Tribunal: TJMT
Processo: 1008181-32.2021.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008181-32.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), GERSON BENEDITO CONCEICAO - CPF: 045.700.141-00 (APELADO), GISELY MARIA REVELES DA CONCEICAO FURLAN - CPF: 861.505.961-68 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO –NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE) – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ROL EXEMPLIFICATIVO – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO –
QUANTUM
MANTIDO –
RECURSO DESPROVIDO
.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1008181-32.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

GERSON BENEDITO CONCEIÇÃO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 4.ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral n.º 1008181-32.2021.8.11.0041
,
ajuizada por
GERSON BENEDITO CONCEIÇÃO
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida forneça o tratamento à base do medicamento STIVARGA 40 MG (REGORAFENIBE), pelo tempo necessário ao tratamento indicado pelo médico do requerente, ratificando em parte a tutela de urgência outrora deferida; além de condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

Ao final, condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC.

A apelante, em suas razões recursais sustenta, preliminarmente, a ocorrência do cerceamento de defesa, haja vista o julgamento antecipado da lide.

No mérito, puna pela aplicação das regras previstas na Lei 9.656/98, ainda que aplicável ao caso o Código de Defesa do Consumidor.

Esclarece que o medicamento não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, razão pela qual a operadora apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo. Aduz ainda, que “a
mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
” (sic), principalmente porque Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo.

Por outro lado, aduz que não há falar em pagamento de indenização por danos morais, pois “
agiu em regular exercício de direito, de acordo com os limites contratuais estabelecidos e convencionados pelas partes
” (sic).

Acrescenta que “
in casu, não houve qualquer tipo de humilhação, turbação ou abalo psíquico à moral da parte Apelada, mormente que tenha sido praticado pela ora Apelante, não sendo suficiente a mera alegação de que a negativa no procedimento lhe causou prejuízo psíquico, sem comprovar a ocorrência do dano
” (sic).

Forte nesses argumentos, pugna pela reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos da inicial ou que a indenização por danos morais seja reduzida (id. 121230508).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando preliminarmente pelo não conhecimento do recurso, diante da sua intempestividade e ainda refuta a preliminar de cerceamento de defesa, uma vez que os elementos necessários ao convencimento do julgador estão presentes nos autos. No mérito, requer o desprovimento do recurso ao fundamento de que existe vasta literatura comprovando a eficácia do medicamento (REGORABENIBE) para o estágio de progressão da doença em que se encontra, razão pela qual pugna pela manutenção da sentença (Id. 121230513).

O preparo foi recolhido (Id. 121230509).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, constata-se a tempestividade do recurso interposto, uma vez que a sentença foi proferida em 4/01/2022, a recorrente registrou ciência eletrônica 24/01/2022 e apresentou o recurso em 10/02/2022, portanto, dentro do quinquídio legal previsto no §5º do art. Art. 1.003, do CPC.

A apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, afirmando que a prova pericial era de suma importância para avaliar a peculiaridade do caso concreto.

No caso 'sub judice', impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo, destarte, o alegado cerceamento de defesa.

Outro não é o entendimento esposado por esta Corte de Justiça,
in verbis
:

“APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS
– PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE – REJEITADA –
CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA
- LITISCONSÓRCIO PASSIVO COM A AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE – REJEITADO – MÉRITO - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC - PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO PLANO DE SAÚDE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO É TAXATIVO - RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA - PRÁTICA ABUSIVA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS NOS TERMOS DO ART. 85, § 2º CPC - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I - Ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato. (AgRg no REsp nº 1.336.758⁄RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, DJe 4⁄12⁄2012). II -
Deve ser rejeitada a tese de cerceamento de defesa, quando a prova a ser produzida mostrar-se-ia desnecessária. O Magistrado é o destinatário da prova, cabe a ele avaliar quais os meios ainda necessários para o esclarecimento dos fatos, observada sua conveniência e necessidade
. (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/06/2018, Publicado no DJE 21/06/2018)” III - A discussão de Cláusulas de Contrato de Seguro Saúde entre particulares, não justifica a intervenção da União ou da Agencia Nacional de Saúde - ANS - no processo, posto que a matéria - Cláusula de apólice de Seguro - de interesse privado, não atrai a atuação da ANS que é a de instituir políticas públicas e não questões inter-partes de direitos disponíveis. (REsp 589612/RJ; Ministro JOAO OTAVIO DE NORONHA; QUARTA TURMA; DJe 01/03/2010). IV - O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017). V – nos termos do art. 85, § 2º do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa”.
(TJ-MT - EMBDECCV: 00013358320158110022 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 04/03/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2020)

No mérito, a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde de custear o medicamento STIVARGA 40 MG (REGORAFENIBE), e do pagamento de indenização por danos morais arbitradas em R$5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da negativa do fornecimento do medicamento pleiteado.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

No caso em tela, o autor/apelado foi diagnosticado com Câncer de Reto Sigmóide (Colorretal) em meados de julho/2018, operado em 30/07/2018 de RETOSSIGMOIDECTOMIA + LINFADENECTOMIA, visando a retirada de adenocarcinoma tubular medindo 4 (quatro) centímetros de diâmetro.

Denota-se que ele foi submetido a 02 procedimentos cirúrgicos e a 32 sessões de quimioterapia de ataque e, ainda, encontra-se na fase de progressão da doença, razão pela qual a médica oncologista prescreveu o medicamento STIVARGA 40 MG (REGORAFENIBE), com posologia de 160mh/dia, via oral, por 03 semanas contínuas e descanso de 01 semana, com uso programado até progressão da doença ou toxicidade limitante.

Em contrapartida, a apelante argumenta que a sua recusa está pautada na lei e no contrato, de modo que não cometeu nenhuma infração legal ou contratual.

Pois bem. Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Na verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos e os insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura, mesmo que se trate de medicamento não incluído no rol da ANS, uma vez que se configura verdadeiro desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de medicamento indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do fornecimento do fármaco, no caso específico dos autos, caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica ao autor.

Obviamente, não é toda e qualquer cláusula limitativa que deve ser reputada abusiva, mas somente aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva, a ponto de desvirtuar os fins do contrato, acarretando como consequência direta a impossibilidade do próprio tratamento necessário à manutenção da saúde do consumidor.

Dito isso, demonstrada a negativa indevida de cobertura do medicamento, cabível a obrigatoriedade quanto ao seu fornecimento, pois havendo prescrição médica para o tratamento, o plano de saúde não pode negar custeá-lo com tal justificativa, pois irrelevante frente ao recomendado pelo profissional que acompanha o paciente, e é quem possui a melhor condição técnica para a escolha do tipo de tratamento mais adequado ao paciente.

Nesse sentido, colaciono o aresto:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS
. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento

inserido no rol da ANS

prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label")
(AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021).

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.

4. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt no REsp 1919623/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 14/06/2021)

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM MUTAÇÃO HETEROGÊNEA – RISCO GESTACIONAL –
NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde
. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame."
(N.U 1015520-93.2020.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2022, Publicado no DJE 30/05/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DOENÇA ARTRITE REMATÓIDE - “XELJANZ” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA -
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO
-
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
- ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem. 4. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço."
(TJ-MT 10011865220198110015 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 27/07/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/08/2021)

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos. Portanto, o fato da medicação não constar do plano de referência, não configura óbice para que a ré não preste o serviço.

Importante destacar, que embora a 4º Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da 4º Turma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, pela 4º Turma, a 3º Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula nº 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula nº 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido."
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, em consequência, defeito na prestação do serviço.

Por outro lado, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento ao apelado que, diante do seu quadro grave, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade do autor, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CANCER DE PÂNCREAS
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE
– DANO MORAL – MANTIDO
– JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – A PARTIR DA CITAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ADEQUAÇÃO – ART. 85, §2º, CPC/15 – SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O juiz na condição de dirigente do processo é o destinatário da atividade probatória das partes, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Tratando-se de responsabilidade contratual, o termo inicial dos juros moratórios flui a partir da citação. Nos termos do art. 85, §2º, do CPC/15, “os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa”, devendo ser mantido."
(N.U 0030254-88.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 15/09/2021)

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO NIVOLUMABE – TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA –
DANO MORAL CONFIGURADO
–
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
– RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade
."
(TJ-MT 10133582620198110015 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 14/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada R$5.000,00 (cinco mil reais), deve ser mantida.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame”
(TJ-MT 10206403720198110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por consequência,
majoro
os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 15 para 20% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2022