Tribunal: TJMT
Processo: 0013795-71.2013.8.11.0055
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-12-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0013795-71.2013.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ELSO LUIZ ZANATTA - CPF: 202.943.521-04 (APELANTE), PEDRO RONNY ARGERIN - CPF: 365.291.091-53 (ADVOGADO), ALESSANDRA DE MOURA ZANATTA - CPF: 015.135.341-73 (ADVOGADO), NATANI BEFFART DO NASCIMENTO - CPF: 022.119.860-13 (ADVOGADO), CARMEN SUELI ZANATTA - CPF: 514.361.321-34 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), PATRICIA ELISA VIEIRA BRITO - CPF: 213.076.248-47 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), ESPÓLIO DE ELSO LUIZ ZANATTA (APELANTE), CARMEN SUELI ZANATTA - CPF: 514.361.321-34 (TERCEIRO INTERESSADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRANSFERÊNCIA POR UTI AÉREA – NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – EXISTÊNCIA DE LAUDO MÉDICO QUE ATESTE A NECESSIDADE – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – DECISÃO FUNDAMENTADA – INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Considerando que a UTI aérea foi solicitada pelo médico responsável, inquestionável o dever da apelada em reembolsar o apelante.

A ausência de fundamentação não se confunde com fundamentação sucinta, ainda mais quando esta é suficiente para a conclusão exposta na decisão.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 0013795-71.2013.8.11.0055

APELANTE: ESPÓLIO DE ELSO LUIZ ZANATTA

APELADO: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
ESPÓLIO DE ELSO LUIZ ZANATTA
contra r. sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c preceito cominatório c/c dano moral ajuizada em face
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, julgou extinto o processo, sem resolução do mérito, com fundamento no art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil, com relação ao pedido de obrigação de fazer e julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para o fim de condenar a parte requerida ao reembolso dos valores de despesas médicas e hospitalares demonstradas nos autos, desde que abrangidos pelo contrato, porém, limitados aos valores da tabela adotada pela requerida, vigente à época da liquidação, cujo montante deverá ser apurado em liquidação de sentença, ficando indeferido o pedido de dano moral. Considerando a sucumbência recíproca, com fulcro no art. 86,
caput
, do Código de Processo Civil, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e despesas judiciais e ainda honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, devendo a parte autora arcar com 80% das verbas mencionadas e a parte requerida com 20%, sendo vedada sua compensação (§ 14º, do art. 85, do Código de Processo Civil).

Em razões recursais requer a reforma da sentença para
“deferir o reembolso da UTI aérea. c.2) julgar o pedido de danos morais, visto que a sentença é nula por falta de fundamentação neste ponto. c.3) a correta distribuição da sucumbência entre as partes.”

Em contrarrazões a apelada se insurge quanto ao não pagamento do preparo e requer o desprovimento do recurso.

Indeferido o benefício da justiça gratuita, o apelante efetuou o pagamento do preparo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pelo ilustre Procurador de Justiça, Dr. FLÁVIO CEZAR FACHONE.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

Tem-se dos autos que o apelante ajuizou a ação enfatizando que em 15 de novembro de 2013 foi submetido a procedimento de ureteroscopia para a retirada de um cálculo renal, com passagem de cateter duplo, junto ao Hospital das Clínicas de Tangará da Serra-MT, na ocasião custeado pela parte requerida; que teve retorno médico no dia 23 de novembro de 2013, afirmando que nessa ocasião já apresentava infecção, apesar do relatório médico afirmar que se tratava de outro cálculo renal, sendo então submetido a outro procedimento; que o tratamento até então estava sendo realizado pelo Dr. Dário Togo Shimosakp, entretanto, diante de seu quadro clínico, seus familiares solicitaram ao Dr. Mauricio Pereira, que fizesse uma avaliação; que o Dr. Maurício Pereira constatou que o autor havia contraído uma infecção gravíssima e necessitava de ser encaminhado para UTI e removido imediatamente para o Hospital Israelita Albert Einstein, diante do eminente risco de morte; que o Dr. Mauricio Pereira, solicitou UTI móvel à parte requerida, a qual se quedou inerte; contou que não tendo outra alternativa, foi custeada a UTI móvel, com pagamento de R$ 45.000,00 e a internação no Hospital Israelita Albert Einstein, que exigiram pagamento antecipado no valor de R$ 185.000,00; que ao chegar ao Hospital Israelita Albert Einstein foi constatado que o problema apresentado pelo autor era embolia pulmonar e que caso demorasse mais algumas horas evoluiria a óbito; que, diante desses fatos, requereu a concessão de tutela antecipada para que a parte requerida processe o pagamento das despesas médicas e hospitalares, para a devolução da caução prestada junto ao Hospital Israelita Albert Einstein, bem como ao reembolso dos valores dispendidos com a UTI móvel. No mérito, requereu a confirmação da liminar, a condenação da parte requerida ao fornecimento dos medicamentos, pagamento de despesas médicas e hospitalares, bem como o pagamento das despesas do traslado e tratamento e indenização por danos morais.

O magistrado de 1º grau julgou
extinto o processo, sem resolução do mérito,
com fundamento no art. 485, inciso VI, do Código de Processo Civil, com relação ao pedido de obrigação de fazer e julgou
parcialmente procedente os pedidos
formulados na inicial para o fim de
condenar
a parte requerida ao reembolso dos valores de despesas médicas e hospitalares demonstradas nos autos, desde que abrangidos pelo contrato, porém, limitados aos valores da tabela adotada pela requerida, vigente à época da liquidação, cujo montante deverá ser apurado em liquidação de sentença, ficando
indeferido o pedido de dano moral
. Considerando a sucumbência recíproca, com fulcro no art. 86,
caput
, do Código de Processo Civil,
condenou
ambas as partes ao pagamento das custas e despesas judiciais e ainda honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, devendo a parte autora arcar com 80% das verbas mencionadas e a parte requerida com 20%, sendo vedada sua compensação (§ 14º, do art. 85, do Código de Processo Civil), razão porque apela à este Sodalício a parte autora.

Alega, em razões recursais, que
“restou provado que a UTI área foi solicitada pelo médico Mauricio Pereira, que é quem atendia o autor no hospital de Tangará da Serra. O documento é assinado e carimbado pelo mesmo, e está juntado aos autos, sendo INEQUIVOCO que o médico SOLICITOU a transferência. Desta forma, é INEGAVEL o dever da ré em reembolsar o requerido, visto que a transferência foi solicitada por médico conveniado a mesma e dentro da dependência do hospital da requerida. Nesse sentido é até dispensável discutir se houve ou não recusa da requerida. Pois existindo solicitação do médico, é certo que a obrigação existe, já que prevista no contrato.”

Sobre o tema, tem-se que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Cláudia LIMA MARQUES nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)'."
(
in
Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4º ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Além disso, a própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde
” (Súmula 469).

Outrossim, o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Destaque-se que o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

No caso dos autos, constata-se que o recorrente foi transferido para o Hospital Albert Einstein, por meio de UTI aérea, por indicação médica, conforme se verifica no documento carreado no id. 134220296.

Portanto, resta incontroverso nos autos a urgência ou emergência do caso que afetava o recorrido e fica evidenciado o dever de indenizar os serviços de transporte aeromédico bem como os demais custos do tratamento necessário para o restabelecimento da saúde desse.

Aliás, a obrigatoriedade do reembolso nos valores efetivamente gastos pelo consumidor, além ser contratual também é uma previsão legal, segundo a Lei nº 9.656/98, que assegura a
“faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso.”
(Art. 1º, I, da Lei nº 9.656/98).

A propósito:

“APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "EMEND" - TRATAMENTO DE CÂNCER. DESCABIMENTO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. VIOLAÇÃO AO ART. 51, § 1º, II, III e IV DO CDC. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Não pode uma cláusula contratual restringir direito ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual, bem como se mostrar excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso, conforme art. 51, § 1º, II, III e IV, do CDC. 2. A recomendação para o tratamento é de ordem médica e é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre as técnicas empregadas bem como pelos medicamentos a serem utilizados na cura do paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica não cabendo às operadoras substituírem os técnicos neste mister, sob pena de se por em risco a vida do consumidor. 3. Recursos não providos. Decisão unânime.”
(TJ-PE - APL: 2876784 PE , Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 13/01/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/01/2015)

“APELAÇÃO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE COMBATE AO CÂNCER. MEDICAÇÃO (GEMOX). PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual. 2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98, nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3. É inidônea a recusa em custear a medicação para tratamento de câncer, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, sob o argumento de se tratar de medicamento experimental. Precedentes. 4. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. 5. Recurso conhecido e desprovido.”
(TJ-DF - APC: 20130710091495 DF 0008840-55.2013.8.07.0007 , Relator: SILVA LEMOS, Data de Julgamento: 23/07/2014, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/08/2014 . Pág.: 147) (grifo nosso)

Assim, considerando que a UTI aérea foi solicitada pelo médico responsável, inquestionável o dever da apelada em reembolsar o apelante.

Não obstante, quanto ao dano moral, melhor sorte não assiste ao apelante, visto que a ausência de fundamentação não se confunde com fundamentação sucinta, ainda mais quando esta é suficiente para a conclusão exposta na decisão, como no caso dos autos:

No que tange ao pedido de condenação em indenização por danos morais, sabe-se que em ações de indenização,
mister
a comprovação dos requisitos para a sua configuração, sendo eles, o dano, a conduta ilícita do causador do dano (comissiva ou omissiva), bem como o nexo de causalidade entre tal conduta e o prejuízo moral sofrido.

In casu
, diante da ausência de comprovação de negativa de custeio do tratamento e do transporte aéreo, os quais sequer foram solicitados, não há que se falar em conduta ilícita da requerida, razão pela qual, o pedido de condenação em indenização por danos morais merece ser julgado improcedente.

Sobre o tema:

APELAÇÕES E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA CUMULADA COM DANOS MORAIS COM PLEITO DE MEDIDA LIMINAR. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PRELIMINARES ARGUIDAS NAS RAZÕES RECURSAIS DA UNIMED. NULIDADE DA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA. ILEGITIMIDADE ATIVA. ESPOSA DO FALECIDO. PREJUÍZO CONFIGURADO. DANO EM RICOCHETE. POSSIBILIDADE. PREFACIAL DE NÃO CONHECIMENTO DOS RECURSOS ARGUIDA NAS CONTRARRAZÕES OFERTADAS PELA PARTE AUTORA. RAZÕES RECURSAIS DAS PROMOVIDAS QUE REBATEM O FUNDAMENTO DA SENTENÇA. PREFACIAIS REJEITADAS. MÉRITO. USUÁRIO COM PATOLOGIA GRAVE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA SEGURADORA. CUSTEIO DEVIDAMENTE PREVISTO NO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. DANO MORAL. ABALO À SAÚDE. ATO ILÍCITO. REQUISITOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL. DEMONSTRAÇÃO. CONDENAÇÃO. VALOR ARBITRADO. CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE ATENDIDOS. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. CONDENAÇÃO DAS DEMANDADAS. RATIFICAÇÃO. DESPROVIMENTO DOS APELOS E DO RECURSO ADESIVO. - Tendo sido externado pelo julgador de origem os motivos da decisão, bem assim apreciado o acervo probatório coligido aos autos, não há que se falar em nulidade do decisum por ausência de fundamentação
(TJ-PB 00007834320138150551 PB, Relator: DES. FREDERICO MARTINHO DA NÓBREGA COUTINHO, Data de Julgamento: 08/05/2018, 4ª Câmara Especializada Cível)

Assim, não há o que se falar em condenação em dano moral.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO para determinar o reembolso do valor gasto com a transferência do apelante por UTI móvel, invertendo, por essa razão o ônus da sucumbência, devendo a parte autora arcar com 20% das verbas mencionadas na sentença e a parte requerida com 80%, sendo vedada sua compensação (§ 14º, do art. 85, do Código de Processo Civil).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2022