Tribunal: TJMT
Processo: 1015495-21.2022.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-25
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015495-21.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. H. D. A. T. - CPF: 101.159.071-90 (AGRAVADO), MARINA SATIE TAKI - CPF: 023.677.741-61 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARINA SATIE TAKI - CPF: 023.677.741-61 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/22
DA ANS – PREVISÃO DE
COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR DOS TRATAMENTOS COM FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL - TRATAMENTO CONVENCIONAL NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE LINGUAGEM, COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – RECUSA INDEVIDA
– PREENCHIDOS OS
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Pertinente a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência em fornecimento de tratamento médico pela operadora de plano de saúde, se demonstrada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300,
caput
, do CPC.

“(...) Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias”
(N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1015495-21.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: F. H. D. A. T.

REPRESENTADO POR SUA GENITORA MARINA SATIE TAKI

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, de deferimento parcial da tutela provisória de urgência, para determinar que a agravante autorize e custeie o Tratamento ABA/ Denver (36 horas semanais) ao autor, em sua rede credenciada, incluindo fonoaudióloga, terapia ocupacional, abordagens psicossociais, exceto assistente terapêutico para escola, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 05 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões); na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da ré, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado, preferencialmente, pelos profissionais que assistem o autor e indicados na inicial, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, fixado o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.

Narra a agravante que o agravado ajuizou a
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c com indenização por morais, na qual sustenta que possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA, recebendo prescrição médica para tratamento/acompanhamento multidisciplinar, por meio de aplicação dos métodos ABA/DENVER.

Relata que o vínculo contratual pactuado entre as partes, se trata da modalidade de plano de saúde denominada UNIMED SUPER CLASS – INDIV/FAMILIAR (ENFERMARIA), com registro sob n. 056.3874.007833.10-1 e inclusão do menor em 03.06.2019, e não está albergada a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados.

Comenta que, ao contrário do alegado pelo apelado em sua exordial, a Unimed Cuiabá lhe deu a opção de realizar o tratamento convencional em sua rede credenciada, que atenderia perfeitamente as necessidades do menor, mas ele não procurou nenhum médico credenciado junto à rede de Cuiabá.

Frisa que
os procedimentos solicitados com a aplicação do método ABA, não estão abrangidos no contrato, portanto, desobrigada quanto ao fornecimento das terapias prescritas; aduz que o tratamento em questão é voltado para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora de sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Menciona que, por força contratual, somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa 465/2021; indica que a Quarta Turma do STJ decidiu no sentido de não considerar o rol da ANS como meramente explicativo, e destacou a impossibilidade de condenar a operadora de plano de saúde ao fornecimento de tratamentos fora do rol.

Quanto ao perigo de dano, alega que consiste nos reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.

Requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela, indevidamente requerida pelo agravado.

A liminar recursal foi indeferida.

Sem contrarrazões pelo agravado.

O Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Sabe-se que havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, para privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51, IV, § 1º, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, por colocar o consumidor em desvantagem.

Na petição inicial, o agravado relatou foi diagnosticado como portador de CID 11 (Transtorno Aspecto Autista), sendo recomendado pela sua médica um tratamento por meio de equipe multidisciplinar pelo Método ABA/Denver (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, neuropediatria e outros) e, ao solicitar o tratamento, foi informado que seu contrato (plano de saúde) não possui cobertura para Método Aba ou Denver e que não há previsão legal no rol da ANS.

Pois bem. Inicialmente, a questão posta deve ser analisada à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608/STJ,
verbis
:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A negativa da Unimed foi fundamentada na alegação que negou o tratamento para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental por não conter previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Transcrevo:

“Informamos que a técnica/método denominado (abordagem psicossocial com uso de técnica baseada na análise do comportamento aplicado Aba/DENVER) não foi autorizado, pois não há cobertura contratual e nem previsão no rol da ANS, portanto, havendo apenas cobertura para consultas/sessões convencionais Caso seja do vosso interesse as terapias CONVENCIONAIS, colocamos à disposição para indicação e agendamento nas redes credenciadas da Unimed.
”

Em relação ao diagnóstico, devido quadro de prejuízos na comunicação social (interação e linguagem), além de comportamentos/interesses restritos (Relatório Avaliação Psiquiátrica), bem como, fala e socialização abaixo do esperado para sua idade (Relatório Fonoaudiólogo), foram prescritos Tratamento ABA/ Denver (36 horas semanais) ao autor, em rede credenciada da agravante, incluindo fonoaudióloga, terapia ocupacional, abordagens psicossociais (Relatório Fonoaudiólogo).

As conclusões médicas, indicam, inicialmente, que os tratamentos convencionais ofertados pela agravante (psicólogo) não surtirão o resultado esperado, revelando a urgência no início dos métodos indicados nos laudos e na decisão agravada, a fim de minimizar os prejuízos.

A
negativa não se reveste, neste momento, de conduta adequada, visto que os relatórios médicos indicam a indispensabilidade do tratamento imediato para auxiliar no desenvolvimento da
linguagem, interação social, desenvolvimento acadêmico, emocional, social e profissional.
Em relação ao Método ABA, consta que algumas questões de comunicação e socialização demonstram a urgência de estimulação, em razão do atraso no desenvolvimento esperado para essa idade.

Ademais, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa nº 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”.

Assim, com a entrada em vigor da Resolução (01.07.2022), tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”.

A Resolução também ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84):

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

“Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Portanto, as Operadoras de Saúde devem cobrir o tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA).

Nesse sentido o STJ:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido
” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

TJ/MT:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa nº 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias”
(N.U 1012770-59.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022, Publicado no DJE 05/10/2022).

Desta feita, de acordo com as novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A decisão ora agravada, atende aos princípios da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, bem como o direito à vida e à saúde (CF, art. 1º, III, art. 5º, caput e art. 6º,
caput
). Além disso, inexiste ofensa ao § 3º do artigo 300 do Código de Processo Civil (irreversibilidade da medida), já que a agravante poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2022