Tribunal: TJMT
Processo: 1000921-84.2022.8.11.0002
Relator(a): JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-08-02
Data de publicação: 2022-08-02

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARCOS ROBERTO LESSA RITELA - CPF: 820.711.101-10 (RECORRIDO), FELIPE AUGUSTO FAVERO ZERWES - CPF: 035.207.031-57 (ADVOGADO), RODRIGO GUIMARAES DE SOUZA - CPF: 019.300.261-29 (ADVOGADO), MARCOS WINICIUS DE OLIVEIRA RITELA - CPF: 065.688.951-99 (RECORRIDO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado:

1000921-84.2022.8.11.0002 - PJE

Data do Julgamento:

02/08/2022

Origem:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE – CRISTO REI

Recorrente(s):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(s):

MARCOS ROBERTO LESSA RITELA e MARCOS WINICIUS DE OLIVEIRA RITELA

Juiz Relator:

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

EMENTA

Vide Súmula do Julgamento.

RELATÓRIO

Dispensando relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
BENEFICIÁRIO MENOR COM INDÍCIOS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
.
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA REALIZAÇÃO DE
EXAME COM
NEUROPISCÓLOGO. NEGATIVA DE COBERTURA
FUNDADOS EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXAME PARTICULAR REALIZADO. DOENÇA CONFIRMADA. MANUTENÇÃO DA NEGATIVA DE REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA.
FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AUSÊNCIA DE OFENSA À PERSONALIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

1.
Trata-se de ação indenizatória em que as partes Recorridas postulam pela indenização
por danos materiais e morais, decorrente da negativa de cobertura para a realização de exame do menor e
segundo Recorrido,
MARCOS WINICIUS DE OLIVEIRA RITELA,
com neuropsicólogo, para o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, diante de sintomas como ansiedade e dificuldades no aprendizado escolar.

2.
Na sentença proferida pelo juízo de primeiro grau, os pedidos iniciais foram julgados parcialmente procedentes para
determinar
que a Recorrente promova o reembolso do valor pago pela realização do exame prescrito, correspondente ao importe de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) corrigido monetariamente desde o desembolso (15/12/2021) e acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, deixando, contudo, de condenar a empresa em danos morais.

3.
Compulsando os autos, é incontroversa
a existência de expressa indicação por médico especializado (psiquiatra) para a identificação da doença e seu posterior tratamento, não se vislumbrando razoável a negativa de cobertura, ainda que o plano de saúde considere que o exame não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS, bem como não está previsto em cláusula contratual.

4.
Além disso, embora a Recorrente alegue que
nos termos da Resolução Normativa 465/21º, o entendimento da ANS é que
"a operadora deverá oferecer atendimento por profissional, apto a tratar a CID do paciente. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional que execute determinada técnica ou método”,
verifica-se que não há no contrato pactuado entre as partes a previsão expressa da não inclusão do referido exame como “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”.

5.
Assim, entendo que no presente caso não pode a empresa Recorrente se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico do paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.

6.
De outro lado, embora seja devido o reembolso integral dos valores pagos pelos Recorridos na realização do referido exame, a conduta da Recorrente não é passível de indenização por danos morais.

7.
Como cediço, somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.º V e X da CRFB/88, o que não se verifica no presente caso.

8.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

9.
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

10.
Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, fixo em 15% (quinze por cento)
sobre o
valor atualizado atribuído à condenação.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2022