Tribunal: TJMT
Processo: 1020874-74.2021.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-16
Data de publicação: 2022-03-24

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO (ALCOOLISMO) EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Evidenciada situação de inexistência de estabelecimento na rede credenciada da operadora de plano de saúde para o atendimento de urgência da parte autora, pois indispensável o tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico que o acompanha, deve ser mantida a

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020874-74.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FRANCISCO MARCOS BERNARDO DA SILVA - CPF: 460.338.821-72 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ADRIANA MANCIO BEZERRA HENRIQUE - CPF: 164.350.418-57 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1020874-74.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: FRANCISCO MARCOS BERNANRDO DA SILVA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO (ALCOOLISMO) EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Evidenciada situação de inexistência de estabelecimento na rede credenciada da operadora de plano de saúde para o atendimento de urgência da parte autora, pois indispensável o tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico que o acompanha, deve ser mantida a decisão singular que determinou o fornecimento do tratamento junto à clínica AME, localizada no município de Nossa Senhora do Livramento/MT.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer – Internação e pedido de Antecipação de Tutela nº 1008660-80.2021.8.11.0055
ajuizada por
FRANCISCO MARCOS BERNARDO DA SILVA,
que deferiu
a antecipação de tutela postulada, para determinar que a requerida forneça o tratamento psiquiátrico ao autor conforme prescrito, promovendo cobertura/custeio integral do tratamento junto à Clínica AME Centro de Tratamento, localizado no Município de Nossa Senhora do Livramento/MT, pelo período necessário, conforme relatório médio subscrito pelo Psiquiatra, fixando o prazo de 48 (quarenta e oito horas) para custeio das despesas já realizadas e futuras, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitando-se em R$ 100.000,00.

Em síntese, sustenta a agravante que não tem obrigação legal ou contratual de custear
de arcar com o custo de tratamento realizado em clínica que não faz parte da rede credenciada da operadora.

Alega que o quadro clínico do agravado não pode ser caracterizado como urgência/emergência,
de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o contrato prevê cobertura apenas para procedimentos realizados por profissional cooperado da operadora, não sendo possível custear procedimentos efetuados por médicos não cooperados.

Aduz que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de caráter eletivo, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento no local escolhido pelo agravado.

No mais,
em que pese as internações psiquiátricas contarem com cobertura contratual, a cobertura não é integral e irrestrita, sendo que nos casos de tratamento para dependência química, haverá cobrança de coparticipação após 30 (trinta) dias de internação.

Ao final, pugna
pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida a fim de ser determinada a cobertura nos limites contratuais. Alternativamente, requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar recursal foi indeferida (ID
110291467
).

Sem contraminuta (ID
115528464
).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Flavio Cezar Fachone, opina pelo desprovimento do recurso (ID
118880487
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é beneficiário de plano de saúde comercializado pela requerida/agravante, conforme contrato/carteira nº 056 0018000002001 (ID 109847480).

Alegou que foi diagnosticado com comprometimento cognitivo devido ao uso crônico de substância entorpecente, CID-10 F10.2 (transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência), conforme laudo médico de ID 109847495, elaborado por médico psiquiatra que acompanha o requerente.

Aduziu que os familiares recorreram aos serviços especializados da Clínica Ame Centro de Tratamento, localizada no Município de Nossa Senhora do Livramento/MT, realizando a sua internação na data 02/09/2021, em caráter emergencial.

Asseverou que ao procurar a requerida objetivando a cobertura do tratamento (protocolo de atendimento nº 342084202109103036), a requerida negou ao argumento de que não dispõe de clínicas aptas para tratamento de dependência química em regime fechado, como também não poderiam auxiliar a família no momento em que ocorrera o surto, o que gerou grande transtorno, visto que não fora oferecido nenhuma forma de sanar o problema.

Diante disso, ajuizou a pressente ação postulando pelo deferimento da tutela provisória de urgência para determinar à requerida que custeie imediatamente e de forma integral todo o tratamento do requerente e a sua internação até alta médica, na Clínica Ame Centro de Tratamento, localizada no município de Nossa Senhora do Livramento/MT.

Ao analisar o pedido, o magistrado
Dr. Marcos Terencio Agostinho Pires
deferiu a antecipação de tutela pleiteada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida.

Pois bem.

Cinge-se o recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes conforme se verifica do contrato de ID
109847480
, em pleno vigor que, a princípio, não exclui expressamente o tratamento, conforme se denota da CLAÚSULA VII.

Observa-se que o
autor/agravado solicitou
o custeio do tratamento especializado realizado junto a Clínica AME – Centro de Tratamento, localizada no Município de Nossa Senhora do Livramento/MT, sob a alegação que inexistem clínicas credenciadas para tal fim, mas não obteve êxito.

Da análise dos autos, verifica-se que a agravante não comprovou possuir em seus quadros, clínica para o atendimento do agravado, tendo em vista que em resposta quanto à rede credenciada, indicou clínicas situadas em outras unidades da federação, não havendo qualquer estabelecimento credenciado no Estado de Mato Grosso, sendo que a clínica mais próxima encontra-se em Campo Grande/MS (CLÍNICA CARANDA S/C LTDA).

Assim, nota-se que por não haver na área de cobertura, estabelecimento de saúde especializado no tratamento psiquiátrico, o que poderia prejudicar a saúde do autor/agravado, afasta a restrição de atendimento fora da rede credenciada.

Ademais, a agravada não pode recusar autorização para internação, sob alegação de cláusula temporal limitativa (trinta dias), sob pena de acarretar mais prejuízos à saúde do paciente/agravado.

Além disso, restou demonstrado que o autor/agravado entrou em contato com a agravante solicitando indicação de clínica pertencente aos quadros credenciados, porém, teve a indicação de clínicas fora da região de abrangência contratual.

Outrossim, o contrato entabulado entre as partes prevê a assistência para o custeio das despesas médicas para o tratamento de doença psiquiátrica, como no presente caso (
cláusula VI
– ID 109847480).

Por fim, nada obsta que a agravante efetue a cobrança do tratamento realizado com
profissionais não credenciados ao plano de saúde, nos valores indicados na
cláusula IX – Das Tabelas de Preços
, o qual se encontra em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei 9656/98:

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - AÇÃO POSTULANDO COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.INSURGÊNCIA DO CONSUMIDOR. 1. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado. Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros. Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou não configurada qualquer uma das referidas hipóteses. Necessário reexame do contexto fático-probatório dos autos e interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde para suplantar a cognição da instância ordinária. Incidência das Súmulas 5 e 7 desta Corte. 2. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 108.198/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/05/2015, DJe 12/05/2015)

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/03/2022