Tribunal: TJMT
Processo: 1006594-14.2017.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-22
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006594-14.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ARISTOTELES FERREIRA DA FONSECA - CPF: 007.189.041-68 (APELADO), FLAVIO FERNANDO LEAL LAWALL - CPF: 314.092.291-49 (ADVOGADO), LEA SALIES FONSECA - CPF: 405.237.301-44 (APELADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE ARISTÓTELES FERREIRA DA FONSECA (APELADO), LEA SALIES FONSECA - CPF: 405.237.301-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ARISTOTELES FERREIRA DA FONSECA - CPF: 007.189.041-68 (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (TERCEIRO INTERESSADO), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI

– NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS - INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 –

LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA POSSIBILIDADE -

DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, com risco de morte, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
.

na esteira da jurisprudência do STJ “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora” (AGINT NO ARESP 1394583/SP, REL. MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, JULGADO EM 27/05/2019, DJE 03/06/2019)

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.º m1006594-14.2017.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por ARISTÓTELES

FERREIRA FONSECA – substituído pelo Espólio de Aristóteles Ferreira da Fonseca

- julgou procedentes na referida ação, obrigando a ré a custear e/ou autorizar todos os procedimentos e tratamentos médicos prescritos, ficando, assim, ratificada a liminar concedida a título de tutela provisória de urgência, bem como condená-la ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, cujo valor deverá ser atualizado monetariamente pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir citação, bem como nas custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desenvolvido pelo advogado e o razoável tempo exigido para os seus serviços.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que o presente recurso objetiva a reforma da sentença, posto que proferia em discordância com o ordenamento jurídico, não observando a legislação que rege a matéria, bem como, não verificando a extensa contraprova carreada nos autos pela Apelante.

Alega que na inicial o Apelado sustenta que lhe foi oportunizada a possibilidade de migração para outro plano de saúde, passando a compor o contrato nº8283l com a UNIMED FEDERAÇÃO ESTADO DE MATO GROSSO, e como estipulante CAA/MT – Caixa de Assistência ao Advogado OAB/MT.

Ainda, que decorrente de um mal súbito, necessitou de atendimento de absoluta urgência UTI, serviço, contudo, que estaria sendo negado pela UNIMED CUIABÁ, diante da carência contratual.

Assevera que em sede de contestação demonstrou a legalidade de sua conduta, haja vista que não tem obrigação de autorizar o atendimento ambulatorial, tendo em vista o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Destaca que a legislação aplicável a espécie pelo principio da especialidade é a a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.

Portanto, que necessário o distanciamento entre a Lei 8.089/90 frente a Lei 9.656/98, passa-se a demonstrar a legalidade e a regularidade da negativa da cobertura consoante requestado pela parte requerente.

Desta a legalidade de se ajustar períodos de carência por disposições contratuais.

Aduz que, a parte Apelada é beneficiária do plano de saúde junto a Apelante, denominado de COP ASFE CO PARTIC.4 CONSULTA ASSOC. FEDERACAO, desde 01.11.2016, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento de prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados.

Destaca a existência de cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, ainda, que mesma não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade.

Assim, que havendo manifestação válida da vontade dos contratantes no sentido de celebração de determinada contratação, não há como, posteriormente, sem manifesta alteração nas condições das partes, haver a revisão das cláusulas pactuadas, em decorrência não somente do princípio pacta sunt servanda, como também da boa-fé objetiva, adotada tanto pela legislação civil, como pela consumerista.

Afirma que a parte autora/apelada tenta afastar o período de carência sob alegação de que teria migrado de um outro plano de saúde, e que, por tal razão já teria cumprido os períodos no contrato.

Sustenta que, se de fato tratasse de migração haveria o aproveitamento dos períodos de carência, nos termos da RN 254/11, contudo o presente caso não versa sobre migração, mas sim de adesão a um novo plano de saúde de outra operadora.

Destaca que a parte Apelada afirmou que era originalmente usuário do plano de saúde ofertado pela UNIMED CÁCERES, inclusive junta aos autos o contrato firmado entre tal operadora e o SINDICATO DOS SERVIDORES PÚBLICOS FEDERAIS DE MATO GROSSO, sendo que em 01.11.2016 aderiu ao contrato de plano de saúde firmado entre a CAA-MT – CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DO ESTADO DE MATO GROSSO e a UNIMED FEDERAÇÃO MATO GROSSO, tendo como anuente a Unimed Cuiabá, logo, resta evidente que o presente caso não versa sobre migração, pois se tratam de operadoras de planos de saúde distintas, com CNPJ, Cooperados, Diretoria e Gerencia distintas, não podendo se confundir Unimed Cáceres com Unimed Cuiabá.

Portanto, que é possível concluir que a Apelada aderiu a um novo plano de saúde de operadora distinta, sendo imprescindível o cumprimento de todo o período de carência contratual.

Aduz que, pela Resolução CONSU nº 13/98, para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá. cuja observância, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, é obrigatória.

Que a parte Apelada teve seu atendimento ambulatorial das 12 (doze) primeiras horas devidamente autorizado, conforme se comprova pela própria narração dos fatos contidos na exordial e extrato de utilização em anexo.

Discorre sobre a finalidade dos prazos de carência.

Sustenta ausência de pressupostos autorizadores da obrigação de indenizar, bem como a ausência de ilícito.

Alternativamente defende a minoração do quantum indenizatório.

Requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso e que, conhecido, seja dado provimento ao mesmo nos seguintes termos: a) Seja no mérito julgado o presente apelo e ao final, dado integral provimento para que seja reformada em sua totalidade a r. sentença, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, e ainda caso não seja o entendimento de eventual dever de indenizar, seja dado provimento ao recurso para reduzir o valor da condenação;

No remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, que seja afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista a ausência de prática de ato ilícito geradora do dever de indenizar pela Unimed Cuiabá, ou ainda, que seja o quantum indenizatório reduzido, bem como os honorários advocatícios em observância aos PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE;

Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões (id.n.º 112126119).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.º m1006594-14.2017.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer c/c Danos Morais – proposta por ARISTÓTELES

FERREIRA FONSECA – substituído pelo Espólio de Aristóteles Ferreira da Fonseca

- julgou procedentes na referida ação, obrigando a ré a custear e/ou autorizar todos os procedimentos e tratamentos médicos prescritos, ficando, assim, ratificada a liminar concedida a título de tutela provisória de urgência, bem como condená-la ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, cujo valor deverá ser atualizado monetariamente pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir citação, bem como nas custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desenvolvido pelo advogado e o razoável tempo exigido para os seus serviços.

A questão posta à apreciação deste e. Tribunal cinge, a saber, quanto à regularidade (legalidade) ou não da recusa da prestação de serviço pela operadora de plano de saúde, atinente ao tratamento/internação em UTI, do Paciente/Requerente/Apelado, de que necessitava, declaração médica (id.n.º 112126623-pág.2) à luz das regras contratuais e da legislação atinente à espécie, quando ainda no prazo de carência.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelos documentos de (id.112126623-pág.1/2), onde o médico especifica quadro clinico de urgência do Apelado determinando transferência para UTI.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de urgência/emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência.

Não faz sentido, além de ser desumano, fazer que a paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco que comprometem sua saúde, inclusive risco de vida.

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).
2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização dos exames e internação em UTI, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

É o entendimento deste Sodalício:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA -
PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA E RISCO DE VIDA DA MENOR
- PRESENTES OS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA - RECURSO IMPROVIDO. Presentes os requisitos do artigo 273 do CPC, merece ser mantida decisão que concedeu tutela antecipada para determinar internação hospitalar e tratamento médico a menor, independentemente de limite de cobertura e prazo de carência, uma vez que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5º e 6º, da Constituição Federal.” (AI 102661/2008, DES. MARIANO ALONSO RIBEIRO TRAVASSOS, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 19/08/2009, Publicado no DJE 02/09/2009)

Portanto, a assertiva de que o requerente/apelado estava em período de carência com expressa exclusão da cobertura contratual torna-se irrelevante frente à necessidade do paciente, relatada por médico especialista, cuja situação emergencial o fez buscar a tutela jurisdicional ora em debate.

Ademais, o próprio artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, dispõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

“Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”
(STJ - REsp 466.667/SP).

Assim, demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de danos irreversíveis ao paciente; deve a operadora do plano de saúde responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Em face do contexto lógico apresentado, não há falar em afronta ao inciso II do art. 5º da Constituição Federal que estabelece que “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”, nem a dispositivo legal, em face da aplicabilidade dos superprincípios já declinados.

Assim mesmo que houvesse carência, esta não pode limitar o período de internação para casos de urgência ou emergência, como o dos autos, o paciente tinha 89 (oitenta e nove) anos de idade – inteligência do art.12, V, “c”, da Lei 9.659/98.

O autor era usuário do Plano de Saúde pela Unimed Cáceres firmado pela operadora com o Sindicato dos Servidores Públicos Federais de Mato Grosso, aderindo posteriormente ao contrato de Plano de Saúde firmado entre a CAA/MT – Caixa de Assistência dos Advogados do Estado de Mato Grosso e Unimed Federação Mato Grosso, com anuência da Unimed Cuiabá.

Conquanto cada Unimed constitua uma pessoa jurídica distinta, todas elas integram um Complexo Empresarial Cooperativo UNIMED, o qual abarca todas a UNIMED ́S do país.

Assim, não há que falar que se trata de adesão a um novo plano de saúde de outra operadora, posto que conforme especificado trata-se de um Complexo de Empresarial Cooperativo denominado “Sistema UNIMED”.

Assim na esteira da jurisprudência do STJ “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para a mesma ou para outra operadora” (AGINT NO ARESP 1394583/SP, REL. MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, JULGADO EM 27/05/2019, DJE 03/06/2019)

No que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto, para manter a r. sentença ora atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2022