Tribunal: TJMT
Processo: 1017850-04.2022.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-29
Data de publicação: 2022-12-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017850-04.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), DAIANE KATY MARTINS - CPF: 814.198.991-04 (AGRAVADO), LUIS LAUREMBERG EUBANK DE ARRUDA - CPF: 384.099.501-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA. URGÊNCIA DEMONSTRADA. PERÍODO DE CARÊNCIA AFASTADO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

O indeferimento da tutela recursal deve ser mantido, devido a gravidade do

quadro de saúde da agravada.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO INTERNO N. 1017850-04.2022.8.11.0000

– COMARCA DE POCONÉ

AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADA: DAIANE KATY MARTINS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de agravo interno interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.,
contra decisão que inferiu a liminar em agravo de instrumento.

Sustenta a agravante que não foram demonstrados os requisitos necessários para concessão da tutela de urgência deferida em favor da agravada, especialmente a urgência do procedimento, uma vez que o plano de saúde firmado entre as partes estava no período de carência.

Assevera que o
relator se apegou as normas atinentes aos planos de saúde, em que as seguradoras/operadoras não podem limitar o tipo de tratamento que o beneficiário venha a receber, o que é fato inconteste por esta seguradora.

Porém, não foi observado que o procedimento indicado não tinha caráter de urgência, mas, sim, eletivo,

e dessa forma teria que se observar o período de carência.

Aduz que não há se falar em probabilidade de seu direito, uma vez que a agravante demonstrou a legalidade de sua conduta, considerando para isso o disposto pelo contrato e pela própria Lei n. 9.656/98, ou seja, não há se falar em conduta irregular ou ilícita praticada por ela.

Ao final, requer o provimento do recurso, para que seja reconsiderada a decisão monocrática e, não sendo esse o entendimento, que seja levado ao colegiado para julgamento. (id. 146584652)

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de agravo interno interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.,
contra decisão que inferiu a liminar em agravo de instrumento.

Eis o trecho da decisão agravada:

“[...]

O CPC/2015 assim dispõe sobre a concessão do efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento:

“
Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:

I -
poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso
ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Consta nos autos de origem que a agravada tentou diversos tratamentos sem êxito, e diante da piora
clínica no seu quadro de saúde, necessita ser submetida a novo tratamento que possibilite possível evolução.

Extrai-se dos documentos que acompanham a petição inicial, que a agravada foi diagnosticada com CID10 N73.6 - Aderências pelviperitonais femininas; CID10 N73.8 - Outras doenças inflamatórias especificadas da pelve feminina; CID10 N73.9 – Doença inflamatória não especificada da pelve feminina; CID10 N80.1 - Endometriose do ovário; CID10 N80.2 - Endometriose da trompa de Falópio; CID10 N80.3 - Endometriose do peritônio pélvico; CID10 N80.4 - Endometriose do septo retovaginal e da vagina; CID 10 N80.5 – Endometriose do Intestino; CID 10 N80.9 – Endometriose não especificada; CID 10 N97.9 - 5 Infertilidade feminina não especificada; e CID10 R10.2 – Dor Pélvica e Perineal, e que a agravada a
juizou a ação de obrigação de fazer, tendo em vista a negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento indicado pelo médico da agravada, sob o argumento de que se trata de procedimento eletivo.

Eis o trecho da decisão agravada:

“(...)

É preciso observar que o objeto ou finalidade do plano em questão é a saúde, ou a garantia de cobertura contra evento futuro e incerto, danoso à saúde do segurado ou de seus dependentes. O artigo 5.º da Lei de Introdução ao Código Civil dispõe que "o Juiz deverá aplicar a lei tendo em vista os fins sociais a que ela se dirige e as exigências do bem comum".

Ademais, é incontroverso que o contrato é de adesão, o que impossibilitou ao autor qualquer discussão a respeito das cláusulas ali inseridas. De se salientar que toda teoria do direito atual encaminha-se no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes. No entanto, verifica-se que as garantias do consumidor não foram respeitadas, já que a restrição do tratamento prescrita pelo médico responsável, frustra o principal objetivo pretendido na lei, que é a proteção da saúde dos usuários do plano de saúde.

No caso versando, e segundo se extrai dos documentos que acompanham a exordial, a parte autora apresentou piora clínica no seu quadro de saúde, necessitando ser submetida a nova tratamento que possibilite possível evolução.

No caso versando, e segundo se extrai dos documentos que acompanham a exordial que o requerente foi diagnosticada com CID10 N73.6 - Aderências pelviperitonais femininas; CID10 N73.8 - Outras doenças inflamatórias especificadas da pelve feminina; CID10 N73.9 – Doença inflamatória não especificada da pelve feminina; CID10 N80.1 - Endometriose do ovário; CID10 N80.2 - Endometriose da trompa de Falópio; CID10 N80.3 - Endometriose do peritônio pélvico; CID10 N80.4 - Endometriose do septo retovaginal e da vagina; CID 10 N80.5 – Endometriose do Intestino; CID 10 N80.9 – Endometriose não especificada; CID 10 N97.9 - 5 Infertilidade feminina não especificada; e CID10 R10.2 – Dor Pélvica e Perineal.

A análise dos autos demonstra, com a segurança necessária, que o
procedimento
é imprescindível ao restabelecimento do(a) paciente. Dos autos extrai-se também que o(a) paciente não possui condições financeiras de custear
o tratamento
.

Destarte, art.300 do NCPC prevê o seguinte:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

Bem como:

Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência
é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação
."

Anoto a existência de relatório médico que atesta a urgência no tratamento.

Logo, conforme amplamente explicitado acima, resta configurado o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo.

Assim, com amparo no artigo 298 CPC/2015 e na forma do artigo 497 do CPC/2015, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela pelo que DETERMINO a requerida que, no prazo improrrogável de 15 (quinze) dias, adote todas as providências necessárias para viabilização dos procedimentos de LIBERAÇÃO DE ADERENCIAS PELVICAS, TRATAMENTO ENDOMETRIOSE, RESSECÇÃO DOS LIGAMENTOS UTEROSACROS, RETOSSIGMOIDECTOMIA e HISTERECTOMIA TOTAL, durante o período que o médico responsável entender necessário, conforme prescrição médica, sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), até atingir o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

DEFIRO
os benefícios da Justiça Gratuita nos termos da Lei nº 13.105/2015.

(...)”(id; 92089612- autos principais)

É assente no âmbito do STJ que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o tipo de tratamento, quando

essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

No caso em espécie, o tratamento cirúrgico perseguido pela agravada foi recomendado pelos profissionais que o acompanham e relatam a situação de urgência, com risco de agravamento de seu quadro clínico, caso não realize o procedimento indicado.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL E FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO NÃO CONFIGURADAS. 2. DOENÇA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na espécie, constata-se que o Tribunal de origem examinou, de modo fundamentado, as questões submetidas à apreciação judicial na medida necessária para o deslinde da controvérsia, não havendo que se falar em negativa de prestação jurisdicional. 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1514104/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/11/2019, DJe 21/11/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col.Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento.”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015)

Ante o exposto, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO.”

Colhe-se das razões recursais, que não há elementos para modificar a decisão agravada, pois do conjunto probatório, é possível ver a situação de urgência no quadro de saúde da agravada, o que impede de aguardar o período de carência, como pretende o agravante.

Diante do não exercício do Juízo de retratação, foi submetido o presente recurso à mesa, em obediência ao art. 134-A, §1º, do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça, ratificando-se as fundamentações da decisão liminar.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/11/2022