Tribunal: TJMT
Processo: 1018929-52.2021.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-02-21

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTES COM SÍNDROME DE DOWN – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018929-52.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. A. B. F. - CPF: 068.464.141-00 (AGRAVADO), M. B. F. - CPF: 108.923.481-35 (AGRAVADO), BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA - CPF: 039.517.181-45 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

PJE – 1018929-52.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): E.A.B.F. e M.B.F., representados pela genitora BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTES COM SÍNDROME DE DOWN –
COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA -
RECURSO PROVIDO.

E
m julgamento de recursos especiais repetitivos

(
TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei nº 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a Resolução Normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e ART. 2º, VII, da RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 c/c Danos Morais c/c pedido de Tutela Provisória de Urgência nº 1032392-35.2021.8.11.0041
ajuizada por
E.A.B.F. e M.B.F., representados pela genitora BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA
,
deferiu

a antecipação da tutela de urgência e determinou que a requerida suspenda as cobranças da coparticipação sobre as duas faturas do mês setembro (com vencimento em 10/09/2021 e 12/09/2021), decorrentes do tratamento determinado e autorizado aos requerentes, através da ação de n. 1057408-25.2020.8.11.0041, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade, sem a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC/15.

A agravante sustenta que na modalidade coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Alega que, no caso, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos dos agravados, procedimento admitido pela Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, sendo que os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida/agravante em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora.

Aduz que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral os tratamentos solicitados pelos requerentes, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Defende que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30%) sobre os gastos recentes, bem como, sendo a coparticipação autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS e CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar postulada foi indeferida (ID 106651499)

Em contraminuta (ID 109058467), os agravados requerem o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
115097475
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que os autores/agravados
E.A.B.F. e M.B.F. representados pela genitora BEATRIZ BOMBAZARO BORGES FONSECA
,
ajuizaram
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a Resolução Normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e ART. 2º, VII, da RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 c/c Danos Morais c/c pedido de Tutela Provisória de Urgência nº 1032392-35.2021.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo serem beneficiários do plano de saúde Unimed Super Class registrados sob o nº 0565470002888.00-X e 0560129989000010-0, que preveem a cobrança de coparticipação, conforme ID’s 106205983 e 106205984.

Alegam que foram diagnosticados com síndrome de down (Q.90.0 e Q21.1) e (Q90 e F.83.0), sendo indicado pela médica que os acompanha o tratamento com terapias pelo método Bobath Infantil.

Sustentam que a requerida não autorizou os tratamentos, motivo pelo qual ingressou com ação de obrigação de fazer, a qual teve deferimento da tutela de urgência, obrigando a recorrente ao custeio de todo o tratamento multidisciplinar dos menores.

Diante disso, ajuizaram a ação de obrigação de fazer nº 1015122-95.2021.8.11.00041, postulando pelo custeio das terapias indicadas pela médica que acompanha os autores, sendo tal pedido deferido pela magistrada.

Asseveram que, posteriormente, foram surpreendidos com a cobrança de coparticipação, conforme duas faturas, uma no valor de R$ 1.810,48 (um mil e oitocentos e dez reais e quarenta e oito centavos), vencida em 12/09/2021 e outra no valor de 1.822,35 (um mil e oitocentos e vinte e dois reais e trinta e cinco centavos), vencida em 10/09/2021, que somadas, chegam ao valor de R$ 3.632,83 (três mil e seiscentos e trinta e dois reais e oitenta e três centavos).

Salientam que o valor normal que era pago, somado dos dois autores, perfazia a média de R$ 322,09 (trezentos e vinte e dois reais e nove centavos), e sem qualquer aviso ou notificação, receberam cobranças abusivas.

Assim, ajuizaram a presente ação postulando pela suspensão da cobrança das faturas com vencimento em setembro/2021.

Ao decidir, a
magistrada Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon,
deferiu a antecipação da tutela de urgência, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

No caso em tela, observa-se que os autores/agravados
são portadores de síndrome de down, sendo prescrito pela médica que os acompanha os tratamentos de terapia fonoaudiológica com profissional especialista em Bobath Baby motricidade oral; terapia ocupacional com profissional habilitado pelo método Bobath infantil e fisioterapia neuromotora com profissional habilitado pelo método Bobath Baby, para a menor M. B. F., bem como terapia fonoaudiológica com profissional especialista em Bobath Infantil, motricidade oral e terapia ocupacional por profissional habilitado pelo método Bobath infantil para o autor E. A. B. F., não havendo qualquer questionamento a respeito de valores devidos a título de coparticipação.

Durante a tramitação da ação nº 1057408- 25.2020.811.0041, que trata de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada em face da requerida Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, esta realizou cobrança de valores a título de copartipação, os quais não foram pagos pela genitora dos autores, em face da alegada cobrança indevida, o que ensejou a propositura da presente ação.

Verifica-se dos autos que os autores/agravados receberam cobranças nos valores de R$ 1.810,48 (um mil e oitocentos e dez reais e quarenta e oito centavos), com vencimento em 12/09/2021 e no valor de 1.822,35 (um mil e oitocentos e vinte e dois reais e trinta e cinco centavos), com vencimento em 10/09/2021, sendo 30% dos gastos efetuados referentes à coparticipação dos tratamentos realizados.

Com efeito, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que os agravados firmaram contratos com a operadora de plano de saúde/agravante, na modalidade Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, com coparticipação de 30% sobre consultas, exames, procedimento e internação (Cláusula XVIII - PREÇOS – 18.2 – ID 106205983 – pg. 25).

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pelos autores/agravados, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação aos contratos, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança (ID 106205983).

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança que vem sendo praticada pela agravada com respaldo na previsão contratual.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp nº 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4ª Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela de urgência para que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas aos autores/agravados, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/02/2022