribunal: TJMT
Processo: 1021374-56.2017.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021374-56.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DEISELANIA SALETE BISPO DE MELO - CPF: 737.076.861-91 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível nº
1021374-56.2017.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Deiselania Salete Bispo de Melo

E M E N T A

INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – MIGRAÇÃO

- APROVEITAMENTO DO PRAZO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “
possível o
aproveitamento,
em dado contrato, do prazo de
carência
já cumprido em outro, como geralmente ocorre na
migração
e na portabilidade de
plano
de
saúde,
para a mesma ou para outra operadora.”

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível nº
1021374-56.2017.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Deiselania Salete Bispo de Melo

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move Deiselania Salete de Melo, julgou procedente o feito, para declarar a obrigação da ré em autorizar o exame e demais procedimentos solicitados no id. 8797285 e seguintes em favor da autora, confirmando a liminar, além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Na decisão integrativa, condenou a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Inconformada, a apelante recorre alegando que não tem obrigação para autorizar o procedimento obstétrico, diante da carência contratual de 300 (trezentos) dias para cobertura médica e hospitalar.

Aduz a inexistência do direito a portabilidade de plano coletivo empresarial, discorrendo sobre a diferença entre o plano coletivo empresarial e coletivo por adesão. Afirma a não ocorrência de ato ilícito apto a ensejar o dano moral, subsidiariamente pugna pela redução do
quantum
indenizatório.

A apelada apresentou contrarrazões (id. 142625300), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, 14 de dezembro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível nº
1021374-56.2017.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelada:
Deiselania Salete Bispo de Melo

V O T O

Cinge-se dos autos que
Deiselania Salete Bispo de Melo ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que
contratou plano de saúde junto à empresa ré, narrando que incialmente era usuária do plano de saúde “central unimed Cuiabá” e que houve modificação

do plano para “unimed Cuiabá”, tendo sido informada que não haveria novas carências.

Asseverou que sobre a gestação e a previsão para o dia do parto em 26.07.2013.
Alegou que solicitou autorização para procedimento, contudo, a ré se recusou sob o argumento de se encontrar o plano em período de carência.

Dessa forma, a autora manejou a presente ação no intuito de ser declarada a responsabilidade da ré na obrigação de arcar com o custo do procedimento cirúrgico, bem como a condenação no pagamento de indenização por dano moral decorrente da negativa abusiva.

A douta magistrada
a quo
julgou procedente o feito, declarando a obrigação da empresa na realização dos exames e demais procedimentos solicitados no id. 8797285,
além das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa (id. 142625283). Na decisão integrativa, condenou a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) (id. 142625293).

Contra essa decisão recorre a apelante, sustentando que
deve ser aplicada a Lei n. 9.656/98 a espécie, com o cumprimento da carência contratada.

Segue sustentando que a não autorização para realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a autora não havia cumprido o prazo de carência.
Aduz a inexistência do direito a portabilidade de plano coletivo empresarial, discorrendo sobre a diferença entre o plano coletivo empresarial e coletivo por adesão.

Alega ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

Pois bem.
Primeiramente, de se ressaltar que conforme o enunciado da Súmula nº 469, do Superior Tribunal de Justiça, “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
.”

Cumpre esclarecer ainda, que em tais casos, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preconiza o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Deve-se atentar a relevância do bem maior envolvido, qual seja, o direito fundamental e social à saúde, abrigado constitucionalmente no artigo 6º da Carta Maior.

Pertinente ao caso, trazer à baila excerto do voto do Rel. Min. Celso de Mello, no RE 241.630-2: “
O direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas – representa consequência constitucional indissociável do direito à vida
”.

No caso em apreço, observo que a autora era usuária do plano de saúde “central nacional unimed” na condição de dependente de Gilmar Pereira de Melo, através do contrato 8956, tendo como data de inclusão em 18.11.2015 (id. 142625205) e posteriormente houve a pactuação do plano para “unimed super class” na qualidade de titular do contrato (id. 142625205).

A apelante aduz apresenta a justificativa para a recusa da cobertura contratual sob o argumento de necessidade de cumprimento de período de carência do novo contrato.

De acordo a Agência Nacional de Saúde “
carência é o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato”
(art.

2º, III, da RN nº 186/2009 da ANS).

Resta evidente que houve a migração de plano de saúde, instituto que permite a mobilidade do consumidor de alteração do plano, com a mesma operadora.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado que de o prazo de carência já cumprido em um dado contrato, é possível o aproveitamento em outro, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora.

2. No caso, a subsistência de fundamento inatacado, apto a manter a conclusão do aresto impugnado, atrai a incidência da Súmula 283/STF, impedindo o acolhimento da pretensão recursal.” (
AgInt no AREsp n. 1.394.583/SP, 4ª Turma Rel. Min. Marco Buzzi, j. 27.5.2019)

Andou bem a douta magistrada ao fundamentar que:

O documento (Carta Declaração de Permanência no Plano) de ID 8797217 expõe que a UNIMED enviou ao titular do plano e dependentes uma Carta informando que estes são usuários do plano via contrato 8956 e tal plano é isento de carências.

Dessa forma, tendo a própria ré enviado documento aos usuários, não pode vir agora atentar contra seus próprios atos, sob pena de incorrer no “venire contra factum proprium”, situação vedada pelo ordenamento jurídico.

Nota-se que ainda que a ré tenha defendo que houve nova contratação, o próprio documento se intutila como “Carta de Declaração de Permanência”, ficando claro que a intenção era manter no plano e não contratar um novo.

Ademais, a imposição de novo período de carência, desconsiderando o período já cumprido pelo consumidor, viola o princípio da boa-fé objetiva, frustrando a legítima expectativa que o Consumidor possui de não ficar desamparado, no que tange à procedimento premente e essencial à preservação de sua vida
” (id. 142625283)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto a cobertura dos procedimentos da apelada não se mostra justificada, tendo em vista que o prazo de carência já fora cumprido em outro plano com a mesma operadora.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMª. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora, em face da negativa do plano de saúde em arcar com as despesas dos procedimentos, não trata de mero dissabor. Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – DANOS MORAIS – NEGATIVA DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MUITO ALÉM DO NECESSÁRIO – MINORAÇÃO DEVIDA – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Conforme enunciado da Súmula 496 do colendo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercido de forma absoluta. Encontra limitações, na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor.

Não há dúvida de que a negativa indevida de cobertura, além de causar aflição, angústia e sofrimento ao segurado, que já se encontra fragilizado em razão da própria enfermidade, representa afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação, independente de alegação de que houve queda do sistema. A empresa deve estar aparelhada em casos desta natureza, totalmente previsível podendo a falha ser suprida de outra forma, égide da responsabilidade civil objetiva
...”.
(RAC n. 23.046/2016, 2ª Câm. Cív., Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 20.04.2016 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3º, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5ª Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 8.000,00 (oito mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequado, em razão das particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além do que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá,
14
de dezembro

de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022