Tribunal: TJMT
Processo: 1020431-26.2021.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020431-26.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), ROSINETE DA SILVA - CPF: 032.509.361-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), H. S. M. S. - CPF: 085.744.461-14 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO DEFERIDA EM TUTELA DE URGÊNCIA - SUSPENSIVIDADE NECESSÁRIA DA DECISÃO - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.

Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.

Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 1020431-26.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 1.ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais n.º 1032049-59.2021.8.11.0002, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por
H.S.M.S.
, representada por sua genitora
Rosinete da Silva
, e determinou que a Agravante se abstenha de cobrar os valores referentes à coparticipação das faturas nos valores R$ 6.751,68 (seis mil e setecentos e cinquenta e um reais e sessenta e oito centavos) com vencimento em 20/09/2021 e outra de R$ 503,58 (quinhentos e três reais e cinquenta e oito centavos), com vencimento em 15/10/2021, referente à coparticipação do mês de setembro/2021, agosto/2021, Julho/21 e Junho/2021.

O Julgador Singular determinou ainda que os valores de coparticipação sejam cobrados em separados das faturas mensais, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) para cada cobrança indevida.

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que a cobrança de coparticipação (30%) é legítima e está assegurada por cláusula contratual expressa.

Sustenta que o plano de saúde contratado, na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado e, em contrapartida, o valor da mensalidade é bem menor.

Argumenta que a modalidade coparticipação tem o mutualismo como fundamento, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da Operadora de Plano de Saúde e proporcionar a prestação de serviços de saúde de forma equânime e sustentável.

Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está legalmente prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.º 465/2021.

Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois se for obrigada a suportar de forma integral o tratamento médico da Agravada, estará sendo penalizada com ônus integral, mediante contrapartida financeira menor que os custos contratados.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requer o provimento do recurso e, de conseguinte, seja autorizada a cobrança da coparticipação.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 109171969).

Contrarrazões no ID. 1127739957.

A douta Procuradoria Geral de Justiça recomenda o desprovimento do recurso (ID. 113802981).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Exsurge do caderno processual que a Agravada
H. S. M. S., representada por sua genitora Rosinete da Silva,

ajuizou
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
em face da Agravante
Unimed
.

Ao que consta dos autos, a criança
H. S. M. S.

é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED Super Class – Individual/Familiar - Enfermaria”, registrado sob o número 056.3841000240001 (ID. 108967499).

A Agravada foi diagnosticada com Atraso Global Grave do Desenvolvimento, Paralisia Cerebral, Quadriplégica Espástica, Microcefalia e Epilepsia devido à sequela de infecção por Zika-Vírus (CID 10: G40.0, G80.0; N31.0; P35.0; F84) e necessitou buscar, via judicial, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico.

Por força da decisão liminar proferida pelo Juiz da 1.ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.° 1016228- 49.2020.8.11.0002, a Agravante foi compelida a custear os tratamentos à Agravada.

Transcrevo o dispositivo da decisão liminar:

“DIANTE DISSO, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a ré autorize e realize o tratamento conforme orientação médica (Id. nº 34211566, 34211568, 34211571 ), sendo; I - a) Fonoaudiologia: com estimulação auditiva, eletroestimulação oral, bandagem e estimulação a laser, bandagem elástica para desenvolvimento de linguagem e desenvolvimento de deglutição, com duração de 1 hora por sessão no mínimo 3x por semana por tempo indeterminado; b) Fisioterapia motora, com realização de método Bobbath, de reabilitação neurológica e pulmonar, no mínimo 5x por semana; c) Terapia Ocupacional para estimulação do desenvolvimento cognitivo, motor, auditivo e visual, com estímulos múltiplos a contato social, no mínimo 1x por semana; d) Estimulação visual precoce devido à baixa visão, com ao menos 1 hora cada sessão, 3x por semana; e) Estimulação auditiva, 1 vez por semana, para o desenvolvimento auditivo; f) Equoterapia para estimulação do desenvolvimento motor, mínimo 1x por semana; g) Hidroterapia. DOS MEDICAMENTOS: h) Retemix xarope 1,5 ml em 12/12 horas; i) Domperidona liquida 2,5 ml; j) Losec Mups de 20mg; k) Baciofen 10mg; l) Leucogen xarope 2,5ml m) Puravit imune 2,5ml; Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, para cada negativa por parte da empresa ré. Por se tratar de medida de urgência, determino que seja cumprido por Oficial Plantonista. ”

A beneficiária do plano de saúde informou que foi surpreendida com a fatura do mês de setembro no valor de
R$ 6.751,68 (seis mil e setecentos e cinquenta e um reais e sessenta e oito centavos)
com vencimento em 20/09/2021 e outra de
R$ 503,58 (quinhentos e três reais e cinquenta e oito centavos)
com vencimento em 15/10/2021, referente à coparticipação do mês de setembro/2021, agosto/2021, julho/2021 e junho/2021.

Sustentou que o tratamento é extremamente necessário à Agravada e que, em caso de suspensão, acarretará inúmeras regressões neurológicas que já foram conquistas ao longo de todo o tratamento.

Alegou que, nas faturas anteriores, o gasto mensal com o plano de saúde era de aproximadamente R$ 375,00 (trezentos e setenta e cinco reais), de modo que se faz necessária a suspensão imediata da cobrança da coparticipação, e o desmembramento das faturas e que seja declarada a inexigibilidade da cobrança de coparticipação.

Diante disso, a Agravada formulou o pedido de tutela de urgência, a fim de que a Agravante suspendesse a cobrança da coparticipação da fatura dos meses de setembro e outubro/2021, bem como se abstivesse de lançar nas faturas futuras a coparticipação e, ainda, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade.

Requereu, por fim, que a Agravante se abstivesse de suspender o plano de saúde enquanto existir a controvérsia acerca da coparticipação.

O Juiz singular deferiu parcialmente o pedido liminar nestes termos:

“DIANTE DISSO,
CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA PLEITEADA
para
DETERMINAR
que a requerida se abstenha de cobrar os valores referentes à coparticipação das faturas nos valores R$ 6.751,68 (seis mil e setecentos e cinquenta e um reais e sessenta e oito centavos) com vencimento em 20/09/2021 e outra de R$ 503,58 (quinhentos e três reais e cinquenta e oito centavos), com vencimento em 15/10/2021), referente à coparticipação do mês de setembro/2021, agosto/2021, Julho/21 e Junho/2021.

Determino ainda, que os valores de coparticipação a serem cobrados sejam separados das faturas mensais.

Para o caso de não cumprimento da determinação por parte da parte Requerida, imponho a multa de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada cobrança indevida, nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015.”

Feita a contextualização necessária dos fatos, passo ao exame do mérito recursal.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

O ponto nodal da controvérsia cinge na possibilidade de cobrança da coparticipação pela Operadora Agravante.

No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Individual/Familiar – Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia” anexado no ID. 108967499, consta na Cláusula XVIII – PREÇOS, item “18.2”, que além da mensalidade, incumbe ao usuário o pagamento da contribuição de 30% (trinta por cento) por procedimento executado,
verbis
:

18.2 – Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas e quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança de co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data dos pedidos de autorização do procedimento pelo prestador do serviço.

O item “18.3” estabelece que o valor pago a título de coparticipação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma,
mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal
.

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que, se a cláusula que dispõe acerca da coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, até prova em contrário, não pode ser reputada abusiva.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei
(STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados.
(REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que, ao menos em princípio, se há previsão contratual do regime de coparticipação, salvo melhor juízo, não há ilegalidade na conduta da Operadora Agravante.

Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.

Por esse motivo, se a beneficiária optou pelo tratamento com profissional de sua escolha em modalidade mais onerosa e fora da rede credenciada, incumbe-lhe arcar com o pagamento do valor correspondente à Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde, e, via de consequência, a contribuição pecuniária relativa à coparticipação.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Sebastião de Moraes Filho,
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA –
PLANO
DE
SAÚDE
– INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE
COPARTICIPAÇÃO
, QUE A OPERADORA DE
SAÚDE
MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a
coparticipação
do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.
No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.
A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a
coparticipação
de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp nº 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).
Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.
Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.
Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravante a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito.
(N.U 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021).

Assim sendo, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravante, bem como o fundado receio de dano difícil reparação, de modo que mantenho a cobrança da coparticipação em razão da expressa previsão no contrato.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGUROS – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA – COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL – PERCENTUAL NÃO ABUSIVO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão preferida pela magistrada a quo, que declarou inexistente previsão clara e expressa no contrato acerca da coparticipação para o tratamento postulado. O artigo 16 da Lei n.° 9.656/98, no inciso VIII, estabelece que o regime de coparticipação é perfeitamente válido, uma vez que decorre em uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas. Da análise dos autos, vislumbra-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação nos tratamentos de fisioterapia é de 40% (evento 1-contrato7), o que não se configura abusivo, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.
(TJ-RS – AI: 50829097220218217000, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 21/10/2021, 6.ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – NECESSIDADE DE COBERTURA DOS FÁRMACOS PRESCRITOS – PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE. O deferimento da tutela de urgência como pleiteado na ação originária exige a comprovação suficiente a respeito da necessidade inadiável de conceder de pronto o pleito, sob pena de dano irreparável ou de difícil reparação. Estando prevista a cobrança de coparticipação no plano de saúde contratado pela agravada, não há óbice ao cumprimento de tal cláusula.
(TJ-MG – AI: 10223200028882001, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 08/07/2021, 13.ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/07/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PREVISÃO EXPRESSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA. Considerando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a coparticipação do consumidor no custeio dos medicamentos fornecidos e que o percentual estabelecido se mostra razoável não tornando, pois, inócuo o objeto do contrato tem-se que inexiste a alegada abusividade e ilicitude na conduta da parte ré, devendo, por conseguinte, ser mantida incólume a cobrança a título de coparticipação
. (TJ-MG – AI: 10000200265205001, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 14/06/2020, Data de Publicação: 22/06/2020).

Por fim, vale registrar que a Operadora Agravante, disponibilizou à Agravada diversas opções de parcelamento do valor referente à coparticipação cobradas no mês de setembro/2021 e outubro/2021, conforme se vê no ID. 71676561 (ação de origem), fato que permite o pagamento do valor cobrado e viabiliza a continuação do tratamento à beneficiária.

Feitas essas considerações,
Dou Provimento
ao recurso, reformo a decisão hostilizada e indefiro a suspensão da cobrança da coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022