Tribunal: TJMT
Processo: 1010807-16.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010807-16.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. B. C. D. A. - CPF: 109.222.801-26 (AGRAVADO), DARIANA KEROLEN BITENCOURT COUTINHO - CPF: 057.237.211-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE –
RESOLUÇÃO ANS Nº 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que
a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.

Todavia, a ANS editou a Resolução nº. 469, publicada na edição nº. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”.

Ademais,

diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
.
1010807-16.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
H. B. C. D. A., representada por sua genitora DARIANA KEROLEN BITENCOURT COUTINHO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Luis Otávio Pereira Marques
,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação por Danos Morais nº. 1016527-55.2022.8.11.0002
, ajuizada por
H. B. C. D. A.
, menor impúbere
representada por sua genitora
DARIANA KEROLEN BITENCOURT COUTINHO
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada, para determinar que
“a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize os tratamentos indicados pelo médico que acompanha a autora (modelo ABA), na quantidade e período recomendado pelos especialistas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa”
(sic)
.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto os serviços pleiteados não são cobertos pelo contrato e que este é lei entre as partes e deve ser respeitado.

Afirma que “
é expresso no contrato pactuado entre as partes, que PROCEDIMENTOS LIGADOS A FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, CONSULTA OU TRATAMENTO EM PSICOLOGIA, NUTRICIONISTA SÃO SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, conforme se extrai da CLÁUSULA XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO”
(sic).

Assevera que
“os contratantes devem cumprir a avença na forma prevista e contratada, e que a operadora tem o dever de cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Conselho de Saúde Suplementar – CONSU”
(sic).

Sustenta, ainda, que a requerida somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa 465/2021, estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde.

Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso em razão dos prejuízos que sofrerá com a manutenção da decisão.

Requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, a reforma da decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 09/06/2022, conforme Id. 131274656.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 133040676, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 130563185.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Naume Denise Nunes Rocha Muller
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 133144161).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
interpôs o presente agravo de instrumento visando reformar a
decisão proferida pelo juízo de origem,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação por Danos Morais nº. 1016527-55.2022.8.11.0002
ajuizada por
H
. B. C. D. A.
, neste ato
representada por sua genitora
DARIANA KEROLEN BITENCOURT COUTINHO
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência determinando que
“a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize os tratamentos indicados pelo médico que acompanha a autora (modelo ABA), na quantidade e período recomendado pelos especialistas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa”
(sic).

Para tanto, af
irma
que confere cobertura para as terapias conforme determinações da ANS, não havendo obrigatoriedade de fornecimento do tratamento pleiteado.

Defende, ainda, a inexistência dos requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência a agravada, ao argumento de que o rol de procedimento da ANS é taxativo.

Pois bem. Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo em parte a tutela de urgência vindicada pela autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica da paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021, houve a edição pela ANS da Resolução nº. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução nº. 469, de 09/07/2021.

Sendo assim, com estas novas diretrizes atinentes ao caso, não há motivos para a reforma do
decisum.

Em caso semelhante, o entendimento deste Tribunal:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE– ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 –
NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO
. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento -Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 3. A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
”

(N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico
de
Transtorno do Espectro Autista, constando no relatório médico acostado que a médica que acompanha o paciente -
Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha
e Relatório comportamental da Psicóloga
Tayna Israela Alcântera Melo
(Id 130466699)
– informação que o tratamento em questão é imprescindível a menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelos médicos da paciente, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Nesse sentido cito precedente recente desta e. Câmara Julgadora,
verbis:

"OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10049638520228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 08/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022