Tribunal: TJMT
Processo: 0001322-29.2015.8.11.0008
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001322-29.2015.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SANDRA MERE VAZ DE MELO - CPF: 206.451.121-00 (APELADO), JOSE MARCIO MARQUIORETO - CPF: 700.787.771-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE - NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.

2. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Barra do Bugres/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada” n.º
0001322-29.2015.8.11.0008,
movida em seu desfavor por
SANDRA MERE VAZ DE MELO
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, convalidando a liminar deferida nos autos; condenando a ré à obrigação de fazer proposta na Petição Inicial; bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a parte apelante defende o provimento do Recurso de Apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo acerca da suposta legalidade do ato por ela praticado, haja vista que a negativa se deu baseada em divergência médica que, instaurada junta médica, esta deu parecer desfavorável ao procedimento de timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular requisitada pelo médico especialista da consumidora e apelada.

Assim, considerando que a recusa de cobertura dos procedimentos negados não é ilícita, eis que está amparada por junta médica, pugna a apelante pelo provimento do apelo interposto, reiterando não possuir obrigação de cobrir o tratamento solicitado.

A parte apelada, apesar de devidamente notificada (id. 107289473 - Pág. 311), deixou de apresentar suas Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto, deixando transcorrer o prazo
in albis
, conforme certificação anexa aos autos (id. 107289475 - Pág. 1).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada” n.º 0001322-29.2015.8.11.0008, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Petição Inicial, convalidando a liminar deferida nos autos; condenando a ré à obrigação de fazer proposta na Petição Inicial; bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do § 2.º do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora, consumidora do serviço de plano de saúde ofertado pela ré, sofreu perda auditiva severa em ambos os ouvidos, sendo prescrita a necessidade de realização da cirurgia de timpanoplastia com reconstrução da cadeia oscicular, conforme laudo médico juntado aos autos (id.

107289473 - Págs. 39 e 197).

Dessa forma, ao solicitar o procedimento prescrito, à consumidora foi negada a realização da cirurgia sob a justificativa de haver divergências médicas, necessitando a instauração de junta médica, que prolatou parecer desfavorável ao procedimento solicitado.

Sem alternativa, ingressou a autora com a presente demanda. Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos elencados na exordial.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Dessa forma, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor.

Importa consignar que o consumidor ao contratar um plano de saúde, acredita que o referido plano cobrirá todas as despesas relativas aos custos hospitalares, ambulatoriais, médicos, cirúrgico, entre outros.

Dos documentos acostados aos autos, verifica-se que o médico otorrinolaringologista responsável pela consumidora, Dr. Alonso Alves Filho (CRM/MT 1.261) exarou que a paciente necessita de realização da cirurgia “timpanoplatia com reconstrução da cadeia ossicular”.

No entanto, ao caso em apreço, a apelante recusou à autora a realizar a realização do procedimento solicitado.

Dessa forma, infere-se que a requisição do médico que acompanha a evolução do quadro da paciente tem maior peso ao se considerar a opinião emitida pelo plano de saúde, que não conhece de fato a real necessidade da autora.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da autora, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO COBERTO -
DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE
-
NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA
- SENTENÇA MANTIDA - HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente
. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (TJMT - N.U 1000406-84.2020.8.11.0013, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 15/03/2021)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE
- NEGATIVA DA COBERTURA - ABUSIVIDADE -
PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA DA RÉ
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL - CONFIGURADO - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPOSSIBILIDADE - OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I -
É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado
. II - E na hipótese, a indicação do médico assistente (id. 87953014) foi clara ao afirmar que os procedimentos denominados “fistula liquorica” e “reconstrução com rotação do músculo temporal”, bem como os materiais indicados ao id. 87953012, eram necessários para assegurar a qualidade e segurança na realização da complexa cirurgia prescrita ao autor, ora apelado. III -
Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica
. IV - Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento. V - Também, não há de se falar que a indenização por danos morais deve ser afastada, haja vista que, embora alegue que o “mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”, fato é que a ré, ora apelante, não demonstrou a existência de cláusula contratual acerca da previsão, em caso de divergências médicas no tratamento, da necessidade de se instituir Junta Médica. VI - Evidenciado que a recusa injustificada da ré, ora apelante, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do autor, ora apelado, que, diante do seu delicado estado de saúde, não teve autorizado imediatamente o tratamento indicado, restou caracterizado o dano moral. VII - No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJMT - N.U 1047484-24.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 31/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES -
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA
- DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA -
IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos - T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo
. É vedada a limitação da escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento (Código de Ética Médica, Capítulo I, XVI) (TJMT - N.U 1001537-75.2016.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2016, Publicado no DJE 05/10/2016)

Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.º do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto, majorando os honorários advocatícios arbitrados, ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022