Tribunal: TJMT
Processo: 1007573-20.2018.8.11.0015
Relator(a): JOAO FERREIRA FILHO
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-20
Data de publicação: 2022-09-22

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007573-20.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Honorários Advocatícios, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DANIEL COUTINHO DE PAULA - CPF: 024.763.159-07 (APELANTE), SILVIA RYBA DE OLIVEIRA - CPF: 925.451.069-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), V. T. P. (APELANTE), DANIEL COUTINHO DE PAULA - CPF: 024.763.159-07 (APELADO), SILVIA RYBA DE OLIVEIRA - CPF: 925.451.069-68 (ADVOGADO), V. T. P. (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIEL COUTINHO DE PAULA - CPF: 024.763.159-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEJO O RECURSO DA UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, E DESPROVEJO O RECURSO DA PARTE AUTORA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – EQUOTERAPIA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS – NEGATIVA AMPARADA NOS EXATOS TERMOS CONTRATUAIS CELEBRADOS ENTRE AS PARTES – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA

– RECURSO PROVIDO DA UNIMED PROVIDO

–

RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (
REsp nº 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se a negativa de cobertura do tratamento que, no momento da solicitação, não constava do rol da ANS, configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmº. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e também por VITÓRIA TEODORO PEREIRA, representada por seu genitor DANIEL COUTINHO DE PAULA, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c

Reparação por Dano Moral
”

(Proc. nº 1007573-20.2018.8.11.0015), ajuizada pela segunda contra a primeira apelante,, julgou procedente o pedido, para condenar a ré a
“custear o tratamento multidisciplinar, que envolve “fisioterapia motora – terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia”, abstendo-se de limitar o número de sessões, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incorrer em multa diária, arbitrada no valor de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da realização de nova avaliação da necessidade/conveniência da manutenção, majoração ou redução das ‘astreintes’”
(cf. Id. nº

133347752).

A ré Unimed Cuiabá interpôs recurso junto ao Id. nº

133347754,
sustenta que o tratamento de
“equoterapia”
solicitado pela requerente, ora apelada, não tem cobertura contratual, uma vez que não constam no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido da autora/apelada.

A autora interpôs apelo adesivo no Id. nº

133347760, requerendo a indenização por dano moral, pois, ficou comprovado na lide o tamanho abalo moral sofrido em decorrência da injusta negativa do plano de saúde no momento em que mais necessitou da cobertura contratual, agravando toda a angustia e sofrimento que já havia passando.

A autora ofertou as contrarrazões de Id. nº

133347764
,
dando combate ao recurso adversário
, postulando por seu desprovimento, enquanto a ré Unimed embora devidamente intimada não
ofertou contrarrazões (cf. Id. nº 133347768).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula nº 608)

O presente processo versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pela autora/apelante contra a Unimed
,
por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos

multidisciplinares prescritos a menor, diagnosticada com
Paralisia cerebral
, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa
do fornecimento dos procedimentos.

A r. sentença julgou procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“
Delimitada esta questão, passo, portanto, ao exame das temáticas veiculadas no âmbito do mérito do processo, uma-a-uma.

1.
Da cobertura do tratamento denominado ‘equoterapia”
.

Como fórmula/regra geral, o contrato de plano de assistência à saúde objetiva, através do pagamento de preço certo, garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, e detém a finalidade de viabilizar a cobertura das despesas e/ou a disponibilização de tratamento médico e atendimento médico, hospitalar e laboratorial, com profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados. A companhia prestadora do plano assistencial de saúde, portanto, se responsabiliza a indenizar os custos ou a propiciar o tratamento, quando sobrevir a doença.

A
previsão/inclusão de cláusula contratual restritiva
, que limita o tipo de doença coberta, em contrato de plano de assistência à saúde, como regra,
não é abusiva/ilegal
. Todavia, a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar deve compreender a obrigatoriedade do tratamento de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças – CID [art. 10 da Lei n.º 9.656/1998] e, também, devido à natureza e a finalidade do contrato de plano de assistência à saúde (que representa a existência de seguro, para cobertura de riscos vinculados à saúde), não pode excluir cobertura, para o tratamento, necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. O
contrato de plano de assistência à saúde
pode restringir o tipo de enfermidade/doença, objeto da cobertura contratual (desde que preservada a cobertura mínima, para todas as enfermidades listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças – CID),
mas não pode limitar o tipo de tratamento
e/ou
acesso a equipamentos e medicamentos necessários
para a realização do procedimento médico.

Constitui atribuição exclusiva do profissional médico habilitado indicar a opção adequada/conveniente, para a realização do tratamento da enfermidade, que acomete o paciente-segurado, de modo que não é autorizado à companhia prestadora do plano assistencial de saúde discutir ou negar a cobertura contratual a determinado tratamento, quando prescrito pelo médico. Com base nessas considerações conclui-se, por inferência racional, que
a cláusula contratual que exclui a cobertura
, para determinado tipo de
procedimento ou de medicamento necessário
, para realização do tratamento de doença prevista no plano,
é abusiva/ilegal
, pois exprime a existência de cláusula abusiva e de ampla desproporção, que impõe gravame a somente um dos contratantes [art. 51, inciso IV da Lei n.º 8.078/1990].

É abusiva/ilegal a recusa da companhia prestadora do plano assistencial de arcar com a cobertura contratual de tratamento, prescrito pelo profissional médico, realizado através da utilização de medicamento e/ou procedimento não-contemplado no rol previsto pela Agência Nacional de Saúde – ANS, que detém natureza meramente exemplificativa.

Cumpre ressaltar, por oportuno, que o
Colendo Superior Tribunal de Justiça
reafirmou essa diretriz jurisprudencial, valendo mencionar, por expressiva dessa orientação, as decisões consubstanciadas em acórdãos assim ementados:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
Conforme entendimento desta Corte de Justiça ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’
(AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.
A jurisprudência desta Corte é de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento cujo tratamento da doença está previsto contratualmente
. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido” (
STJ
, AgInt no AREsp n.º 1.621.529/SP, 3.ª Turma, Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 01/03/2021) — com destaques não inseridos no texto original.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito,
a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que ‘não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde’. E o ‘fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor’
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido” (
STJ
, AgInt no AREsp n.º 1.471.762/DF, 3.ª Turma, Rel.: Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 23/03/2020) — com destaques não inseridos no texto original.

Pois bem. Compulsando o material cognitivo produzido no processo, máxime do conteúdo dos documentos arquivados no evento n.º 15654694, é possível divisar que as partes litigantes firmaram contrato de plano de assistência à saúde, e que a autora, devido a problemas de saúde, submeteu-se à avaliação médica, oportunidade em que foi prescrita a realização de tratamento multidisciplinar, que envolve “fisioterapia motora – terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia”, para debelar e minimizar as consequências da enfermidade. Segundo os informes produzidos no processo, denota-se que a requerente protocolizou, no âmbito administrativo, requerimento, para fins de obtenção de autorização para a realização do tratamento e que a requerida negou-se a efetivar o custeio do tratamento de “equoterapia” (evento n.º 14455415).

Por via de consequência, nesse influxo de ideias, partindo da premissa de que a cláusula contratual que exclui a obrigação de tratamento, mediante a utilização de procedimento não-catalogado no rol previsto pela Agência Nacional de Saúde – ANS, é nula, porque exprime a existência de cláusula abusiva e desproporcional, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico.

2.
Do limite da quantidade de sessões
.

De efeito, de acordo com expressivo/significativo entendimento jurisprudencial versando sobre a tema ‘
sub judice
’, a companhia prestadora do plano assistencial de saúde não pode impor limitações que descaracterizam a finalidade do contrato e, por via de arrastamento, limitar quantitativamente a quantidade de sessões, referentes ao tratamento necessário, visto que
“há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)”
[
STJ
, REsp n.º 1.642.255/MS, 3.ª Turma, Rel.: Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/04/2018].

Impende enfatizar, por oportuno, que esse entendimento tem prevalecido em sucessivos julgamentos proferidos pelo
Colendo Superior Tribunal de Justiça
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais. 2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021). 3.
Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto
. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido” (
STJ
– AgInt no REsp 1924522/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021) – grifos inexistentes no texto original.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.
Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido” (
STJ
– AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) – grifos inexistentes no texto original.

Por via de consequência, nesse influxo de ideias, partindo da premissa de que a cláusula contratual, que limita a quantidade de sessões necessárias ao tratamento, é nula, porque exprime a existência de cláusula abusiva e desproporcional, considero configurados os requisitos que justificam a imposição de obrigação à empresa requerida de realizar o custeio da totalidade do tratamento médico.

3.
Da responsabilidade civil
.

Com efeito, para fins de caracterização da responsabilidade civil, decorrente de dano moral, se mostra imprescindível a prática de ato ilícito que acarrete violação a valores extrapatrimoniais que fazem parte integrante da personalidade (direitos individuais ou direitos de personalidade) e que, de forma concomitante, resulte expressiva repercussão e perturbação à honra, à incolumidade/tranquilidade psíquica e à imagem, a ponto de provocar dor, sofrimento, vexame, humilhação, sentimento de desvalia ou desequilíbrio no bem-estar. Interpretação que resulta da exegese do art. 186 e art. 927, ambos do Código Civil.

Com base nesse raciocínio, depreende-se, por força de proposição lógica, que o simples inadimplemento do contrato por si só, não acarreta dano moral. É que,
“havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto – como a boa-fé –, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais”
[
STJ
– AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018], principalmente, se não ficar demonstrada situação de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente [
STJ
– AgInt no REsp 1904024/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021;
STJ
– AgInt no REsp 1887954/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 03/05/2021, DJe 06/05/2021].

Cumpre ressaltar, por oportuno, que o
Colendo Superior Tribunal de Justiça
reafirmou essa diretriz jurisprudencial, valendo mencionar, por expressiva dessa orientação, as decisões consubstanciadas em acórdãos assim ementados:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de procedimento médico (Estimulação Magnética Transcraniana) prescrito para o tratamento da doença do beneficiário. 2.
Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente
. 3. Agravo interno não provido” (
STJ
– AgInt no REsp 1911429/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021) – grifos inexistentes no texto original.

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
. Precedentes. 3. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo t ribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido” (
STJ
– AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021) – grifos inexistentes no texto original.

Nessa linha de intelecção, subsistindo dúvida sobre a interpretação de cláusula contratual, somado a ausência de demonstração de violação dos deveres anexos do pacto e/ou de situação de agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do autor, a improcedência da pretensão indenizatória, por danos morais, é medida que se impõe.

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado na petição inicial por Vitória Teodoro Pereira, representada por seu genitor, contra Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de:

a)

Confirmar
, em parte, a tutela de urgência anteriormente concedida e
Condenar
a requerida na obrigação de fazer, consistente em empreender esforços no sentido de custear o tratamento multidisciplinar, que envolve “fisioterapia motora – terapia psicomotora Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional, fonoaudiologia e equoterapia”,
abstendo-se de limitar o número de sessões
, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incorrer em multa diária, arbitrada no valor de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da realização de nova avaliação da necessidade/conveniência da manutenção, majoração ou redução das ‘
astreintes
’ [art. 806, § 1.º do Código de Processo Civil
” (cf. Id. nº

133347752).

Verifica-se, pois, que, para fundar a procedência do pedido autoral, foi adotado como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4ª Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Diante deste cenário de divergência, e sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ,

deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, não há abusividade na negativa de custeio do tratamento indicado ao autor, porque não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula primeira – Objeto do contrato
”, que a pactuação se destina à “
prestação continuada de serviços continuada com cobertura de custos médicos hospitalares, de acordo com o rol de procedimentos médicos vigentes instituídos pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS
” (cf. Id. nº

133347721, p. 3), ou seja, o pacto expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente este o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução nº 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o custeio do tratamento de equoterapia depende da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado a autora/agravada, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde.

No que tange ao dever de reparação por danos morais, é cediço que, os danos morais não se configuram
in re ipsa
, mas, devem ser demonstrados pelo ofendido caso a caso, e, na presente hipótese, não restaram perfeitamente delineados.

Com efeito, a recusa da operadora do plano de saúde,
in casu
, não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual, não incidindo, portanto, em ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade da autora/apelada.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Pelo exposto, provejo o recurso da Unimed/ré/apelante, para reformar em partes a r. sentença e julgar improcedente parte do pedido autoral e desprovejo o recurso da parte autora.

Custas pela autora/apelante, observado o disposto no art. 98, §3º, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/09/2022