Tribunal: TJMT
Processo: 1015917-93.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015917-93.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), JANAYNA LARA LUCAS - CPF: 013.088.431-60 (AGRAVADO), JOSÉ LUIZ LUCAS FAUSTINO (AGRAVADO), J. L. L. F. - CPF: 103.481.201-76 (AGRAVADO), JANAYNA LARA LUCAS - CPF: 013.088.431-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANITIELI MARINGOLO LEMOS SILVA - CPF: 220.409.928-71 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DAS TERAPIAS C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

A jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o valor de R$ 25,00 (vinte e cinco reais) para consultas eletivas e em ambiente ambulatorial, bem ainda, a coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) sobre os valores apurados na Tabela CBHPM para os demais procedimentos (exames simples e complexos, procedimentos ambulatoriais).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA, contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT, na Ação Declaratória de Inexigibilidade de Cobrança das Coparticipações das Terapias c/c Obrigação de Fazer, Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência nº 1002340-89.2022.8.11.0051, proposta em seu desfavor por J. L. L. F., representado por JANAYNA LARA LUCAS, que deferiu a tutela para determinar que a requerida se abstenha de realizar a título de coparticipação enquanto perdurar o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor de idade requerente e, também, de proceder à suspensão do plano de saúde em vista do não pagamento de tal verba, sob pena de incorrer em multa por dia de descumprimento.

Em suas razões, a agravante defende a legalidade da cobrança de coparticipação, vez que presente sua pactuação na Cláusula 14.20, denominada “Da coparticipação”, a qual prevê a cobrança de coparticipação em todos os serviços de cobertura obrigatória, bem como não foi juntado nos autos nenhuma fatura ou cobrança de qualquer coparticipação que comprove o direito pretendido pela agravada.

Aduz que ao restabelecimento do equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei nº 9.656/98 que regulamente os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação.

Assevera que o deferimento da liminar conforme perseguida acaba em verdade afetando uma coletividade de pessoas haja vista que não há uma segurança financeira por parte da empresa, que acaso venha nesse ritmo, deverá aumentar os custos de seus planos operacionais para ainda que seja viável a manutenção dos atendimentos.

Informa que a coparticipação nos termos do contrato está limitada a 25% por procedimento, o que não caracteriza custeio integral do tratamento e que o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, requer a concessão do efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, seja dado provimento ao recurso para, reformando a decisão, reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida (ID 139988676).

Contraminuta da parte agravada (ID 143433156).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 151848160).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Ação Declaratória de Inexigibilidade de Cobrança das Coparticipações das Terapias c/c Obrigação de Fazer, Indenização por Danos Morais proposta por JANAYNA LARA LUCAS, por si só e representando seu filho menor de idade J.L.L.F., em face de UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., relatando que a requerida fornece o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor de idade em vista do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, contudo, passou a cobrar, de forma exorbitante, vultosos valores a título de coparticipação, os quais a parte requerente reputa como indevidos.

Nesse contexto, pleiteou pela concessão da tutela provisória de urgência para suspender a exigibilidade da cobrança da coparticipação para fins de promoção do tratamento prescrito em favor do incapaz.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a tutela para determinar à parte requerida que se abstenha de realizar a título de coparticipação enquanto perdurar o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor de idade requerente e, também, de proceder à suspensão do plano de saúde em vista do não pagamento de tal verba, sob pena de incorrer em multa por dia de descumprimento.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3º e 4º do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16, VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. 2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90% (noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura, inviabilizando o próprio tratamento. 3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Recurso especial parcialmente provido.” (REsp. 1.551.031/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Relator p/ acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.6.2016)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp nº 1.158.023/RJ, Relator Ministro

Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Baixando os fatos à realidade dos autos, colhe-se do ADITIVO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES a previsão para cobrança da coparticipação nas consultas, exames (simples e especiais) e procedimentos ambulatoriais (ID 94761844 - Pág. 1 – origem).

Verifica-se das Cláusulas 14.20, 14.21 e 14.23 do contrato pactuado entre as partes o seguinte:

“14.20. –
A co-participação é a participação na despesa assistencial a ser paga pela CONTRATANTE
para todos os seus beneficiários diretamente à CONTRATADA, após a realização do procedimento.

14.21 – Este contrato (com os
produtos ANS nº 461.165/10-9 e ANS nº 460.495/09-4 – enfermaria ou apartamento
) prevê co-participação em procedimentos, conforme tabelas abaixo:

B. Para Consultas eletivas:
a coparticipação do beneficiário será de
R$ 25,00 (vinte e cinco reais)
;

C. Consultas em ambiente ambulatorial (Pronto Socorro):
para efeito de co-participação do beneficiário o valor passa a ser de
R$ 25,00 (vinte e cinco reais)
;

D. Para os demais procedimentos
(exames simples e complexos, procedimentos ambulatoriais) a
coparticipação do beneficiário será de
25% sobre os valores apurados na Tabela CBHPM
(Classificação Brasileira Hierarquizada de procedimentos médicos) feita pela AMB – Associação Médica Brasileira. (ID 94761844 - Pág. 25 – origem)

Sob este enfoque, não se configura abusivo o percentual, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para revogar a decisão que deferiu pedido de suspensão da cobrança das faturas com o valor atinente à coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022