Tribunal: TJMT
Processo: 0003438-20.2016.8.11.0025
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0003438-20.2016.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOSE LUIZ MARQUES CARDOSO - CPF: 043.888.019-68 (APELANTE), JANAINA BRAGA DE ALMEIDA GUARIENTI - CPF: 013.993.071-00 (ADVOGADO), IZAURA JOSE PADILHA DOS SANTOS - CPF: 935.904.661-20 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – REEMBOLSO DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

“De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. No caso dos autos, não há comprovação de negativa de atendimento médico a ser prestado na rede credenciada e nem mesmo a urgência/emergência, que ateste a necessidade de realização pelos profissionais contratados. (TJ-MT 10234987520188110041 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022).”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por

JOSÉ LUIZ MARQUES CARDOSO, visando reformar a sentença de ID.128416945 proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Juína, que, nos autos da Ação de Reembolso Integral de Despesas Médico-Hospitalares c/c Indenização por Danos Morais nº 0003438-20.2016.8.11.0025, ajuizada em face de

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
julgou improcedentes
os pedidos iniciais e condenou o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões de ID. 128416947, o apelante aduz que embora o plano preveja que só opera com rede própria e conveniada, em casos de situação de urgência/emergência, o plano de saúde possui o dever de ressarcir o cliente pelas despesas gastas. Requer, assim, a procedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões no ID. 128419153, por meio das quais a parte apelada pugna pelo desprovimento do recurso interposto. Sem preliminares.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

O autor busca a condenação da requerida ao pagamento do reembolso integral de despesas médico-hospitalares, haja vista que no ano de 2014 foi diagnosticado com um tumor ocular, sendo encaminhado por médico oftalmologista para a Dra. Lenuce Ribeiro de Aziz Ydy, médica especialista em cirurgia oncológica, que entendeu necessário encaminhá-lo para tratamento cirúrgico fora do Estado de Mato Grosso.

Aduz que apenas quatro cidades possuíam clínicas com recursos médico hospitalares necessários ao seu tratamento, mas que somente em Goiânia/GO sua esposa conseguiu agendamento com maior brevidade, contudo o médico e o hospital não eram credenciados.

Após a realização do procedimento, o autor pleiteou o reembolso à requerida, no entanto, foi negado.

O Juíz
a quo
julgou improcedentes os pedidos iniciais.

Insurge-se o apelante desta decisão.

Pois bem.

O cerne da questão recai em analisar a obrigatoriedade da requerida em reembolsar as despesas médicas hospitalares realizadas por profissionais não credenciados.

O art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Infere-se do dispositivo mencionado que quando não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação, em caso de urgência ou emergência.

Dito isso, para evitar tautologia desnecessária, colaciono interessante trecho da sentença combatida, que bem esclarece acerca dos fatos ocorridos,
in verbis:

“Em que pese a verossimilhança das alegações quanto à necessidade de realização do procedimento cirúrgico, entendo que os documentos juntados pelo autor não demonstram a urgência alegada.

Com efeito, a fim de comprovar essa alegação o autor juntou relatório médico redigido pela Dra. Lenue Ribeiro Aziz Ydy no dia 12/01/2015 onde a referida profissional encaminha “o Sr. Jose Luiz Marques Cardoso para realizar tratamento cirúrgico fora de Mato Grosso com urgência”

Por outro lado, verifica-se que o procedimento cirúrgico foi realizado somente no dia 22/01/2015 não constando qualquer tipo de prova de que nesse período de 10 dias houve qualquer tipo de recusa da ré em autorizar o procedimento, sequer foi demonstrado que houve solicitação do autor à ré por informações acerca de profissionais e hospitais credenciados que pudessem atender sua demanda.

A ré, por sua vez, além de afirmar que haviam clínicas e profissionais credenciados na mesma localidade em que o autor foi submetido ao procedimento, apontou de forma específica no bojo de sua contestação quais seriam esses profissionais habilitados, bem como as clínicas (Id 67285781 – p. 15).

Forçoso concluir, portanto, que não obstante se tratasse de situação que requeria uma intervenção rápida, o autor não deu entrada a pronto socorro onde acontecem os atendimentos de natureza urgente ou emergente, tanto que o procedimento foi agendado, tendo o autor optado por profissional e hospital particulares, sem antes solicitar à UNIMED que indicasse médico especialista.

O atendimento médico e hospitalar fora da rede credenciada, com garantia de reembolso total das despesas, ocorre em casos excepcionais, como, por exemplo, a ausência de hospitais ou médicos especialistas em determinada área, ou, estando o beneficiário em local onde não exista rede credenciada, surja situação de urgência ou emergência. ”

Portanto, diante da ausência de comprovação de urgência e a recusa da requerida em prestar o serviço solicitado em sua rede credenciada, a improcedência da sentença é medida que se impõe.

Neste seguimento:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO À AUTORA – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – DIREITO AO REEMBOLSO DAS CONSULTAS REALIZADAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE –AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo ( REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente ( AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se além da falta de previsão do tratamento no Rol da ANS e da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento, justamente porque não inserido no Rol da ANS, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-lo sob a justificativa unigênita de que houve indicação médica. 3. Se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral. 4. “Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1170106/SP - Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - julgado em 24/04/2018 - DJe 30/04/2018), de modo que, não havendo demonstração de nenhuma dessas situações, deve ser julgado improcedente o pedido de reembolso”. (TJ-MT 10433473320188110041 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 27/04/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2021).”

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art.85,§11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022