Tribunal: TJMT
Processo: 1005865-32.2022.8.11.0002
Relator(a): GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-12-06
Data de publicação: 2022-12-13

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1005865-32.2022.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES]

Parte(s):

[MAGALI THEODORO DE SOUZA - CPF: 961.118.441-72 (RECORRENTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA, NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O RELATOR.- Dr. Sebastião de Arruda Almeida (Relator): Dou parcial provimento (anexo) Dr. Gonçalo Antunes de Barros Neto (1º vogal): Nego provimento ao recurso.(anexo) Dr. Marcelo Sebastião Prado de Moraes (2ºvogal): Acompanho a divergência. AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE PIONA (ausente) *Pedro Silva Ramos oabmt 27.292 (subst.)

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR GASTO COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA
-
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO -

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Cuiabá (MT), 06 de dezembro de 2022.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

1º Vogal

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL:

Trata-se de Recurso Cível Inominado tirado contra a r. sentença que condenou a recorrente ao ressarcimento da importância de
R$ 23.305,34 (vinte e três mil e trezentos e cinco reais e trinta e quatro centavos)
,

bem como, ao pagamento da quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
a titulo de danos morais,
decorrentes da negativa de reembolso de despesas pelo plano de saúde, em razão da parte recorrida ter sido submetida a tratamento de urgência em hospital não credenciado pelo plano.

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos tendentes à reforma do decisum fustigado:

1. Da inexistência de dever de reembolso – Da escolha do recorrido ao Hospital de Alto Custo – Falta de previsibilidade contratual.

2. Da ausência de provas do alegado dano moral.

A parte recorrida
apresentou
contrarrazões, rebatendo as alegações da parte recorrente e defendendo o desprovimento recursal.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL:

1.
Da inexistência de dever de reembolso – Da escolha do recorrido ao Hospital de Alto Custo – Falta de previsibilidade contratual.

Rejeito tal tese recursal, eis que, no caso dos autos, o atendimento de urgência em estabelecimento fora da rede credenciada não se trata de mera liberalidade de escolha do consumidor, e sim da única especialidade presente no local capaz de assegurar-lhe a manutenção da vida, o ressarcimento dos dispêndios relativos aos tratamentos realizados deve ser integral.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna:

RECURSO INOMINADO.
PLANO
DE
SAÚDE
. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N. 9.656 /98.
REEMBOLSO
DE DESPESAS COM TRATAMENTO MÉDICO. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. PERIGO DE LESÕES IRREPARÁVEIS.
REEMBOLSO
. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A relação jurídica entre a operadora de
plano
de assistência à
saúde
e o contratante de tais serviços é regida pela Lei n. 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor.

2. O art. 12, VI, da Lei da Lei n. 9.656/98 autoriza o
reembolso
de despesas médicas realizadas pelo segurado nas situações de urgência e emergência ou quando o atendimento não puder ser realizado por meio da rede credenciada.

3. Sendo incontroversa a necessidade urgente de continuação do tratamento médico indicado ao segurado, cabe ao
plano
de
saúde
reembolsar todos os valores gastos com o tratamento.

(N.U 1000210-89.2020.8.11.0086, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 17/10/2022, Publicado no DJE 24/10/2022).

2.
Da ausência de provas do alegado dano moral.

Acolho tal pretensão recursal da recorrente, eis que, a negativa de reembolso, por si só, não é suficiente para ensejar indenização por dano moral.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
para o fim de reformar a sentença fustigada e julgar improcedente o pedido indenizatório pelos supostos danos morais sofridos pela parte recorrida, mantendo-se, quanto ao mais, à sentença fustigada.

Em face do que dispõe o art.55 da mencionada Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, deixo de condenar a parte recorrente
no pagamento das verbas sucumbenciais
, em face do êxito recursal.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Dr. Sebastião de Arruda Almeida

Juiz de Direito – Relator.

V O T O V E N C E D O R

Órgão

:

2ª TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

N. Recurso

:

1005865-32.2022.8.11.0002

Origem

:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DO CRISTO REI DE VÁRZEA GRANDE

Recorrente(s)

:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrida(s)

:

MAGALI THEODORO DE SOUZA

Relator

:

Juiz

SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR GASTO COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA
-
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO -

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Cuiabá (MT), 06 de dezembro de 2022.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

1º Vogal

RELATÓRIO

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 148763915, que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de
danos morais
, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros simples de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Ainda, condenou a reclamada ao ressarcimento do valor de
R$ 23.305,34 (vinte e três mil e trezentos e cinco reais e trinta e quatro centavos),
devidamente atualizado desde o efetivo desembolso pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)

A ausência de cobertura contratual para o reembolso pleiteado;

2)

A inexistência de danos morais.

Em contrarrazões, a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

DECLARAÇÃO DE VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – 1º Vogal

Egrégia 2ª Turma Recursal Temporária:

Após detida análise dos fatos e dos documentos carreados aos autos, discordo parcialmente do entendimento veiculado no distinto voto apresentado pelo ilustre Relator da presente demanda recursal.

Segundo consta na petição inicial, a reclamante é beneficiária do plano de saúde da reclamada Unimed, sendo encaminhada, em caráter de urgência, ao Hospital Beneficência Portuguesa, onde, em
29/09/2020,
foi submetida ao procedimento cirúrgico para a retirada de tumores.

Informa ter solicitado junto à reclamada o ressarcimento do valor gasto com os honorários médicos, visto ter sido atendida em instituição hospitalar credenciada ao plano de saúde.

Entretanto, lhe foi restituída apenas a quantia de
R$ 7.031,32 (sete mil e trinta e um reais e trinta e dois centavos).

Diante disso, solicitou a reanálise da solicitação de reembolso, porém, não obteve êxito na restituição integral do valor despendido.

Em sede de contestação, a reclamada alega não ser responsável pelos danos materiais, nem como a inocorrência de danos morais.

O magistrado singular homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a título de
danos morais
, além de determinar ao ressarcimento do valor de
R$ 23.305,34 (vinte e três mil e trezentos e cinco reais e trinta e quatro centavos).

In casu
, compulsando os autos, tenho que a sentença recorrida
não
merece reparo.

Isso porque, os documentos apresentados pela parte autora junto à inicial (ids. nºs 148764221 a 148764235), evidenciam a
verossimilhança de suas alegações
, sobretudo em razão da
urgência de sua internação.

Por outro lado, a demandada não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

A responsabilidade da reclamada como fornecedora de serviços é objetiva, nos termos do art. 14, do CDC, que assim dispõe:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3º, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo a prestador do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, deve responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Logo, acertada a decisão monocrática ao determinar a restituição integral do valor despendido pela autora, além de que
o valor arbitrado na sentença não foi objeto específico de matéria recursal
.

Os artigos 12, VI, e 35-C, II, da Lei nº 9.656/98, prelecionam:

Art. 12
. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
(grifei)

No caso, entendo que os
danos morais
restaram caracterizados, eis que a reclamante foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela reclamada,
decorrente da negativa indevida de reembolso do valor integral gasto pela autora com o procedimento cirúrgico
.

É importante salientar que, nesse caso, o dano moral decorre da tentativa infrutífera para solucionar a questão administrativamente, fato que, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos e, por isso, tem a extensão suficiente para configurar o dano moral.

A propósito:

PLANO DE SAÚDE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
Procedência Recusa da seguradora ré,
no tocante ao custeio de exame de ressonância magnética
Alegação de que não expediu prontamente a autorização do exame porque deliberou solicitar que o autor apresentasse um relatório do médico assistente, fundamentando em outro exame, clínicos e radiológico Realização de exame que se configurou como providência necessária Contrato que não pode infringir nem atentar contra a proteção do consumidor, já que aqui a relação é específica Evidente a prestação de serviços de assistência médica - Cláusulas restritivas abusivas à luz do CDC, que deve ser aplicado à hipótese vertente
Danos materiais devidos - Valor do dano material (montante despendido pelo autor, no que tange às despesas reclamadas)

Dano moral ocorrente, resultado da injusta negativa
- Fixação em 30 (trinta) salários mínimos Montante que não se afigura excessivo Sentença mantida Recurso improvido.
(TJ-SP - APL: 01526348920118260100 SP 0152634-89.2011.8.26.0100, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 03/07/2013, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/07/2013).(grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, tenho que a quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
a titulo de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e,
com o devido respeito ao ilustre Relator
,
nego-lhe provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei nº 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei nº 9.099/95.

É como voto
.

Cuiabá (MT), 06 de dezembro de 2022.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

1º Vogal

V O T O S V O G A I S

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/12/2022