Tribunal: TJMT
Processo: 1059237-41.2020.8.11.0041
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-27
Data de publicação: 2022-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059237-41.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO - CPF: 689.292.931-15 (APELADO), LUAN MAURICIO DA SILVA QUEIROZ - CPF: 048.898.481-50 (ADVOGADO), FERNANDA CAMPOS SOUZA DE MATOS - CPF: 731.611.361-87 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL –
COVID-19 -

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI
– INAPLICABILIDADE DO 2º DA RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSU - CONTRATO QUE PREVE A COBERTURA
de despesas hospitalares -
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA – RECURSO DESPROVIDO. 1
. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. 2.
N
ão se trata de “
plano ambulatorial
” regido pelo art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU, quando, a princípio, houve contratação de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, sendo descabida a negativa da operadora do plano de saúde sob alegação de que não há cobertura para internações.3.
A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE LTDA contra a r. sentença proferida pela MMª. Juíza de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Número Único 1059237-41.2020.8.11.0041), ajuizado contra a apelante por HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO, “
diante da recusa indevida de autorização da internação de urgência, o que causou transtornos e infortúnios à requerente que são aptos a atingir a sua honra e imagem, de modo a ofender a sua dignidade, porquanto a impediu de se submeter ao tratamento de que necessitava
”, julgou em parte procedente o pedido, primeiro, para condenar a ré/apelante
ao pagamento de R$ 8.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1%

ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data da sentença, e, depois, ao pagamento de R$ 2.011,21 a título de indenização por danos materiais pelo custeio do tratamento suportado pela autora/apelada, acrescido de juros legais de 1% ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data do desembolso
(cf. Id. nº 134537410).

A ré/apelante
alega que agiu estritamente pautada pelas disposições do contrato existente entre as partes, cujas cláusulas estão de acordo com as normas legais que regulamentam a matéria, sendo, pois, lícita a negativa de cobertura, já que a
autora/apelada o
contratual prevê expressamente o período de carência de 180 meses para internações clínicas e cirurgias,
de modo que, não tendo cometido qualquer ato ilícito a ensejar a caracterização de sua responsabilidade civil e do dever de indenizar, deve ser excluída a condenação que lhe foi imposta, até porque, conforme dispõe o art. 2º da Resolução nº 13/1998/CONSU, a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada as primeiras 12 horas do atendimento; alega, ademais, que, além de não ter cometido conduta ilícita capaz de justificar a
sua condenação indenizatória por danos morais.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido.

A autora ofertou as contrarrazões vinculadas ao Id. nº 134537417, dando combate ao recurso e, ao final, pedindo o desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O brado da Súmula 608 do STJ estabelece que, tratando-se o plano de saúde, a relação é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula nº 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula nº 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso, é incontroverso que a autora/apelada foi acometida pela doença causada pelo COVID-19, e que o médico assistente solicitou “
internação em UTI com
urgência
” (cf. Id. nº 134537334 e 134537335).

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência de
180 meses para internações clínicas e cirurgias, vê-se, que, no caso, a r. sentença foi balizada pela inequívoca demonstração do caráter emergencial de internação em UTI para tratamento da patologia do COVID-19.

O
art. 35-C da Lei nº

9.656/98 dispõe que:

“Art. 35-C
- É
obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I
- de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.”

Ainda que assim não fosse, razão não assistir à recorrente.

O parágrafo único do referido artigo de lei dispõe que “
a ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo
”, e a matéria é regida pela Resolução nº 13 do CONSU, cujo art. 2º estabelece o seguinte:

“Art. 2º O
plano ambulatorial
deverá garantir cobertura de urgência e emergência,
limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento
.

Parágrafo único.
Quando necessária
, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência,
a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar
, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas,
a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora
”
(
grifei
e
destaquei
)
.

É em cima dessa disposição regulamentar que se constrói a integralidade das alegações recursais, no sentido de que, persistindo prazo de carência, é lícita a negativa de internação hospitalar para além das 12 primeiras horas de atendimento, ainda que em casos de urgência e emergência, pois, nessas hipóteses, cessará a responsabilidade da operadora e “
passará a ser do contratante
”.

Porém, o castelo argumentativo se desmorona completamente pela simples leitura das cláusulas segunda e sétima do contrato celebrado pelas partes, a seguir transcritas:

“CLÁUSULA SEGUNDA - DAS CARACTERÍSTICAS DO PLANO

2.1. O presente instrumento regula o plano de assistência à saúde denominado TOTAL 311E-CO, produto registrado na ANS, com o nº 483.427.19/5, de contratação COLETIVA EMPRESARIAL e segmentação(ões) de
atendimento AMBULATORIAL E HOSPITALAR
COM OBSTETRÍCIA. (...)

CLÁUSULA SÉTIMA – DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

7.1. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais,
o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais
,
hospitalares
, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em conformidade com o produto contratado”
(
grifei
e
destaquei
).

Ou seja, não se trata de “
plano ambulatorial
” regido pelo art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU; trata-se, a princípio, de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, daí porque, de um lado, descabida a negativa da operadora do plano de saúde, e, lado outro, insubsistentes as alegações recursais.

Adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, a negativa de cobertura por carência não subsiste em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula nº 597),
e, sendo assim, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto à falha na prestação do serviço e o dever da ré em custear a realização do procedimento cirúrgico e de todo o tratamento necessário
ao restabelecimento da saúde da apelada/autora
.

Nesse sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Cabível, ainda, o ressarcimento pelos danos morais; situações semelhantes a que é vista nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3ª Turma - REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

E, no caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pela autora ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada do custeio do procedimento cirúrgico é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano
extrapatrimonial indenizável; não há dúvida que uma situação de urgência/emergência, é causa de imenso abalo psicológico e emocional, aliado, ainda, a frustração e ludibrio surgida com a negativa caprichosa de prestação do serviço no momento em que se mais precisava dele.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro em 2% o percentual dos honorários advocatícios.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2022