Tribunal: TJMT
Processo: 1009762-74.2022.8.11.0000
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-11-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009762-74.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER - CPF: 045.582.441-00 (AGRAVANTE), MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER - CPF: 926.003.441-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE– TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – NATUREZA TAXATIVA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DOS TRATAMENTOS NO ROL À ÉPOCA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS – EXPRESSA PREVISÃO DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) COM EMPREGO DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR DEMONSTRADA – PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO SUSCITADA EM PRIMEIRO GRAU – VEDAÇÃO À SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1. Com o advento da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa nº 465/2021 na mesma agência reguladora, foram incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que dispõe taxativamente sobre
a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência), todos os métodos e técnicas de tratamentos “
indicados pelo médico assistente
” ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), afigurando-se, a partir da vigência na novel disposição regulamentadora, indevida a negativa de cobertura dos tratamentos de Terapia Comportamental pelo Método ABA. 2. Tratando-se de matéria não suscitada em Primeiro Grau, não pode o Tribunal de Justiça conhecer do pedido de autorização, pela Operadora do Plano de Saúde, de cobrança de coparticipação, em homenagem à vedação à supressão de instância. 3. Nos casos que envolvem custeio/autorização de tratamento indicado pelo médico assistente do beneficiário de Plano de Saúde, descabe a exigência de caução, sob pena de obstaculizar e/ou constituir desnecessário risco de inviabilizar o próprio tratamento.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais
” (Proc. nº 1010846-07.2022.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por VICTOR VINICIUS DA SILVA XAVIER, representado por sua mãe MARIA IZABEL DA SILVA XAVIER, deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à Cooperativa/ré que “
autorize a cobertura do tratamento recomendado pelo médico psiquiatra que assiste o autor, consistente em Terapia Comportamental pelo método ABA, conforme indicado no Laudo Médico
”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 10 mil (cf. Id. nº 83705174 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante afirma, de início, a “
ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência
”, dizendo, primeiro, que não há probabilidade do direito alegado pelo autor/agravado, porque a operadora do plano de saúde “
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo dos tratamentos de Terapia Ocupacional ABA, não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde
” (sic), e, depois, que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique o pronunciamento antecipatório, notadamente por não se tratar de caso de urgência/emergência, mas de tratamentos “
classificados como de caráter eletivo
” (sic – cf. Id. nº 128946177 - pág. 6/10).

Referindo-se ao tratamento de “
Terapia Ocupacional ABA, para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais
”, assegura que, embora “
não seja obrigada a cumprir tal técnica por não estar inclusa no rol da ANS,
(...)
a Unimed Cuiabá
(possui)
vários profissionais altamente capacitados e inclusive com especialização em ABA
” (sic), listando os credenciados (sic – cf. Id. nº 128946177 - pág. 11/12).

Alonga-se, no mais, quanto à “
não cobertura de tratamento fora do Rol da ANS
”, de natureza taxativa, e, em caráter alternativo, sobre a necessidade de definição de “
critérios para reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato
”, sustenta que, “
se a parte agravada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol
”, mas ressalvando que o agravado “
não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão
”, e, por fim, assinala que “
o contrato de prestação de serviços de saúde vigente entre as partes prevê a cobrança de co-participação de 30% para todos os atendimentos ambulatoriais, como é o caso das terapias objeto da presente demanda
” (sic – cf. Id. nº 128946177 - pág. 13/37 e 37/41).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, ou, alternativamente,
para que “
seja determinado custeio dos tratamentos perquiridos nos limites do valor de tabela, ou seja, nos valores que seriam arcados no tratamento realizado pelos métodos convencionais e por profissionais credenciados, inclusive com cobrança de coparticipação
”, ou, no mínimo, para que seja exigida prestação de caução idônea (sic – cf. Id. nº 128946177 - pág. 46/47
).

A decisão vinculada ao Id. nº 130589658, proferida em 03/06/2022, admitiu o processamento do recurso e deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Em seguida, o autor/agravado apresentou contrarrazões, refutando os argumentos recursais e torcendo pelo desprovimento do recurso (cf. Id. nº 133789153), bem como interpôs Agravo Interno contra a decisão que deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao RAI; discorre, em suma, sobre “
recentíssima decisão da ANS acerca da cobertura assistencial obrigatória dos tratamentos indicados aos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento
”, sobre a “
obrigatoriedade da cobertura do Método ABA pelas operadoras, conforme entendimento do STJ no julgamento do EREsp nº 1.889.704/SP
”, e sobre o “
prevalecimento da indicação médica do tratamento mais adequado que atenda às necessidades em concreto
” (cf. Id. nº 133795150).

Nas contrarrazões, a Cooperativa/ré dá combate pontual aos fundamentos do Agravo Interno e, ao final, roga pelo seu desprovimento (cf. Id. nº 136271176).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Conquanto ainda não tenha sido julgado o Agravo Interno vinculado ao Id. nº 133795150
, interposto pelo autor Victor Vinícius da Silva Xavier

contra a decisão deferitória do pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento,
considerando, de um lado, que a interposição visa convencer acerca da ausência dos requisitos dos arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC, e, lado outro, que o Agravo de Instrumento já está devidamente instruído e apto a pronto julgamento, posto que já ofertadas as contrarrazões (cf. Id. nº 133789153), passo diretamente ao exame meritório.

A r. decisão de Primeiro Grau deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor sob os seguintes fundamentos:

“Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito,
haja vista a existência de vínculo contratual entre as partes, bem como a necessidade de realização de sessões de Terapia Comportamental/ABA, conforme atestam o laudo médico acostado no id 81085606
.

Demais disso, consta no id. 81081642 a negativa da requerida de fornecimento do tratamento médico recomendado ao requerente, haja vista não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS para os planos de saúde.

Destarte, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação funda-se na necessidade do autor ter o tratamento adequado o quanto antes, para garantir-lhe qualidade de vida, com o fortalecimento de habilidades existentes.

Inclusive,
não se pode ignorar que a indicação de tratamento comportamental pelo método ABA, foi solicitada por médica psiquiatra Dr. Manoel Vicente de Barros – CRM/MT 8373, conforme documento de id. 81085606
.

Destarte, os documentos trazidos aos autos evidenciam o direito do requerente e, consequentemente, demonstram o perigo de dano ao demandante, uma vez que estando em dia com os pagamentos das mensalidades junto a empresa ré, faz jus à cobertura de seu tratamento de saúde, conforme recomentado por médico especialista.

Nesse passo, sobre o assunto,
a jurisprudência majoritária tem firmado o entendimento de que o Plano de Saúde deve fornecer o tratamento médico recomendado por especialista, ainda que a terapia não conste no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
(...)

Ante o exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA pretendida e, com base no Laudo Médico, DETERMINO que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico; no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pelo médico psiquiatra que assiste o autor, consistente em Terapia Comportamental pelo método ABA, conforme indicado no Laudo Médico (id. 81085606), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais)”
(cf. Id. nº 83705174 dos autos de origem –
grifei
e
destaquei
).

Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de tutela de urgência tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, diante do cenário vigente à época da negativa de custeio do tratamento médico indicado ao autor/agravado, manifestada pela Operadora do Plano de Saúde em 24/05/2021, e da judicialização da questão pelo beneficiário em 30/03/2022, a decisão vinculada ao Id. nº 130589658, datada de 03/06/2022, deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso interposto pela Cooperativa/ré/agravante apontando, como “
ratio decidendi
”, a constatação de que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente, em sua “
Cláusula I – OBJETO
”, que o pacto garante “
a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações
e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1º da Lei nº 9.656/98
” (cf. Id. nº 128946185 - pág. 2 –
grifei
), ou seja, restringe a cobertura contratual às exigências mínimas do plano-referência do art. 10 e 12 da Lei n 9.656/98, estas vinculadas ao Rol da ANS, e a constatação de que foi exatamente esse o fundamento da negativa de cobertura do tratamento de Terapia Comportamental pelo Método ABA pela Operadora do Plano de Saúde (cf. Id. nº 128946184)

Todavia, após a colenda 2ª Seção da eg. Corte Cidadã referendar o entendimento de taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS quando do julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP, ocorrido em 08/06/2022, cujo acórdão foi publicado em 03/08/2022, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento indicado ao autor/agravado, houve relevante alteração das normas aplicáveis à matéria.

É que, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022, que “
altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”.

Entre as várias alterações instituídas pelo texto normativo da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, destacam-se a previsão de obrigatoriedade, a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, da “
cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”, e o ajuste do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para nele fazer constar que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobam todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Confira-se:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Assim, conquanto não fosse esse o quadro normativo à época da negativa de cobertura do tratamento pela Cooperativa/ré/agravante, atualmente as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento multidisciplinar por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), de modo que, ante essa previsão expressa da agência reguladora, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS,
pelo menos
em relação a esses beneficiários de planos de saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do aludido rol, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Tribunais pátrios a partir de então deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou à unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei nº 2.033/2022, que, após sanção presidencial, tornou-se a Lei nº 14.307/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de estabelecer “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”.

De qualquer modo, tendo em vista a superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e considerando que o autor/agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), afigura-se imperativa a manutenção da r. decisão agravada, a fim de que, em estrita observância à novel regulamentação, a Operadora/ré/agravante seja compelida à autorização e/ou custeio do tratamento de Terapia Comportamental pelo Método ABA indicado pelo médico psiquiatra assistente do autor, Dr. Manoel Vicente de Barros (CRM/MT nº 8.273 – RQE nº 4.866).

Nesse sentido, já decidindo o eg. STJ:

“
EMENTA
: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento
. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – AREsp nº 2.130.806/GO – Rela. Min. Nancy Andrighi – decisão monocrática proferida em 08/08/2022 –
grifei
).

“
EMENTA
: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.
Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA)
. 5.
Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA
. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias” (STJ – REsp n. 1.987.509/SP – Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino – decisão monocrática proferida em 05/08/2022 –
grifei
e
destaquei
).

Em atenção à assertiva recursal da Operadora do Plano de Saúde de que “
o contrato de prestação de serviços de saúde vigente entre as partes prevê a cobrança de co-participação de 30% para todos os atendimentos ambulatoriais, como é o caso das terapias objeto da presente demanda
”, relembro que
o Agravo de Instrumento é um recurso “
secundum eventum litis
” e, portanto, tem seu espectro de análise restrito ao acerto ou desacerto técnico da decisão agravada, nos exatos moldes e limitações da matéria levada à cognição do juízo naquele momento, no caso, o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, não podendo o Tribunal extrapolar para questões de fundo, sob pena de supressão de instância, de modo que toda e qualquer pretensão lateral, como a autorização de cobrança de coparticipação, deve inicialmente ser suscitada em Primeiro Grau.

Por fim, anoto que, conforme remansosa jurisprudência desta eg. Corte, não se justifica, nesses casos, a exigência de caução, sob risco de inviabilizar o próprio tratamento.

Nesse sentido, já decidiram todas as Câmaras de Direito Privado deste eg. Tribunal de Justiça:

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE – (...) - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (...) - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA – (...) Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado” (TJMT –
1ª Câmara de Direito Privado
– RAI 1014599-12.2021.8.11.0000 – Rela. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO – j. 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021).

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO AUTOR – DESNECESSIDADE
-
PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. (...)
Não merece guarida o requerimento da Agravante para que o Agravado preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação
.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição
” (TJMT –
2ª Câmara de Direito Privado
– RAI 1001247-50.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. CLARICE CLAUDINO DA SILVA – j. 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano,
independentemente da prestação de caução
” (TJMT –
3ª Câmara de Direito Privado
– RAI 1007040-67.2022.8.11.0000 – Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS – j. 27/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

– PARALISIA CEREBRAL, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTRAS LESÕES NEUROLÓGICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – (...) – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO

– QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA

–PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE – DECISÃO MANTIDA –

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. (...) É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado
” (TJMT –
4ª Câmara de Direito Privado
– RAI 1007198-59.2021.8.11.0000 – Rel. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO – j. 09/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021 –
grifei
).

Pelo exposto, desprovejo o Agravo de Instrumento, restando prejudicado o Agravo Interno.

Custas recursais pela Cooperativa/ré.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2022