Tribunal: TJMT
Processo: 1006337-39.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-08-01

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006337-39.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), N. S. D. O. - CPF: 098.535.311-27 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ELISANGELA SOARES NEVES DE OLIVEIRA - CPF: 974.682.311-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

N.S.D.O., representado por sua genitora ELISANGELA SOARES NEVES DE OLIVEIRA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado se, em recente decisão, a Agência Nacional de Saúde ampliou o rol de procedimentos p
ara incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
nº 1009100-84.2022.811.0041
,

ajuizada em seu desfavor por
N.S.D.O., representado por sua genitora ELISANGELA SOARES NEVES DE OLIVEIRA
, que concedeu a tutela de urgência para determinar-lhe que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar ao autor,
no prazo de 05 (cinco) dias,

conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC/15.

Sustenta a operadora de plano de saúde, em suma, que não possui obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o tratamento multidisciplinar ABA não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina de evidência que demonstrem a eficácia e superioridade do tratamento em relação às terapias pelo método convencional.

Ressalta que não assiste ao agravado o requisito da probabilidade do direito, pois disponibiliza profissionais capacitados nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, ressaltando, contudo, que não está obrigada a custear tratamentos baseados em terapias alternativas e com especialistas e clínicas fora da rede credenciada.

Assevera que a cobertura de tratamentos/procedimentos deve ater-se aos limites estabelecidos contratualmente, notadamente porque tais contratos se submetem à Lei 9.656/98 e às normas da ANS e são claros ao dispor que somente serão cobertos os tratamentos constantes da lei e inseridos no rol da ANS, conforme se vê da cláusula XI do contrato.

Defende o caráter taxativo do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, a teor de julgados recentes do STJ, salientando que as cláusulas contratuais pactuadas são claras e de fácil compreensão, portanto, em consonância com o que dispõe a norma consumerista, não havendo que se falar em abusividade ou nulidade do contrato firmado entre as partes da demanda.

No mais, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Alternativamente, pleiteia, caso mantida a obrigatoriedade dos tratamentos, seja a obrigação nos limites do contrato e da legislação de regência, nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontadas a coparticipação prevista no contrato.

A liminar recursal foi indeferida (ID nº 123930976).

Sem contraminuta (ID nº 127669173).

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer da douta Procuradora Mara Lígia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo desprovimento do recurso da agravante - ID nº 131448651.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Inicialmente de se esclarecer que para o deferimento da tutela de urgência deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Dos autos se extrai que o menor/agravado, por sua genitora e representante legal, ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
nº 1009100-84.2022.811.0041, objetivando, em síntese, o custeio de tratamento multidisciplinar
com
profissionais da psicologia, especialista em método
ABA; atendente terapêutico-AT;
t
erapia ocupacional com ênfase em integração sensorial e fonoaudiologia.

A tutela de urgência pleiteada fora deferida pela magistrada
a quo
para determinar à requerida o custeio do tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, ensejando o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a
Resolução nº 539 de 23/06/2022
, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme se vê no link:

https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Nesse sentido, o artigo 3º da citada Resolução da ANS assim prevê:

Art. 3º
O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, evidenciada a probabilidade do direito do autor agravado, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista - CID-10 - F-84.0 / CID-11 - 6Ao2.2, de modo que deverá ser operadora do plano de saúde compelida a custear o tratamento multidisciplinar do menor, conforme indicação médica da neurologista infantil Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira – CRM/MT nº 7661, constante do ID nº 123653962 dos autos.

A propósito:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.
(N.U 1004963-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 10/06/2022)

Com relação à emergência, resta caracterizada em razão da necessidade de intervenção precoce, menor com apenas 3 anos de idade, para que melhores resultados sejam obtidos com o tratamento desde logo, conforme ressalta a especialista Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira:

Desta feita, com essas considerações, deve ser mantida a decisão singular que deferiu o pedido de tutela de urgência ao agravado.

De todo o exposto, com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial,
nego provimento ao recurso
da agravante.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022