Tribunal: TJMT
Processo: 1023424-39.2021.8.11.0001
Relator(a): CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-08-18
Data de publicação: 2022-08-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1023424-39.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[JERLAS PEREIRA DA SILVA - CPF: 951.425.413-91 (RECORRENTE), LINDOLFO MACEDO DE CASTRO - CPF: 025.681.166-09 (ADVOGADO), JULIANA MACEDO FOLES - CPF: 026.541.851-84 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DOS RECURSOS, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PROMOVENTE E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA PROMOVIDA.

Recurso Inominado n. 1023424-39.2021.8.11.0001

Origem: 6° Juizado Especial Cível de Cuiabá

Parte Recorrente(s):
Jerlas Pereira da Silva

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Parte Recorrida(s):
Jerlas Pereira da Silva

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Juiz Relator:
Claudio Roberto Zeni Guimarães

Data do julgamento:
18/08/2022

Ordem na pauta:
36

EMENTA

RECURSOS INOMINADOS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – RELAÇÃO DE CONSUMO – CIRURGIA URETEROLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL – URGÊNCIA - NEGATIVA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - CONDENAÇÃO DA RÉ AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

N
ão compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente por profissional capacitado e habilitado.

A negativa do plano de saúde em fornecer determinado tratamento ao beneficiário, sob a alegação de haver previsão contratual em sentido contrário, configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso interposto por ambas às partes, ante sentença proferida em ação indenizatória, que julgou procedente as pretensões autorais, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, ante a negativa de cobertura do procedimento de ureterolitotripsia rígida unilateral, visto que a urgência.

A autora, ora recorrente requer a majoração do
quantum
indenizatório fixado a título de dano moral e dano material, por entender que o valor arbitrado não está dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

A ré, ora recorrente

pugna a reforma da sentença, uma vez que a negativa ocorreu, pois, à época do pedido de realização do procedimento a autora estava em período de carência para internação e exames conforme Cláusula 18.1, de modo que inexistia dever da empresa em estender as normas contratuais em relação ao atendimento, visto que o procedimento não se enquadra nos casos de urgência e emergência, por isso, inexiste ato ilícito capaz de causar prejuízo à autora.

Contrarrazões apresentadas apenas pela parte autora id. 131074298.

É o relatório.

VOTO

Eminentes Pares,

Da análise dos autos, observa-se que resta incontroverso a necessidade intervenção cirúrgica de ureterolitotripsia rígida unilateral, com indicação médica, além do prejuízo material sofrido, visto que diante da urgência do procedimento, outra alternativa não restou senão custear o procedimento.

A empresa recorrente alega que não houve ato ilícito capaz de configurar os danos materiais e morais pleiteados, sustentando que a solicitação da requerente não fora autorizada devido seu período de carência ainda estar em vigência para o procedimento demandado, sendo o prazo de 180 dias para utilização do mesmo, visto que o procedimento não se enquadra nos casos de urgência e emergência.

Em que pesem as razões expostas pela ré, ora recorrente, correta a sentença ao reconhecer que houve falha na prestação dos serviços decorrentes da negativa em proceder à autorização do procedimento buscado pela autora.

Isso porque, verifica-se que a própria reclamada admite que negou a cirurgia, no entanto, a documentação apresentada pela autora demonstrou satisfatoriamente a necessidade de urgência, de modo que n
ão compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Dessa forma, tem-se como
abusiva a negativa de cobertura nos procedimentos de urgência e/ou emergência, com argumento de que ainda está em curso o período de carência, pois, nesses casos o prazo é de 24 (vinte e quatro) horas conforme estabelecido no art. 12, inciso V,
alínea c
, da Lei n.
9.656
/98
.

Nesse sentido é o entendimento desta Turma Recursal:

PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – PROCEDIMENTO DE
URETEROLITOTRIPSIA
RÍGIDA COM COLOCAÇÃO DE URETEROSCÓPICA DE DUPLO J – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – COBERTURA – OBRIGATORIEDADE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI Nº. 9.656/1998 – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO – DANO MORAL – CONFIGURADO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Não há falar em prazo de carência de para procedimento de cateterismo cardíaco, em relação à cobertura pela operadora do plano de saúde, se o procedimento se deu em caráter de urgência.

(N.U 1006571-84.2021.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 01/08/2022, Publicado no DJE 02/08/2022)

Sobre os danos morais, que a reclamada afirma não ter ocorrido, e que a autora almeja a majoração, tem-se como abusiva a negativa de procedimento de urgência/emergência
,
ex vi
dos arts. 186 e 927 do Código Civil, e falha na prestação de serviços, a teor do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, fatos que implicam em indenização por dano extrapatrimonial.

Cabível, portanto, a condenação por danos morais, que neste caso é na modalidade
in re ipsa
,
majoro
o quantum indenizatório de

R$ 2.000,00 (dois mil reais) para R$ 8.000,00 (oito mil reais), posto que atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade e é a mais apropriada ao caso concreto, não importará em enriquecimento indevido da parte autora, e possivelmente refletirá no patrimônio do ofensor como medida pedagógica, de modo a evitar a reiteração da prática ilícita.

Quanto aos danos materiais, vê-se que, neste caso, a autora alega que o procedimento totalizou a quantia de R$ 8.750,00 (oito mil setecentos e cinquenta reais), todavia, não fora comprovado o efetivo pagamento deste valor, somente dos valores de R$ 2.350,00 (dois mil trezentos e cinquenta reais), referente à internação, e R$ 1.200,00 (um mil e duzentos reais), referente a anestesista.

A esse respeito, é uníssona a jurisprudência no sentido de que somente pode ser determinada a indenização por danos materiais mediante prova cabal de sua ocorrência (a título de exemplo, precedentes dessa Turma Recursal: N.U.
10413697320208110001, Relator LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, julg. em 03/05/2022; e N.U.
10007551320178110007, Relatora LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, julg. em 25/05/2018).

Diante desse cenário, correta a sentença ao determinar apenas a restituição do valor de R$ 3.550,00 (três mil quinhentos e cinquenta reais), montante comprovadamente despendido pela parte autora na hipótese.

Pelo exposto,
conheço
dos recursos interpostos, eis que preenchidos os pressupostos de admissibilidade, e, no mérito,
nego provimento
ao recurso da ré e
dou parcial provimento
àquele aviado pela autora, a fim de reformar parcialmente a sentença recorrida, apenas para
majorar a condenação por danos morais para o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros de 1% a.m. a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ) e correção monetária pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ).

Por consequência,
condeno
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

É como voto.

Claudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/08/2022