Tribunal: TJMT
Processo: 1022063-87.2021.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-10
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – MULTA COERCITIVA PROPORCIONAL - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO - AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I- Considerando que o

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022063-87.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DANIELLY CRISTINA DE ANDRADE PALMA - CPF: 035.207.839-16 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), S. D. A. G. (AGRAVADO), DANIELLY CRISTINA DE ANDRADE PALMA - CPF: 035.207.839-16 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – MULTA COERCITIVA PROPORCIONAL - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO - AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I- Considerando que o acórdão que julga o agravo de instrumento tem uma cognição mais ampla do que o simples exame do pedido de tutela antecipada, a apreciação do agravo interno resta prejudicada, mormente porque o agravo de instrumento encontra-se apto a julgamento.

II- Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

III-
In casu
, a parte Autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento multidisciplinar, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte Agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

IV- Se o valor da multa diária foi fixado de forma proporcional, em observância à natureza da obrigação exigida e à importância do bem jurídico tutelado, considerando, ainda, a expressiva capacidade econômica do agravante, não há que se falar em redução do quantum arbitrado.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 1022063-87.2021.8.11.0000 COMARCA DE VÁRZEA GRANDE/MT

AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AGRAVADO: S. D. A. G., representada por sua genitora DANIELLY CRISTINA DE ANDRADE PALMA

CUSTOS IURIS: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, objetivando a reforma da decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência nº1028683-12.2021.8.11.0002, que concedeu em parte a tutela de urgência, para determinar a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste a menor
S. D. A. G.
e tratamento multidisciplinar da infante com profissionais especialistas, nos termos do laudo médico, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais) (ID nº 112278474 - págs. 1-6)

Em sede recursal, sustentou que não houve falha na prestação do serviço, tendo em vista que obedeceu às diretrizes da ANS, de maneira que os métodos ABA/PECS/TEACCH/PROMPT/BOBATH são técnicas de reabilitação motora cinesioterápica que não se encontram previstas no rol da ANS, inexistindo, portanto, cobertura contratual.

Mencionou que, em parecer técnico da ANS, consta a ausência de obrigatoriedade de cobertura de técnicas como hidroterapia, equoterapia e musicoterapia.

Alegou, ainda, que a Resolução Normativa nº465/2021 assegura a cobertura obrigatória somente para as órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, o que não ocorre no presente caso, tendo em vista que as órteses externas dinâmicas utilizadas no método ABA não estão ligados a ato cirúrgico.

Salientou, em complemento, que o beneficiário com transtorno global do desenvolvimento tem cobertura para 96 (noventa e seis) sessões ao ano de fonoaudiologia, 40 (quarenta) sessões ao ano de sessão com psicólogo e terapeuta ocupacional, inexistindo cobertura para psicoterapia e psicomotricidade.

Acrescentou que a ANS emitiu parecer acerca da psicomotricidade e psiconeurologia, informando ser de cobertura obrigatória quando for realizada por psicólogo dentro da sessão/consulta em psicologia.

Dessa forma, defendeu a legalidade da conduta da Agravante ao observar a Resolução da ANS.

Além disso, asseverou que as terapias não estão especificadas em qualquer plano de saúde, sendo técnicas experimentais, de maneira que a operadora não pode ser compelida a custear tratamento experimental.

Acresça-se a isso, argumentou que o valor da multa arbitrada se mostra excessivo, de maneira que seria necessário reduzir ou afastar o valor arbitrado como maneira de vedar o enriquecimento sem causa.

Destacou que o rol da ANS possui natureza taxativa, cabendo às operadoras de planos de saúde apenas a cobertura dos tratamentos que se obrigaram contratualmente, tendo em vista que a imposição de cobertura de terapias não previstas no rol da ANS causa desequilíbrio contratual, uma vez que as garantias financeiras exigidas estão baseadas no rol de coberturas obrigatórias, não sendo possível estender a cobertura sem a necessidade de contrapartida financeira.

Ainda, sustentou que a Agravada não logrou êxito em demonstrar que a rede disponibilizada pelo convênio não atende as suas necessidades de tratamento, de maneira que, se deseja indicar o prestador para atendimento, que seja possibilitado o reembolso integral dos procedimentos.

Desta feita, requereu, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo. No mérito, pugnou pela revogação da decisão agravada, em razão da ausência de cobertura obrigatória pela Resolução Normativa nº465/2021, bem como pleiteou que fosse excluída a multa arbitrada, em razão de ser desproporcional ou, no caso de manutenção da multa, sustentou pela estipulação de um teto proporcional. Subsidiariamente, na hipótese de manutenção do custeio do tratamento, requereu que seja mantido o direito da Agravante em ter o atendimento dentro da rede credenciada ou facultar o cumprimento da tutela via reembolso integral dos procedimentos realizados.

A requestada liminar restou indeferida em ID nº 112982529 - págs. 1-2.

Informações prestadas pelo Juízo de origem em ID nº 115181950 - págs. 1-2.

Acostadas as Contrarrazões em ID nº 116675474 - págs. 1-35

Interposição de Agravo de Interno pela UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA em ID nº 116785485.

Certidão de decurso de prazo para oferta de Contrarrazões em ID nº 120602958.

O Parecer da D. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo parcial provimento do recurso, apenas para reduzir a multa aplicada para o valor de R$500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento desprovimento do recurso (ID nº 120902956 - págs. 1-8).

É o relatório.

Cuiabá, data da assinatura digital.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

DO AGRAVO INTERNO

Analiso inicialmente o agravo interno interposto.

Inconformada, a parte Agravante interpôs Agravo Interno (ID nº 109511546 - págs. 1-15) contra a r. decisão que negou o efeito suspensivo ao recurso, aduzindo que a r. decisão agravada ignorou a fato de a questão em tela não ter urgência e emergência e demandar dilação probatória, conferindo efeito ativo de obrigação de fazer que pode ser facilmente refutada por prova pericial nos autos principais.

Destarte, como é cediço
“contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal
” (art. 1.021, CPC-2015).

O Código de Processo Civil também estabelece no artigo 4º que
“as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa.”

Dispõe ainda que
“todos os sujeitos do processo devem cooperar entre si para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva.”

Da ponderação do fato e das normas supracitadas e considerando que o acórdão que julga o agravo de instrumento tem uma cognição mais ampla do que o simples exame do pedido de tutela antecipada, julgo prejudicado o agravo interno, mormente porque o agravo de instrumento encontra-se apto a julgamento.

DO AGRAVO DE INSTRUMENTO

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, objetivando a reforma da decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência nº1028683-12.2021.8.11.0002, que concedeu em parte a tutela de urgência, para determinar a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste a menor
S. D. A. G.
e tratamento multidisciplinar da infante com profissionais especialistas, nos termos do laudo médico, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais) (ID nº 112278474 - págs. 1-6).

Cinge-se dos autos que S. A. G., representada por seu genitora, ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Rio de Janeiro Cooperativa de Trabalho Médico
e
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que a menor, acometido de “Transtorno do Espectro Autista”, necessita com urgência de tratamento com equipe multidisciplinar, conforme recomendação da médica especialista em neurologia infantil que o acompanha.

Firme em seu propósito, sustentou que o procedimento na forma indicada pela médica foi negado pelas demandadas, o que motivou o ajuizamento da presente demanda, visando compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento prescrito.

O douto Magistrado
a quo
deferiu em parte a tutela de urgência pretendida, para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a Ré autorize e forneça todo o tratamento multidisciplinar de que a Autora necessita, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contra essa decisão se insurge a agravante,
Unimed Rio de Janeiro Cooperativa de Trabalho Médico,
sustentando que não houve falha na prestação do serviço, tendo em vista que obedeceu às diretrizes da ANS, de maneira que os métodos ABA/PECS/TEACCH/PROMPT/BOBATH são técnicas de reabilitação motora cinesioterápica que não se encontram previstas no rol da ANS, inexistindo, portanto, cobertura contratual.

Mencionou que, em parecer técnico da ANS, consta a ausência de obrigatoriedade de cobertura de técnicas como hidroterapia, equoterapia e musicoterapia.

Alegou, ainda, que a Resolução Normativa nº465/2021 assegura a cobertura obrigatória somente para as órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, o que não ocorre no presente caso, tendo em vista que as órteses externas dinâmicas utilizadas no método ABA não estão ligados a ato cirúrgico.

Além disso, asseverou que as terapias não estão especificadas em qualquer plano de saúde, sendo técnicas experimentais, de maneira que a operadora não pode ser compelida a custear tratamento experimental.

Acresça-se a isso, argumentou que o valor da multa arbitrada se mostra excessivo, de maneira que seria necessário reduzir ou afastar o valor arbitrado como maneira de vedar o enriquecimento sem causa.

Pois bem. De proêmio, cumpre salientar que o recurso deve ser analisado tão somente sob o aspecto da decisão que deferiu a tutela de urgência.

Visto isso, mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da Agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme documento de Id nº 110939459 - pág. 48, em pleno vigor.

Ademais, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, neste caso, milita em favor da parte Agravada, porquanto se trata de paciente menor (1 ano e 11 meses), apresentando
“atraso na linguagem verbal e não verbal, não permanece nas brincadeiras pelo tempo esperado pela sua idade, contato visual pobre, interesses restritos, ausência de reciprocidade emocional e disfunções no processamento sensorial com movimentos estereotipados e portanto encontra-se dentro do Transtorno do Espectro Autismo”.

Além disso, há prescrição médica para acompanhamento multiciplinar como forma de reduzir o atraso do desenvolvimento secundário, e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Veja que foi acostado na inicial o laudo médico asseverando a necessidade do tratamento (Id. nº 110939459 - pág. 45), bem como, as solicitações encaminhadas à operadora do plano de saúde, sem a autorização para o procedimento (Id. 110939459 - págs. 50-58).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”
.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da Agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5ª Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pela Agravada, assim asseverando:

“(...) Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista a existência de vínculo contratual entre as partes (id. 64779547 - Pág. 1), e a necessidade de realização de sessões de Fonoaudióloga e Terapeuta ocupacional para desenvolvimento da fala, equilíbrio e neuropisicomotor, conforme atestam o laudo médico acostado no id. 64779543 - Pág. 1, bem como, a negativa tácita perpetrada pela parte requerida.

Já o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação funda-se na necessidade de o infante ter o tratamento adequado o quanto antes, para garantir-lhe qualidade de vida, com o fortalecimento de habilidades existentes e para formar as que não foram desenvolvidas pela criança.

Destarte, estando a parte requerente em dia com os pagamentos das mensalidades junto a empresa ré, faz jus à cobertura de seu tratamento de saúde, conforme recomentado por médico especialista.

Inclusive, não se pode ignorar que a indicação de manutenção de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia), foi solicitada por médica pediatra infantil, Dra. Karinna Faro – CRM/MT 7443, conforme documento de id. 64779543 - Pág. 1. (...)”

(Id. nº 110939458 - págs. 1-6).

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV, ipsis litteris:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela Agravante, conforme bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“(...) Nesse contexto, a criança foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, em razão de apresentar atraso na linguagem verbal e não verbal, não permanecendo em brincadeiras pelo tempo esperado, além de possuir contato visual pobre, interesses restritos e ausência de reciprocidade emocional e disfunções no processamento sensorial com movimentos estereotipados (id. 110939459).

No mesmo laudo, a médica atestou pela necessidade de intervenção terapêutica precoce com a equipe multidisciplinar, em virtude de existir risco de prejuízo em seu desenvolvimento se as terapias forem interrompidas (id. 110939459).

No outro lado anexado, a psicóloga atestou que “a criança apresenta idade que indica um bom prognóstico diante da plasticidade neuronal, ou seja, capacidade do cérebro de refazer ou formar novas conexões e sinapses, sendo indicado a intervenção precoce e intensiva” (id. 110939459).

Portanto, resta evidente a urgência e a necessidade de iniciar e dar continuidade ao tratamento prescrito pela equipe que acompanha a menor.

No mais, cumpre mencionar que eventual negativa de cobertura do tratamento solicitado, em razão da ausência de previsão no rol da ANS, mostra-se indevida, uma vez que a 3ª Turma do STJ tem reafirmado o caráter exemplificativo do rol da ANS, apesar da divergência existente com o entendimento da 4ª Turma (...)”

(Id. nº 117541485 - págs. 1-8).

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA Nº 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
.” ( REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde da paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1002570-27.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.07.2021 - negritei).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MITIGAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação, o tratamento denominado de metodologia ABA e modelo DENVER, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento do seu desenvolvimento motor e cognitivo.”
(RAI n. 1022059-84.2020.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.02.2021 - negritei).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à Agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da Agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Colhe-se a jurisprudência do TJ/MT:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de
Justiça.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.2021 - negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.2021 - negritei).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a Agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, resta evidente a urgência e a necessidade do tratamento a ser custeado em favor da menor
S. D. A. G.
, não merecendo reparos na decisão recorrida quanto à determinação de custeio pela operadora do plano de saúde.

Por fim com relação à multa, consigno que sua incidência somente ocorre em caso de descumprimento, e o valor fixado de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia/descumprimento limitado ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é razoável, considerando tanto capacidade econômica da Agravante e a natureza do bem jurídico tutelado.

Portanto, a multa em valor menor do que o estipulado pelo magistrado a quo não surtiria efeito persuasório suficiente para coagir a agravante a cumprir a obrigação, dada a expressividade de seus recursos financeiros.

Destarte, tendo a multa diária observado a natureza da obrigação exigida e a importância do bem jurídico tutelado, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não há que se falar em sua redução.

Por fim, quanto ao prequestionamento, torna-se desnecessária a indicação pormenorizada dos dispositivos legais aventados, porque a matéria recursal foi suficientemente analisada.

Deste modo, configurados os requisitos previstos no art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, a manutenção da decisão agravada é medida inafastável.

Dispositivo

Com estas considerações, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO. Julgo prejudicado o agravo interno.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2022