Tribunal: TJMT
Processo: 1036206-89.2020.8.11.0041
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036206-89.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JULIANA MENDES DE MATOS - CPF: 985.371.481-72 (APELADO), JULIANA MENDES DE MATOS - CPF: 985.371.481-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSIANY DE SOUZA BARBOSA E CASTRO - CPF: 655.428.511-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c TUTELA ANTECIPADA – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAÇÃO PARA CANCER DE MAMA GRAU-4 COM METATASE – IMPOSSIBILIDADE – DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO

1-Segundo orientação da Corte Superior é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, em face de maior efetividade da forma indicada pelo médico competente.

2-Entender em sentido diverso é violar o princípio do direito à saúde prevista no contrato e na própria dignidade da pessoa humana vez que, no caso concreto, a situação é extremamente delicada, não respondendo aos tratamentos usual sendo a alternativa sugerida pelo médico derradeira condição para manter a saúde da paciente.

3-Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 135206189, proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer para Fornecimento de Medicamento c/c Tutela de Urgência nº 1036206-89.2020.8.11.0041, movida em seu desfavor por JULIANA MENDES DE MATOS, que julgou o feito procedente como segue:“...Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer proposta por Juliana Mendes de Matos em face de Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, para tornar definitiva a liminar deferida ao ID 36331174 e condenar a ré na obrigação de fazer consistente
em custear a continuidade do fornecimento do medicamento
, nos termos da indicação médica apresentada na inicial. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos dos artigos 82, § 2º e 85, § 8º, ambos do CPC. Transitado em julgado, arquive-se com as baixas necessárias’.

Em suas razões de ID: 135206197 alega: (i) que a cobertura dos medicamentos “Femara (Letrozol) e Ibrace (Palbociclibi)” não possui cobertura obrigatória indicada no Rol de Procedimentos da ANS; (ii) que as coberturas são reguladas pela ANS segundo lei especial n. 9656/98; devendo o CDC ser aplicado de forma subsidiaria; (iii) que o STJ entendeu pela taxatividade do rol ANS;.

Contrarrazões ausentes.

É o relatório. Peço dia.

Des. Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 135206189, proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer para Fornecimento de Medicamento c/c Tutela de Urgência nº 1036206-89.2020.8.11.0041, movida em seu desfavor por JULIANA MENDES DE MATOS, que julgou o feito procedente como segue:“...Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer proposta por Juliana Mendes de Matos em face de Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, para tornar definitiva a liminar deferida ao ID 36331174 e condenar a ré na obrigação de fazer consistente em custear a continuidade do fornecimento do medicamento, nos termos da indicação médica apresentada na inicial. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos dos artigos 82, § 2º e 85, § 8º, ambos do CPC’. (sic).

Ab initio, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (artigo 1º da Lei 8.078/90) e como estabelece a Súmula nº 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do medicamento “Femara (Letrozol) e Ibrace (Palbociclibi)”, pela alegada não previsão no rol de procedimento da Agencia Nacional de Saúde;

No caso em apreço, a autor, ora apelada, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, prescrito pelo médico,

neoplasia maligna (câncer de mama metastático grau IV), com metástases em linfonodos e ossos; e, atualmente apresentando progressão da doença, com aumento do número de lesões ósseas, recomendado tratamento com INICIO IMEDIATO DE TERAPIA HORMONAL PALIATIVA, com os medicamentos supracitados, sendo estes os únicos medicamentos que aumentam a sobrevida global, quando associado a outros medicamentos, neste contexto clínico.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade do paciente do uso dos medicamentos
“Femara (Letrozol) e Ibrace (Palbociclibi)”,
restou devidamente comprovada nos autos, por meio do Relatório Médico de ID:
135204216
.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde. Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica indicada,
muito menos da forma melhor de procede-la.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "
O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes
"
(AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)’.

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura,
mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade
, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)’.

‘CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. (...)
(STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)’.

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos. Some-se a isto o fato de que entender ao contrario atentaria de forma FULMINANDE a dignidade da pessoa humana da autora, que já passa por uma situação EXTREMAMENTE delicada com a patologia que a acomete, e atestadamente não mais esta respondendo a terapia que vinha se submetendo, sendo essa a sua derradeira alternativa de se manter melhor de saúde, que é o objeto principal do contrato de seguro, o qual a apelante não pode fugir.

Por fim, em se tratando de grau recursal, aplicando em todo o seu contexto o Código de Processo Civil vigente (artigo 14), houve, por imposição do § 11, do artigo 85, do referido comando processual os chamados
honorários recursais
. Estes visam à remuneração do advogado pelos seus serviços desempenhados após a prolação da sentença pelo juízo de primeiro grau de jurisdição.

E, com relação a esta situação, que deve ser tomada de ofício pelo Tribunal, a sentença arbitrou em R$3.000,00, dentro do especificado no § 8º, do artigo 85, do CPC. Impõe-se, neste caso
, sua majoração para R$3.300,00 (três mil e trezentos reais)
, sendo a majoração feita (R$300,00) pelos serviços recursais do profissional do direito que deve ser condignamente remunerado, admitido constitucionalmente como administrador da justiça, égide do artigo 133 da CF e Estatuto da Classe, colocando o valor total em sintonia pelo que vem sendo aplicado, por este julgador, nestes casos.

Isto posto, CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo ‘in totum’ a sentença guerreada
; e
com fulcro no § 11, do artigo 85, do CPC, nos termos da fundamentação anterior, majoro os honorários recursais sucumbenciais
R$3.300,00 (três mil e trezentos reais)

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022