Tribunal: TJMT
Processo: 1007898-98.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-24

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – HOME CARE - PACIENTE EM TRATAMENTO DOMICILIAR – COPARTICIPAÇÃO – ABUSIVIDADE –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007898-98.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO VIANA - CPF: 019.599.141-97 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KATIA REGINA VIANA - CPF: 496.748.971-00 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1007898-98.2022.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA(S): KATIA REGINA VIANA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO -
PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – HOME CARE - PACIENTE EM TRATAMENTO DOMICILIAR –
COPARTICIPAÇÃO – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a jurisprudência do STJ, mostra-se
ilegal a cláusula de plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (
home care
) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental, como no caso dos autos.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a Resolução |Normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2º, VII da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c pedido de Tutela Provisória de Urgência n. 1010420-72.2022.8.11.0041

ajuizada por
KATIA REGINA VIANA,
deferiu
a tutela antecipada de urgência para determinar a requerida que suspenda a cobrança na fatura de R$ 2.760,78 (dois mil, setecentos e sessenta reais e setenta e oito centavos) da coparticipação em razão do tratamento domiciliar Home Care e se abstenha de lançar nas faturas próximas a cobrança de coparticipação do tratamento domiciliar Home Care, emitindo a fatura do valor contratado para devido pagamento. Determinou, ainda, que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a legalidade de coparticipação nos autos, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixou o patamar da penalidade em R$ 300.000,00. Condicionou o cumprimento da liminar ao depósito em juízo, vinculado aos autos, do valor mensal da fatura do Plano de Saúde com vencimento em março/2022, ou seja, R$ 617,14.

A agravante sustenta que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado Unimed Super Class, o qual prevê cláusula estipulando 30% dos valores pagos por procedimento (coparticipação).

Alega que, no caso, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos da agravada, procedimento admitido pela Agência Nacional de Saúde, através da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 e Resolução CONSU 08/1998.

Aduz que na modalidade (coparticipação), o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Salienta que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Ressalta que a requerente não se encontra em internação hospitalar, mas sim, um serviço de Assistência Domiciliar, o que justifica a cobrança de coparticipação.

Defende que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento), bem como sendo a coparticipação autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS e CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e reforma da decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar postulada foi indeferida (ID 126412150)

Sem contraminuta (ID 129632676).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
KATIA REGINA VIANA

ajuizou
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação segundo a Resolução |Normativa nº 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2º, VII da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c pedido de Tutela Provisória de Urgência n. 1010420-72.2022.8.11.0041

em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde o UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número 0563874001284009, tendo aderido ao referido contrato em 16/10/2017, conforme ID 83460269 – autos de origem.

Alegou que veio a ser acometida por doenças crônicas de alta gravidade (infecções e bactérias hospitalares), o que agravou muito sua saúde e devido ao tempo de internação em UTI e o risco de ser infectada, foi requerida a continuidade do tratamento pelo home care.

Sustentou que iniciou o tratamento em domicílio dia 29/01/2019 e vem realizando até a presente data, sendo que ao aceitar o “Termo de Adesão ao Programa de Atenção Domiciliar”, fora estabelecido que era um serviço disponibilizado pela requerida, sem custo financeiro e/ou pagamento de coparticipação por ser cortesia (ID 80387562 – autos de origem).

Aduziu que as mensalidades da cobrança do plano de saúde continuaram com valores compatíveis (R$ 617,14) ao que estipulados contratualmente, sem que houvesse qualquer custo a mais pelo tratamento domiciliar, mas sem qualquer justificativa ou aviso prévio, a requerida passou a cobrar o valor de R$ 2.760,78 (dois mil, setecentos e sessenta reais e setenta e oito centavos).

Assim, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da tutela de urgência para determinar a requerida que suspenda a cobrança na fatura de R$ 2.760,78, referente a coparticipação em razão do tratamento domiciliar Home Care, bem como, se abstenha de lançar nas faturas futuras a cobrança de coparticipação do tratamento domiciliar Home Care.

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular,
Dr. Luiz O. O. Saboia Ribeiro
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Não é demais trazer à baila que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, as disposições da Lei nº 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

No caso, a agravante se insurge contra a
cobrança de coparticipação relacionado ao tratamento Home Care, bem como da fatura relativa ao mês de março/2022, e que a operadora se abstenha de suspender de lançar nas faturas futuras a coparticipação pelo serviço.

Observa-se que a autora/agravada se encontra em tratamento Home Care desde 29/01/2019.

Verifica-se dos autos que a cobrança da fatura mensal do plano de saúde com a coparticipação do tratamento (fatura do mês de março/2022), no valor de R$ 2.760,78, seria referente à coparticipação do tratamento fisioterapêutico domiciliar realizado (ID 80387564 – autos de origem).

Com efeito, observa-se do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, com cobrança de coparticipação de 30% (ID 83460269 – autos de origem), encontra-se expressamente disposta no art. 16 da Lei nº 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que a parte agravada firmou contrato com a operadora de plano de saúde/agravante, na modalidade Unimed Super Class – Individual/Familiar Enfermaria, sendo que há cláusula expressa de cobrança de coparticipação em 30% sobre consultas, exames de rotina e especializados, procedimentos e internação clínica e cirúrgica hospitalar, conforme Cláusula XVIII - PREÇOS – 18.3 – ID 83460269 – pg. 43.

Nesse sentido, o STJ possui entendimento no sentido de que
“O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98)”
(REsp n. 1.947.036-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 22.02.2022).

Assim, pelo que se extrai dos autos, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, no valor de R$ 617,00 no mês de março/2022, o que onera de forma demasiada a parte contratante/agravante.

Observa-se, ainda, que a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação da consumidora no tratamento realizado, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Além disso, a agravada iniciou o tratamento domiciliar em 2019 e desde então não houve qualquer cobrança de coparticipação para o tratamento de internação domiciliar, não sendo informada sobre a obrigação de pagar ou de previsão contratual.

Desse modo, não há dúvida de que a manutenção da cobrança de coparticipação pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico, uma vez que se trata de pessoa idosa.

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, mostra-se
ilegal e abusiva a cláusula do plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (
home care
) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental, portanto, o direito milita em favor da agravada.

Pelo exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2022