Tribunal: TJMT
Processo: 1003381-16.2021.8.11.0055
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-05
Data de publicação: 2022-04-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003381-16.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MARILANDIA DE JESUS MARTINS RIBEIRO - CPF: 008.734.913-27 (APELADO), JUCELI DE FATIMA PLETSCH - CPF: 809.590.671-91 (ADVOGADO), RODRIGO SOARES NUNES DA COSTA - CPF: 022.768.861-96 (ADVOGADO), JOSEINA SANTOS DE QUEIROZ - CPF: 994.851.330-49 (ADVOGADO), KESSILA RODRIGUES LOPES - CPF: 018.291.131-43 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA - RECUSA DE COBERTURA DO TRATAMENTO – ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PACTO CONTRATUAL – RECUSA INDEVIDA - REC
OMENDAÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE
– DANOS MORAIS CONFIGURADOS - FIXAÇÃO DO VALOR - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – OBSERVÂNCIA - MANUTENÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
.

Predomina o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados e, como tal, a ausência de previsão de determinado tratamento não pode servir de óbice para a recusa da prestação do serviço.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, configura ato abusivo a recusa de procedimento indicado pelo profissional médico como necessário a preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde, mesmo em se tratando de operadora de plano de saúde de autogestão. (AgInt no AREsp 1442296/SP)

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento indispensável à qualidade de vida do paciente é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

O valor da indenização por dano moral deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, promovendo de modo justo a compensação do ofendido e a punição do ofensor. Sendo observados os parâmetros, deve ser mantida a quantidade arbitrada.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Tangara da Serra/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização n.º 1003381-16.2021.8.11.0055, ajuizada por MARILANDIA DE JESUS MARTINS RIBEIRO, julgou parcialmente procedentes os pedidos

formulados na inicial, para condenar a empresa requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio dos seguintes procedimentos e materiais: “tratamento cirúrgico da fístula liquórica; reconstrução com retalhos de gálea apneurótica; estação de navegação KICK2; sistema neurofisiológico Neuro -Mep monitorização Neuro -Mep/a; selante dural duraseal 202010DS; pino desc. fixação cranial adulto MD0110FAA; membrana matriz enxerto dural duragen ID -3301 –I; broca diamantada 3,10x100MM 13.5.0531.100E; eletrodos Cordicais - C10 - 06BM; Pinça Bipolar Valleylab E4054 –CT; Clipe Hemostático tipo Raney 04 pacotes com 10 unidades e 05 compressas neurocirúrgica 13x13 mm 10 unidades”, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada por agora em R$ 100.000,00 (cem mil reais), ficando confirmada a liminar concedida em Id. n° 51829667, bem como condeno ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Sustenta a apelante que, o contrato firmado entre as partes submete-se as disposições das Leis Federais nº 9.656/1998 e 9.961/2000, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Aduz, que os pedidos administrativos realizados pela apelada, com cobertura contratual e legal, sempre foram autorizados pela operadora de plano de saúde na via administrativa, contudo, no caso sob exame houve negativa de parte dos materiais e procedimentos em decorrência do parecer da Junta Médica instalada e por não constar no Rol de Procedimentos da ANS.

Afirma, que nenhuma operadora está obrigada a oferecer cobertura além daquela definida pela Agência Reguladora; não bastando isso, deve-se destacar que a própria resolução em exame é clara ao dispor que o rol de procedimentos é taxativo com relação a cobertura a ser oferecida pela apelante, portanto, cai por terra a fundamentação do juízo a quo, de que o mencionado rol é exemplificativo.

Aduz quanto a absoluta inocorrência de danos morais, eis que diante da ausência de conduta ilícita que caracterize responsabilidade civil geradora do dever de indenizar, de qualquer descumprimento contratual ou, no máximo, da ocorrência de mero aborrecimento, inexiste, por conseguinte, a ocorrência de dano moral.

Pugna, acaso seja mantido o entendimento no sentido de ter havido dano moral indenizável, o que se admite apenas por argumentação, seja arbitrada em valor compatível com a situação fática vivenciada, sopesando todos os fatores alhures mencionados.

Requer o conhecimento do presente recurso, uma vez que estão preenchidos todos os requisitos de sua admissibilidade; seja o presente recurso provido, para o fim de reformar a sentença atacada e julgar improcedentes os pedidos formulados pela apelada.

Por fim, que todas as intimações do presente feito, sejam expedidas em nome dos advogados FRANCISMAR SANCHES LOPES, OAB/MT 1.708-B, LUCIANO DE SALES, OAB/MT 5.911-B e CLÉSIO PLATES DE OLIVEIRA, OAB/MT 23592/O, sob pena de nulidade.

Contrarrazões (id. 110516161)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação cível, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Tangara da Serra/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização n.º 1003381-16.2021.8.11.0055, ajuizada por MARILANDIA DE JESUS MARTINS RIBEIRO, julgou parcialmente procedentes os pedidos

formulados na inicial, para condenar a empresa requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar o custeio dos seguintes procedimentos e materiais: “tratamento cirúrgico da fístula liquórica; reconstrução com retalhos de gálea apneurótica; estação de navegação KICK2; sistema neurofisiológico Neuro -Mep monitorização Neuro -Mep/a; selante dural duraseal 202010DS; pino desc. fixação cranial adulto MD0110FAA; membrana matriz enxerto dural duragen ID -3301 –I; broca diamantada 3,10x100MM 13.5.0531.100E; eletrodos Cordicais - C10 - 06BM; Pinça Bipolar Valleylab E4054 –CT; Clipe Hemostático tipo Raney 04 pacotes com 10 unidades e 05 compressas neurocirúrgica 13x13 mm 10 unidades”, conforme prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada por agora em R$ 100.000,00 (cem mil reais), ficando confirmada a liminar concedida em Id. n° 51829667, bem como condeno ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Primeiramente,
ACOLHO
o pedido da apelante para todas as intimações do presente feito, sejam expedidas em nome dos advogados
FRANCISMAR SANCHES LOPES, OAB/MT 1.708-B, LUCIANO DE SALES, OAB/MT 5.911-B e CLÉSIO PLATES DE OLIVEIRA, OAB/MT 23592/O
, sob pena de nulidade.

O recurso é tempestivo; as contrarrazões foram apresentadas; houve o devido preparo; desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso,
recebo o recurso
,
em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Restou evidenciado nos autos, com laudo médico que a parte autora necessita dos procedimentos e materiais: “tratamento cirúrgico da fístula liquórica; reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica; estação de navegação KICK2; sistema neurofisiológico Neuro -Mep monitorização Neuro -Mep/a; selante dural duraseal 202010DS; pino desc. fixação cranial adulto MD0110FAA; membrana matriz enxerto dural duragen ID -3301 –I; broca diamantada 3,10x100MM 13.5.0531.100E; eletrodos Cordicais - C10 - 06BM; Pinça Bipolar Valleylab E4054 –CT; Clipe Hemostático tipo Raney 04 pacotes com 10 unidades e 05 compressas neurocirurgica 13x13 mm 10 unidades”, devendo ser destacado que incumbe ao médico assistente decidir qual o melhor tratamento a ser prestado ao paciente e não ao plano de saúde.

Diante de tal diagnóstico, não há que se falar em ausência de cobertura, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, em razão da situação de completa hipossuficiência da apelada.

Ora, já restou consolidado o entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde, razão pela qual o fato de eventual tratamento médico não constar do aludido rol não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado. A respeito, a jurisprudência do Colendo STJ:

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...)" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, DJe 26/02/2016).

Com efeito, deve-se ressaltar que as diretrizes de utilização da ANS servem somente de parâmetro, não se sobrepondo à prescrição e orientação do médico que assiste direta e pessoalmente o beneficiário do plano.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." (AgInt no AREsp 1573008/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020). (grifou-se)

Ainda:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - PACIENTE MENOR PORTADOR DE EPILEPSIA - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO - CANABIDIOL - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO - ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO - ANTECIPAÇÃO DA TUTELA - PLAUSIBILIDADE DO DIREITO - LIMINAR - DEFERIMENTO - RECURSO NÃO PROVIDO. - A recusa na disponibilização de tratamento médico com base na ausência de cobertura do plano com base do rol da ANS é indevida, pois, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a lista de procedimentos possui caráter apenas exemplificativo. - Demonstrada, por laudo médico, a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, deve ser mantida a decisão que determinou de disponibilização do fármaco pela operadora do plano de saúde ao paciente." (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.062985-3/001, Relator(a): Des.(a) Elias Camilo, 3ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/09/2021, publicação da súmula em 10/09/2021) (grifou-se)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento – medicamento adequado para as mais variadas espécies de moléstias existentes, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do exame/tratamento solicitado.

Igualmente, com base no referido relatório médico, nota-se o caráter emergencial para o tratamento. Logo, não prospera a alegação da apelante de que o medicamento não possui cobertura contratual e/ou não há pela junta médica a necessidade dos materiais e tratamento, pois ainda que assim fosse, o plano contratado oferece ao beneficiário assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, o que indiscutivelmente é a hipótese dos autos.

Desse modo, a negativa de cobertura da apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão como acima mencionado, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da agravante, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, cabe exclusivamente ao médico de confiança da Paciente/apelada decidir sobre o tratamento a ser adotado e a efetuar a prescrição medicamentosa, cabendo apenas a operadora do plano de saúde/apelante seguir tais recomendações.

Destarte, sendo a saúde um direito fundamental, não me parece possível modificar a r. sentença proferida pelo Juízo
a quo
, cujo objetivo é justamente assegurar a parte esse direito.

Logo, tem-se que apelante agiu com falha na prestação do serviço ofertado, vez que não há qualquer justificativa plausível para negar o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico para que a cirurgia, possa ocorrer de maneira segura e eficaz à autora.

Sobre esse tema já se manifestou o STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).

Sendo a função social do contrato a preservação da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a intenção do consumidor é estar protegido no momento em que estiver com sua saúde fragilizada. E é essa a promessa também que a seguradora faz no momento da contratação.

É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.

A restrição ao tratamento indicado extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar o paciente em desvantagem extremamente exagerada, pois, restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde.

A jurisprudência deste Sodalício não discrepa:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – NÃO OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. O quantum indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, devendo ser reduzido quando excessivamente fixado no caso.” (TJ-MT, Ap 151619/2014, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 02/09/2015). Destaquei.

Com relação à indenização por danos morais, é fato notório o abalo psíquico que sofre o usuário ante o descumprimento pela operadora de plano de saúde da obrigação de arcar com as despesas médicas pactuadas.

Ao negar a prestação do serviço ofertado, a ré assumiu o risco de causar prejuízo ao paciente, frustrando suas expectativas de obtenção de atendimento que necessitava se submeter, ultrapassando, portanto, o mero dissabor:

“A recusa indevida à cobertura médica ocasiona danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”. (STJ, REsp 1072308/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2010)

Incontestável, portanto, a responsabilidade civil da apelante em ressarcir os danos experimentados pela recorrida, decorrentes da negativa de fornecimento do medicamento, nos moldes do art. 186 do vigente Código Civil.

No que pertinente ao quantum indenizatório, é sabido que este deve possuir dupla função, qual seja, reparatória e pedagógica, devendo objetivar a reparação do prejuízo efetivamente sofrido pela vítima, bem como servir de exemplo para inibição de futuras condutas nocivas.

Sobre o tema, preleciona Humberto Theodoro Júnior:

"Impõe-se rigorosa observância dos padrões adotados pela doutrina e jurisprudência, inclusive dentro da experiência registrada no direito comparado para evitar-se que as ações de reparação de dano moral se transformem em expedientes de extorsão ou de espertezas maliciosas e injustificáveis. As duas posições sociais e econômicas, da vítima e do ofensor, obrigatoriamente, estarão sob análise, de maneira que o juiz não se limitará a fundar a condenação isoladamente na fortuna eventual de um ou na possível pobreza do outro (JÚNIOR, Humberto Theodoro. Dano Moral. 5ª ed. São Paulo: Editora Juarez de Oliveira).

Assim, entendo que o quantum indenizatório deve seguir os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser fixado em valor que tenha realmente o condão de reparar ou ao menos amenizar o dano sofrido e, em contrapartida, inibir a reiteração da conduta ilícita, evitando-se que haja violação ao direito à honra e à imagem de outrem.

Se, por um lado, é certo que o valor da indenização por dano moral não pode ser fonte de enriquecimento ilícito para quem o sofreu, por outro, deve ser considerado que o referido valor não pode ser irrisório a ponto de não reparar o dano, devendo levar em conta a capacidade econômica das partes.

Assim, devem ser levadas em conta as peculiaridades de cada caso e, principalmente, o nível socioeconômico das partes, bem como a gravidade da lesão; de outro lado, objetiva-se desestimular o ofensor de novas condutas nocivas, buscando sua conscientização, a fim de evitar novas práticas lesivas.

Na hipótese, admito que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrados pelo magistrado ‘
a quo’
, se mostra razoável, devendo ser mantido.

Majoro os honorários determinados pelo juízo “a quo”, conforme dispões o artigo 85, § 11, do CPC, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2022