Tribunal: TJMT
Processo: 1011886-30.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA –

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011886-30.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ESTEFANIE CRISTINA MACHADO REIS - CPF: 049.609.691-56 (AGRAVADO), IVANILDO FERREIRA VIEIRA - CPF: 004.218.771-03 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), IVANILDO FERREIRA VIEIRA - CPF: 004.218.771-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), THIAGO FIORENZA DE SOUZA - CPF: 842.641.441-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

Se a internação hospitalar decorre do atendimento de urgência e emergência, que não poderia ser postergada sem prejuízo à preservação da vida da paciente, cabível a mitigação da carência contratual.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1011886-30.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

ESTEFANIE CRISTINA MACHADO REIS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Vistos.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMª. Juíza de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer com Tutela Provisória de Urgência n. 1019075-33.2022.8.11.0041
, ajuizada por
ESTEFANIE CRISTINA MACHADO REIS
,

que deferiu o pedido de antecipação da tutela para
“determinar a ré, que NO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, AUTORIZE/CUSTEIE proceda a imediata autorização e custeio da internação da requerente Estefanie Cristina Machado, bem como de todos os demais procedimentos indicados pelos médicos, sob pena de multa”
(sic).

A parte agravante, em suas razões recursais, diz que
“a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado 7 o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável, e ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento
” (sic).

Afirma que
“não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado”
(sic).

Relata que
“tendo em vista que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela Agravada, ao arrepio da lei e do contrato”
(sic).

Ressalta que
“a Agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 05.05.2022, com prazo de 180 (trezentos) dias de carência para internação, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados”
(sic).

Enfatiza que “
o médico assistente solicitou o pedido como sendo de urgência e emergência e esta Agravante autorizou as 12 (doze) horas de observação conforme estipulado pela legislação vigente, 23 não havendo que se

falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá”
(sic).

Sustenta que ultrapassado o prazo de 12 horas, cessa a responsabilidade financeira da operadora.

Firme nestes argumentos, requer inicialmente a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito,
que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida
.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
em 23/06/2022, por esta Relatoria (id. 132659161).

A agravada apresentou contraminuta, rebatendo os argumentos da parte recorrente, e afirma que o problema de saúde que lhe acomete é grave, necessitando permanecer internada na UTI pelo tempo necessário para o seu tratamento, a fim de que todos os procedimentos necessários na manutenção da sua vida sejam regularmente realizados pelo corpo especializado, sob risco de sofrer consequências graves e com risco de óbito. Pede, assim, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido, conforme Id. 132148687.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em custear/autorizar a internação da agravada em leito de Unidade de Terapia Intensiva – UTI, em decorrência da negativa da cobertura por não ter esgotado o prazo de carência contratual.

O juízo “a quo” deferiu a tutela de urgência,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...) Em que pese à previsão contratual relativa às carências, importa salientar que este período previamente contratado, em caso de emergência/urgência, é reduzido para 24 horas, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

O mesmo diploma legal prevê, ainda, a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência/urgência, senão vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Tem-se ainda, que a carência já foi matéria debatida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), in verbis: SÚMULA 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

(...)

No caso dos autos, ao menos em sede de cognição sumária, resta configura a probabilidade do direito, vez que a parte autora colacionou a exordial os seguintes documentos: O seu Contrato do Plano de Saúde (Id. 85671890, 85673641, 85673642, 85673643, 85673644, 85673645 e 85673646), que comprova a existência de relação jurídica entre as partes, as Guias de Internação (Id. 85673650 e 85673651) e os Laudos Médicos (Id: 85673653 e 85673653) solicitando a UTI devido a gravidade do estado da autora, e a Negativa da Requerida em fornecer o custeio (Id. 85673649).

Desta forma, não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois, caso não seja garantido o devido tratamento, bem como os procedimentos necessários, seu restabelecimento do quadro de saúde corre risco.

Ante o exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido para determinar a ré, que NO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, AUTORIZE/CUSTEIE proceda a imediata autorização e custeio da internação da requerente Estefanie Cristina Machado, bem como de todos os demais procedimentos indicados pelos médicos, sob pena de multa. Diante do caráter emergencial da medida deferida, bem como o fechamento do fórum em razão da pandemia de covid-19, DETERMINO que o cumprimento do mandado expedido nos autos seja feito em regime de plantão judiciário, a ser cumprido pelo Oficial de Justiça Plantonista, devendo a parte autora recolher o pagamento da referida diligência (...)”
(Id. 132084670)

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Evidencia-se que a agravada aderiu ao plano de saúde em
25/04/2022
e a solicitação médica está datada de
19/05/2022
, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias,
circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da empresa requerida/agravante em negar a cobertura pretendida, por se encontrar respaldada na lei (artigo
12
,
V
, “
a”
, da Lei nº.
9.656
/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, da detida análise dos autos de origem, percebe-se que o quadro de saúde da autora/agravada é grave e demanda de intervenção célere, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
, inciso
V
da Lei nº.
9.656
/98, bem assim com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência

emergência,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

E digo isso porque, no caso concreto, infere-se que
a requerente/recorrida, no dia 19/05/2022, por volta das 22h37m, deu entrada no Pronto Atendimento do Hospital Santa Rosa, apresentando fortes dores abdominais, momento em que fora diagnosticada com PANCREATITE, sendo imediatamente internada devido à gravidade do seu quadro.

Ocorre que com a evolução negativa do quadro, no dia 22/05/2022 a parte agravada acabou sendo transferida para a Unidade de Terapia Intensiva – UTI, providência essa atestada pelos
médicos que a acompanham devido ao “
grande potencial de gravidade – Pancreatite Calculosa –”
(laudos médicos acostados no Id. 132084669 – pág. 68/69), de modo que pelos relatos médicos se infere que o caso é de urgência e emergência, devido ao risco à vida e saúde da paciente.

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, no caso em exame, constata-se que o quadro clínico da agravada é de alto risco, fato consignado pelos médicos, situação que justifica a internação e demais procedimentos necessários, durante o prazo da carência.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE –

PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
– RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(TJ-MT 10057808620218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE
– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO –
PERÍODO DE CARÊNCIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA ABUSIVA
– TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito do beneficiário, ora agravado, reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo plano de saúde o tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.”
(TJ-MT 10150356820218110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/12/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/12/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE –
PLANO DE SAÚDE –

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA
– INDICAÇÃO MÉDICA –
MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.”
(TJ-MT - AI: 10172609520208110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 07/10/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2020)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pela Magistrada de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022