Tribunal: TJMT
Processo: 1009181-59.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009181-59.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), JOMANA FARES OKDE - CPF: 027.075.811-94 (AGRAVADO), M. F. A. - CPF: 093.550.011-18 (AGRAVADO), JOMANA FARES OKDE - CPF: 027.075.811-94 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA GARANTIR TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do infante.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1009181-59.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

M. F. A.
representado por sua genitora
JOMANA FARES OKDE

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 11ª Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1012408-31.2022.811.0041
, ajuizada por
M. F. A.,
menor impúbere,

representado por sua genitora
JOMANA FARES OKDE
,

deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento de multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que “
de acordo com os termos da inicial, a agravada informa ser dependente do seguro saúde juto a BRADESCO SAÚDE S/A, e que foi diagnosticada com autismo, necessitando de tratamento com terapia comportamental ABA, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, porém a agravante se limitou a responder somente quanto a Terapia com Fonoaudiólogo
” (sic).

Todavia, salienta que
“NÃO RESTOU DEMONSTRADO NOS AUTOS A EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300
do CPC” (sic).

Assevera que
“os tratamentos terapêuticos e de fonoaudiologia possuem cobertura contratual, na sua FORMA CONVENCIONAL e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, razão pela qual, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas”
(sic).

Menciona que “
QUANTO AO MÉTODO ABA, importa esclarecer que os tratamentos terapêuticos e de fonoaudiologia possuem cobertura contratual, na sua FORMA CONVENCIONAL e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, razão pela qual, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas
” (sic).

Diz que “
encontra-se amparada pela Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas Condições Gerais da Apólice – artigo 757 e 760, do Código Civil”
(sic).

Elucida acerca da ausência de perigo de dano irreparável, tendo em vista que “
nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim caracterizados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98
” (sic).

Afirma, ainda, que fora concedido prazo ínfimo para cumprimento da liminar.

Com estes argumentos, requer o provimento do recurso para revogar a decisão agravada (id. 128085660).

O efeito suspensivo foi indeferido em 10/05/2022, por esta Relatoria (id. 128553652).

Sem contraminuta.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça por meio do parecer da lavra do Dr. José B Gonçalves manifesta-se pelo provimento do recurso (id. 134695162).

O preparo recursal foi devidamente recolhido (id. 128177165).

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde arcar com as despesas necessárias ao tratamento da menor, concernente terapia comportamental ABA, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, em decorrência da negativa da cobertura.

O juízo “a quo” deferiu a tutela de urgência,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...)

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade imediata do início do tratamento com equipe multiprofissional especializada, tendo em vista que a demora no fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro do menor.

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto,
DEFIRO
a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento de multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

(...)”

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Infere-se dos autos que o agravado atualmente se encontra com 4 (quatro) anos de idade (DN: 01/06/2018) e foi diagnostico com Transtorno do Espectro do Autismo (CID F84.0).

O diagnóstico foi realizado pela Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira – CRM-MT 7661 RQE 5345, descrevendo que o paciente “
apresenta atraso de partida importante nos campos da linguagem e pessoalsocial, com bastante dificuldade em manter a atenção sustentada, foco e troca de turno. Apresenta movimentos repetitivos, rigidez comportamental, baixa tolerância as frustrações, com crises de choro e agitação. Há ainda queixa de seletividade alimentar”,
cujo tratamento é interdisciplinar – com terapia intensiva pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com profissional especializado (Psicólogo, AT - atendente terapêutico), em ambiente de clínica, escola e domicílio (30 horas semanais); terapia ocupacional com foco em integração sensorial (3 horas semanais) e Fonoterapia (4 horas semanais) (id. 81362476, autos de origem).

Pois bem. Inicialmente é e se destacar que a Lei nº. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Cumpre ressaltar inclusive que segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Portanto, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo porque é na primeira infância onde são obtidos os melhores resultados do tratamento, haja vista os efeitos na sinapse neuronais que se encontram em formação e flexíveis, proporcionando à criança autista uma atividade cerebral mais próxima da normalidade, promovendo assim uma melhor inserção social, podendo assim frequentar a escola regular, trabalhar e ter maior independência, situação, que a meu ver demonstra o perigo de dano.

A propósito:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA
– TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA –
NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA
– PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde
”. (N.U 1008405-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 15/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”
. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008985-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

No que diz respeito à ausência de cobertura por falta de previsão contratual, cumpre ressaltar que o simples fato de eventualmente não constar da lista não assegurará a legitimidade da recusa praticada, de forma que se
entende presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

É de se mencionar, ainda, que a vida é o maior bem jurídico protegido pelo nosso ordenamento jurídico, sendo, portanto, superior aos direitos meramente patrimoniais. Isso porque, a lesão ao patrimônio do indivíduo pode ser, caso necessário, ressarcida por meio de perdas e danos, o que não ocorre nos casos em que envolvam o direito à vida.

Ainda, nesse sentido:

“AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA
– PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS
- PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).
Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.º 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
. Julgamento do EREsp 1886929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça que não tem efeito vinculante. (TJ-MT 10080877620228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 19/07/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022
– COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Com o advento da Resolução Normativa 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura para pacientes com transtorno do espectro autista e tornou obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico”. (TJ-MT 10098683620228110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 31/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

Dessa forma, conclui-se que a decisão agravada deu a melhor solução ao caso concreto, até porque, a realização do tratamento é urgente, e demanda uma intervenção imediata, haja vista que o prognóstico favorável dos atrasos do paciente depende, diretamente, das terapias adequadas, focadas na aquisição de habilidades e nos déficits e limitações atuais, não havendo, portanto, em que se falar em dilação de prazo para o seu cumprimento.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pela magistrada de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022