Tribunal: TJMT
Processo: 1006407-56.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006407-56.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), EDUARDO IUNG LIGORIO - CPF: 459.149.310-53 (AGRAVADO), MARCIA VALERIA MOURA ANDREACI - CPF: 251.421.188-39 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), PAULO NOBUYOSHI WATANABE - CPF: 210.981.588-49 (ADVOGADO), PAULA ROBERTA DE MOURA WATANABE - CPF: 218.638.988-67 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM O AUXÍLIO DO SISTEMA DE NEURONAVEGAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico com o auxílio do sistema de neuronavegação, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste o paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1006407-56.2022.8.11.0000

AGRAVANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S):

EDUARDO IUNG LIGORIO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo recursal, interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista da Comarca de Nova Mutum/MT,
Dr.
Raul Lara Leite
,

que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Tutela de Urgência nº. 1001414-03.2022.8.11.0086 ajuizada por
EDUARDO IUNG LIGORIO
, deferiu o pedido de tutela de urgência veiculado na inicial, para determinar a realização de procedimento cirúrgico com o auxílio do sistema de neuronavegação e demais custos necessários, devidamente prescritos pelo médico, sob pena de multa fixa de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais a agravante aduz que o procedimento prescrito não tem previsão de cobertura contratual e regulatória.

Destaca que
“desde que solicitou o procedimento em CARÁTER ELETIVO, em data de 18.03.2022, o beneficiário/Agravado, fora devidamente informado em sede administrativa, que NÃO há cobertura para o referido tratamento, com o emprego do sistema de neuronavegação, uma vez que não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”
(sic).

Afirma que
“o material solicitado, qual seja, ESTAÇÃO DE NEURONAVEGAÇÃO KICK 2, não dispõe de cobertura obrigatória, eis que os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuro navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, somente terá cobertura assegurada, quando assim especificado no Anexo I, da Resolução Normativa RN nº 465/2021 da ANS, de acordo com a segmentação contratada”
(sic).

Salienta que, “
A LIBERAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO ALÉM DOS TERMOS PREVIAMENTE FIRMADOS – acarretará num efeito negativo, cuja dimensão repercutirá nos demais beneficiários
” (sic), dada a ocorrência do desequilíbrio contratual.

Forte nesses argumentos, pugna pela revogação da decisão agravada (id. 123769490).

O efeito suspensivo foi
indeferido
em 13/04/2022 por mim, conforme decisão de id. 124639679.

O agravado não apresentou contraminuta (id. 128461690 - Pág. 1).

Preparo recursal recolhido, conforme certidão de Id. 123810995.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em disponibilizar o
procedimento cirúrgico com o auxílio do sistema de neuronavegação
, em decorrência da negativa da cobertura.

Compulsando os autos de origem, verifica-se que o agravado foi diagnosticado com neoplasia maligna do lombo parental em 2017, razão pela qual passou por procedimento cirúrgico e ficou bem até o último dia 08/03/22, quando sofreu fortes convulsões, sendo, assim, socorrido e levado ao Hospital Santa Rosa.

O médico que assiste o paciente consignou recidiva tumoral com necessidade de reabordagem cirúrgica e nova resseção, razão pela qual o
magistrado de primeiro grau deferiu a tutela antecipada, cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...) No que tange ao pedido antecipatório para que seja fornecido tratamento na forma da guia de solicitação ao Id. 80715689, entendo que o pedido deve ser deferido.

Frisa-se que o fumus boni juris restou demonstrado diante da cópia do cartão da Unimed (id. 80715690),
demonstrando que o autor possui cobertura do plano de saúde, laudo médico que demonstra que o autor necessita do procedimento cirúrgico
(Ids. 80715689) e
documento comprovando a negativa do tratamento pela Unimed
(Id. 80715689).

De outro lado, o periculum in mora também se encontra presente, tendo em vista que a espera pelo procedimento,
fatalmente acarretará ao enfermo, considerável risco e comprometimento de sua saúde podendo, inclusive, levá-lo a óbito
.

Ademais, aquele que contrata plano de saúde tem nele a legítima expectativa de que,
quando acometido por alguma enfermidade ou agravamento de enfermidade já existente, poderá dele se valer para arcar com os custos necessários à convalescença
.

Neste contexto, a recusa indevida de plano de saúde, da cobertura de qualquer evento de saúde, longe das cláusulas limitativas expressamente estatuídas, revela-se abusiva.

Nesse sentido, o seguinte entendimento jurisprudencial:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o TRATAMENTO de doenças previstas pelo referido plano. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o TRATAMENTO do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade. Precedentes. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão da quantia. Na hipótese em exame, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar a reavaliação, em recurso especial, da verba indenizatória fixada. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. ”(AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015).

Ante o exposto,
DEFIRO a medida de urgência pleiteada
, e determino a imediata autorização e/ou a concessão da realização do
procedimento cirúrgico com o auxílio do sistema de neuronavegação e demais custos necessários
, devidamente prescritos pelo médico, a ser custeado pela requerida, sob pena de multa fixa de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (...)”

Pois bem.

Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Vislumbra-se nos autos que o procedimento cirúrgico requerido foi indicado pelo médico que assiste o paciente, expondo em seu relatório que:

“O paciente
Eduardo Iung Ligorio
tem diagnóstico de Glioblastoma Multiforme (GBM), operado há aproximadamente 4 anos. Agora há recidiva tumoral com necessidade de reabordagem cirúrgica e nova resseção. Ocorre que há extensão do tumor além dos limites de resseção anterior, inclusive em direção inferior e estruturas encefálicas profundas.

Solicito revisão da negativa para o uso de sistema de neuronavegador para que o paciente seja reoperado por nós da forma mais segura possível, e o quanto antes
(...)”
(Id. 80715689 – autos de origem)

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais,
os planos custeiem procedimentos não previstos na lista
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE CUMPRIMENTO POSITIVO DE CONTRATO C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E EXTRAPATRIMONIAIS - NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - PROCEDIMENTO MÉDICO NEUROLÓGICO DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DO ENCÉFALO – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE KIT
NEURONAVEGAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE
– MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA –
COBERTURA DEVIDA
– RECURSO DESPROVIDO. A negativa da requerida em fornecer o material denominado “kit neuronavegação”, mesmo comprovada a urgência, sob o argumento de ausência de cobertura para tratamento experimental, mostra-se abusiva, portanto, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio dos materiais cirúrgicos pela operadora do plano de saúde.”
(TJ-MT 10210037920218110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 16/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RESSECÇÃO TUMORAL COM DISPOSITIVO DE NEURONAVEGAÇÃO – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA
– TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – MULTA DIÁRIA – MANUTENÇÃO – VALOR ADEQUADO E RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
. A fixação da astreinte, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de forma que não há empecilho a sua aplicação.”
(TJ-MT 10034424220218110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 23/06/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2021)

Dessa forma, conclui-se que a decisão agravada deu a melhor solução ao caso concreto, até porque, a realização do procedimento cirúrgico é urgente, e demanda uma intervenção imediata, haja vista que a paciente vem sofrendo crises de convulsões de difícil controle e é diagnosticado
com neoplasia maligna do lombo parental
, não havendo, portanto, em que se falar em dilação de prazo para o seu cumprimento.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pelo magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022