Tribunal: TJMT
Processo: 1019374-15.2019.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019374-15.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), I. N. D. C. - CPF: 081.638.031-77 (APELADO), KARLOS LOCK - CPF: 024.967.141-73 (ADVOGADO), RENE EGIDIO NORBERTO DOS SANTOS - CPF: 006.492.121-26 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HELENO DE FIGUEIREDO DA COSTA MARQUES - CPF: 025.024.421-76 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – CRIANÇA DE 2 ANOS DE VIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento em unidade de terapia intensiva da criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1019374-15.2019.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

I. N. C.
,

representada por seu genitor
RENE EGÍDIO NORBERTO DOS SANTOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra sentença proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Capital-MT,
Dr. Juiz Yale Sabo Mendes
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais nº. 1019374-15.2019.8.11.0041
,
ajuizada por
I. N. C.
,

menor impúbere, representada por seu genitor
RENE EGÍDIO NORBERTO DOS SANTOS
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela de urgência que autorizou a internação da menor no Hospital Femina Prestadora de Serviços Médico Hospitalar Ltda., bem como condenar a requerida ao pagamento no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) pelos danos morais, acrescidos de juros 1% (um por cento) desde a citação e a correção monetária (INPC) a partir da sentença.

Por fim, condenou a demandada ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, os quais foram fixados em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2º do art. 85 do CPC.

O apelante, em suas razões recursais, aduz inicialmente que o Código de Defesa do Consumidor aplica-se subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do art. 35-G da Lei nº. 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Informa que “
Apelada é titular do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL, o qual teve o seu início em 09.04.2019, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para procedimento de internação
” (sic).

Salienta que “
é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência, não havendo falar, portanto, em abusividade da cláusula que prevê prazo de carência, uma vez que não eivada de qualquer elemento a demonstrar a alegada onerosidade excessiva em desfavor do usuário, ainda mais se considerado que se está diante de contrato de plano de saúde
” (sic).

Ressalta que “
que a Apelante não negou atendimento ao Apelado, uma vez que autorizou a procedimento dentro dos limites contratuais, ou seja, internação por 12 (doze) horas
” (sic).

Explica que “
a estipulação de prazos de carência tem o objetivo de conferir estabilidade negocial às operadoras de planos de saúde, que queiram operar sempre com fluxo de caixa positivo no mercado, não havendo de se falar em abusividade ou até mesmo nulidade da cláusula contratual que assim prevê
” (sic).

Por outro lado, sustenta que ausente os requisitos para condenar a recorrente na reparação do dano moral, sendo eles: o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade entre eles. Ainda, menciona que “
é evidente que a conduta da Apelante não configura prática de ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar, mas sim de exercício regular de direito reconhecido, conquanto, lastreada em clausula contratual expressa e de fácil compreensão e na legislação de regência
” (sic).

Alternativamente, pugna pela redução da indenização com espeque nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença nos termos acima elucidados (Id. 126032205).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso, ao fundamento de que a menor foi acometida de uma grave pneumonia com derrame pleural, sendo que a profissional responsável, Dra. Vanessa Vilas Boas Cassol, indicou o procedimento emergencial a que a recorrida deveria ser submetida, para assegurar o seu direito à vida.

Aduz que se aplica ao presente caso o Código de Defesa do Consumidor e o art. 12, inciso V, alínea ‘c’ da Lei nº. 9.656/98, que preconiza que não deve prevalecer o prazo de carência de 180 dias para hipótese excepcional em casos de urgência e emergência, razão pela qual pede pela manutenção da sentença, inclusive nos patamares fixados (Id. 126032210).

O preparo foi recolhido (Id. 126032206).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A questão posta em debate diz respeito na recusa de cobertura para a internação da menor/apelada, diagnosticada com problemas respiratórios de alto risco, que, segundo defende a recorrente, encontra amparo legal na lei e no contrato, uma vez que não havia decorrido o prazo de carência de 180 dias na data da internação, e ainda se tal situação enseja ou não a indenização por danos morais, arbitrados em R$20.000,00 (vinte mil reais).

Pois bem. Consta na inicial que a menor
I. N. C.
(DN 30/11/2016)

é beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL, acomodação ENFERMARIA, oferecido pela cooperativa, sob o nº. de registro: 056010778300001-3, aderido em
09/04/2019
(Id. 126032152).

Evidencia-se dos autos que a menor, quando da ocorrência dos fatos, contava com 02 anos e 05 meses de idade, sendo que em
22/04/2019
foi acometida por uma forte pneumonia, sendo levada à internação no Hospital e Maternidade Femina, na cidade de Cuiabá/MT.

Tendo em vista a emergência do caso em questão, os familiares da apelada primeiro realizaram a internação, uma vez que a menor se encontrava em grave risco de morte, entretanto, o pedido de internação foi negado, sob a alegação de que não havia decorrido o prazo de carência de 180 dias para a internação.

Compulsando detidamente os autos, resta incontroverso que a criança recebeu atendimento na rede credenciada da apelante durante a pendência do prazo de
carência
, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista que aderiu o plano de saúde em
09/04/2019
, e o diagnóstico ocorreu em
22/04/2019
, ou seja, menos de 30 dias de vigência contratual,
circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da requerida, ora apelante, de negar a cobertura, por se encontrar respaldada na lei (artigo
12
,
V
, “
a”
, da Lei nº.
9.656
/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, resta consignado nos autos que o quadro de saúde da menor era grave e necessitava de internação urgente, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
, inciso
V
da Lei nº.
9.656
/98, bem assim com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso em exame, diversamente do que pretende fazer crer a apelante, desde o início do processo de internação da autora, verificou-se que a classificação era de alto risco, a justificar a internação, independentemente do curso da carência.

Inclusive, denota-se dos documentos apresentados pela apelada em sua inicial que a criança estava com classificação “URGENTE”, consoante guia de solicitação de internação e relatório médico (Id. 126032158).

Logo, conquanto ainda não tivesse sido cumprida a
carência
para
internação
, uma vez caracterizada a situação de urgência, não se revelou legítima a negativa de cobertura do procedimento pela ré/apelante, a ensejar o dever de reparação dos danos morais experimentados pela consumidora demandante.

Guardadas as particularidades dos casos, este é o entendimento deste Sodalício. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – ESTIPULAÇÃO DE PRAZO POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA
– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL ARBITRADO EM VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MANUTENÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida do paciente, viola o direito garantido contratualmente e configura dano moral passível de indenização
. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em valor adequado e razoável, em conformidade com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC e com os precedentes da 3a. Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.”
(N.U 1008394-97.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 08/02/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.”
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(N.U 1045485-02.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 04/10/2021)

No tocante ao valor do
dano moral
, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

In casu
, denota-se que houve um agravamento clínico ocasionado com a transferência indevida da menor ao Pronto Socorro Municipal em 23/04/2019, que necessitou de procedimento cirúrgico para inserção de um dreno para retirada de líquido (secreção) do pulmão da infante, e por lá permaneceu até 04/05/2019, quando necessitou de nova transferência para o Hospital e Maternidade Femina para realização de outra intervenção cirúrgica, agora para retirada de líquido do coração.

Logo, no caso particular dos autos, dada as circunstâncias peculiares e a aflição dos genitores da menor de tenra idade, tenho que o montante fixado na sentença (
R$20.000,00
) merece ser ratificada.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– TERMO DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA – DATA DA CITAÇÃO – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL RAZOAVELMENTE FIXADA – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. Os juros de mora incidem sobre o dano moral, nos casos de relação contratual, desde a citação, nos termos do art. 405 do CC. Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em consonância com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, em valor suficiente a remunerar o trabalho dos advogados.”
(N.U 0037870-17.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 13/03/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo hígida a sentença proferida pelo Magistrado de primeiro grau por seus próprios fundamentos.

Deixo de arbitrar honorários pela presente fase recursal (art. 85, §11, do NCPC), haja vista que o patrono da parte autora já obteve arbitramento em 20% sobre o valor da condenação, ou seja, o teto máximo previsto no §2º do art. 85 do NCPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022