Tribunal: TJMT
Processo: 1023101-11.2021.8.11.0041
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-18
Data de publicação: 2022-10-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023101-11.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Multa Cominatória / Astreintes, Fornecimento de insumos, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[BENEDITO HENRIQUE DE CARVALHO NETO - CPF: 086.179.701-97 (APELADO), SILVANA DA SILVA TOLEDO - CPF: 544.540.421-87 (ADVOGADO), JOAO GABRIEL SILVA TIRAPELLE - CPF: 883.287.671-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL.

CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO REDUZIDO. RECURSO PROVIDO EM PARTE

“(...)2.

O

entendimento

do Tribunal de origem está em consonância com a orientação

do

STJ

de

que não é possível a exclusão de tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente (...)
.”
(AgInt no AREsp 963.896/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 18/04/2017)

A recusa indevida da operadora de saúde, em autorizar o tratamento médico prescrito, gera direito à compensação por dano moral.

Na fixação do valor da compensação do dano moral há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 1023101-11.20218.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ

APELANTE: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO

: BENEDITO HENRIQUE DE CARVALHO NETO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer, que julgou procedentes em parte os pedidos iniciais, confirmou a liminar e determinou que a apelante autorize/custeie imediatamente a realização de procedimento cirúrgico com colocação de endoprotese customizada, na forma requisitada pelo médico do autor.

Condenou a apelante ao pagamento no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) pelos danos morais sofridos, acrescidos de juros 1% (um por cento) desde a citação e a correção monetária (INPC) a partir da sentença.

Em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas, na proporção de 50% (cinquenta por cento) a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, vedada a compensação, ficando suspensa a exigibilidade da parte autora por ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do artigo 98, § 3º, do NCPC. (id. 143088786)

Opostos embargos de declaração, foram acolhidos para sanar o erro material
“CONDENAR a Requerida ao pagamento no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) pelos danos morais sofridos, acrescidos de juros 1% (um por cento) desde a citação e a correção monetária (INPC) a partir deste decisum. Condeno a parte REQUERIDA ao pagamento das custas processuais, assim como honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do artigo 85, §2º e §8º, do CPC”.
(id. 143088790)

A apelante faz uma síntese do processo e sustenta

preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, tendo em vista que foi requerida, em tempo hábil, a perícia médica direta e indireta para atestar que o tratamento indicado não tem eficiência clínica comprovada e que o procedimento não possui registro na ANVISA.

Aduz que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado CO PARTIC. 4 CONSULTA EMP. ACIMA 25 USR., registrado sob o número 056.6836.000522.00-7, tendo aderido ao referido contrato em 02/03/2009.

Alega que o procedimento indicado pelos médicos do autor não tem registro na ANVISA e nem previsão contratual, motivo pelo qual devem prevalecer as cláusulas contratuais, por ser lei entre as partes.

Além da ausência do registro da ANVISA, a requerida somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa n. 428/2017, que estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde.

Expõe que, recentemente, a Quarta Turma do STJ decidiu com o fito de preservar a harmonia e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de não considerar o rol da ANS como meramente explicativo, e destacou a impossibilidade de condenar a operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento fora do rol.

Pontua que o apelado ao contratar tinha também livre arbítrio de não o fazer, mas, formalizando o contrato, deve consequentemente, de cumprir o “
pacta sunt servanda
”.

Obrigar as operadoras de saúde a fornecerem mais do que foi contratado gera desequilíbrio contratual, que causa efeitos que se propagam em todo o custo da operação, atingindo, indistintamente, outros associados.

Argumenta que não praticou nenhum ato ilícito capaz de ensejar a reparação do dano moral, apenas agiu dentro dos limites contratuais e legais.

Alega que o valor da compensação por dano moral, imposto na sentença, se mostra desproporcional, sendo necessária sua redução.

Ao final, requer o provimento do recurso para acolher a preliminar, e se não for esse o entendimento, para

reformar a sentença e julgar totalmente improcedentes os pedidos da apelada ou reduzir o valor do dano moral (id. 143088791).

O apelado,
BENEDITO HENRIQUE DE CARVALHO NETO,

em contrarrazões, pugnou pela manutenção da sentença e requereu a condenação da apelante em honorários recursais (fls. 204/211).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

O apelado,
BENEDITO HENRIQUE DE CARVALHO NETO
, à época dos fatos com 70 (setenta) anos de idade, foi diagnosticado com aneurisma abdominal com diâmetro de 6,7 cm no tórax e 7,9 cm no seguimento abdominal, e, em 26/05/2021,

o médico Dr. José Dalmo de Araújo Filho – CRM 71.384, indicou com urgência o tratamento endovascular, por existir risco de ruptura do aneurisma, levando a óbito o paciente, ora apelado. (id. 143090179)

Instruiu a petição inicial com documento pessoal, comprovante de pagamento do plano de saúde, relatório médico, exames, negativa do plano de saúde.

Inicialmente registro que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei

n. 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

A corroborar este entendimento, a Súmula 469 do e. STJ:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde’.

Sendo assim, aplica-se o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O contrato em apreço, de plano de saúde foi celebrado entre o autor, paciente, e a Unimed Cuiabá para prestação de serviços médicos e hospitalares.

A controvérsia reside no fato de que o autor apelado teve negada a cobertura de tratamento médico cirúrgico e o material a ser utilização não está no rol da ANS.

O Juiz deferiu a liminar, nos seguintes termos:

“[...]

Seguindo as premissas da lição constante acima, é certo que se a cirurgia encontra amparo contratual, não se afigura justo, nem razoável a negativa da operadora, pois estabelece uma desvantagem exagerada em detrimento do consumidor.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento da obrigatoriedade da ré em fornecer a prótese e custear a realização da cirurgia de implantação.

Não se mostra razoável ainda, de acordo com entendimento da Corte da Cidadania, o argumento da ré no sentido de que o procedimento está excluído do rol da Agência Nacional de Saúde, porquanto aquele rol não é taxativo, mas sim exemplificativo.

Nesse diapasão, a jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que restringe a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Nesses termos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 1042 DO CPC/15)- AÇÃO CONDENATÓRIA - BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE - GRAVE OBSTRUÇÃO CORONARIANA - NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE STENT - NEGATIVA DE COBERTURA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Para que se pudesse derruir a fundamentação do acórdão recorrido a fim de reconhecer a existência de cláusula contratual limitadora de cobertura financeira, indispensável seria o reexame do que foi avençado entre as partes, bem como a incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmulas nº 5 e 7/STJ). 2. "Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, pemitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado" (REsp 1046355/RJ, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 15/05/2008, DJe 05/08/2008). [...] 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1024092/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, Julgado em 8.2.2018, Dje de 26.2.2018)

[...]

No mesmo sentido é o entendimento reiterado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA METASTÁTICO (CID C50.9) COM MUTAÇÃO GERMINATIVA EM BRCA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM LYNPARZA (OLAPARIBE) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1023428-16.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 18/12/2020)

Em análise da documentação trazida com a inicial, extrai-se haver documentos que comprovam a relação jurídica existente entre as partes, bem como a prescrição médica para realização do procedimento cirúrgico mencionado, evidenciando a probabilidade do direito da parte autora. Além disso, o documento de id. 58952365 indica que a Requerida não autorizou o custeio do tratamento prescrito ao autor, alegando que medicamento não fazem parte do rol estabelecido pela ANS para cobertura do agravo relatado, alegando possuir tratamento diverso do que foi prescrito pelo profissional assistente, que atenderia as necessidades do autor.

Por sua vez, o perigo do dano é demonstrado diante do grave quadro clínico apresentado pelo autor, visto que está acometido de patologia que pode levá-lo a óbito caso o procedimento não seja realizado.

Nesse contexto, não pode a ré negar a cobertura dos tratamentos na forma prescrita, ou eleger o meio que aos seus olhos atenderia o Requerente, indo de encontro a recomendação médica indicada com ressalva de urgência.

Somado a isso, salienta-se que no caso em tela estão em questão os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da efetividade da atividade jurisdicional.

Diante desse quadro, nesta fase de cognição sumária, este Juízo reputa presentes os requisitos exigidos em lei para deferimento da tutela na forma pretendida.

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção do decisum porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados, e o juiz pode a qualquer tempo reavaliar o caso, com base em novo conjunto probatório. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de forma alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

1 – Ante o exposto, nos termos do art. 300 do CPC, este Juízo CONCEDE a tutela de urgência vindicada para determinar à parte ré proceda em 24 horas a autorização de realização de procedimento cirúrgico com a colocação de endoprotese customizada conforme indicação médica acostada no processo e descrita na petição inicial, sob pena de multa.

[...]”

Referida decisão liminar foi confirmada por esta e. Corte no julgamento do Agravo de Instrumento n. 1012970-03.2021.8.11.0000. (id. 143088769-Pág.1/3)

Contestada a ação, apresentada impugnação, as partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, tem a parte autora requerido o julgamento antecipado da lide e a ora apelante requereu prova pericial médica direta e indireta para verificar a superioridade, eficácia e eficiência do material (endoprótese costumizada toráco-abdominal) sobre os materiais listados na ANS.

Na sequência foi proferida a sentença.

A apelante alega cerceamento de defesa, sob o argumento de ter requerido a prova pericial em tempo, a qual tinha por objetivo atestar ou não a eficácia do material utilizado na cirurgia.

O Código de Processo Civil em seu art. 355, I, dispõe que o juiz julgará antecipadamente o pedido, quando não houver necessidade de produção de provas.

O entendimento jurisprudencial uníssono neste sentido:

"Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder"
(STJ, 4ª T., REsp 2.832-RJ, rel. Min. Sálvio de Figueiredo).

"Nosso Direito Processual autoriza o julgamento antecipado da lide, quando não houver necessidade de prova - vale dizer - quando já se encontrarem nos autos todos os elementos necessários ao seguro entendimento da controvérsia"
(STJ, REsp. 38.931-3).

Moacir Amaral Santos (Primeiras Linhas de Direito Processual Civil, 15. ed., Saraiva: São Paulo, v. 2, 1993) nos ensina que
"a prova tem por finalidade convencer o juiz quanto à existência ou inexistência dos fatos sobre que versa a lide".

"A necessidade da produção de prova em audiência há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado"
(RTJ 115/789).

Cumpre destacar, ainda, que a produção probatória, conquanto seja uma garantia do princípio constitucional do contraditório e da ampla defesa, não elide o poder-dever inerente ao julgador de evitar que, sob tal pretexto, se transforme o processo em infindáveis diligências inúteis, nos termos do art. 370 do CPC.

E, no caso, os autos foram fartamente instruídos com documentação, exames, atestados, relatórios, contrato, provas estas suficientes para o deslinde da controvérsia, que é se a apelante pode recusar a realização de procedimento cirúrgico sob o fundamento de que o material indicado (endoprótese costumizada toráco-abdominal) não está previsto no rol da ANS.

Sendo assim, não há que se falar em nulidade da sentença por não realização da perícia, pois como já mencionado os autos estão devidamente instruídos com documentos e na sentença foram analisados todos os argumentos das partes.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de tratamento sob alegação de exclusão contratual. Sentença de procedência, para o fim de determinar que a parte requerida custeie a realização de procedimento cirúrgico Tavi- Sapien 3- Transapical (implante transcatéter de válvula aórtica) prescrito ao autor. Inconformismo. Não acolhimento. Preliminar.
Cerceamento de defesa. Inocorrência. Juiz que, na condição de destinatário final das provas, cumpre indeferir as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias quando avaliar que o acervo probatório é suficiente para firmar seu livre convencimento. Artigo 370, § único, do CPC.
Mérito. Hipótese de reconhecimento da inaplicabilidade da Lei 9.656/98. Plano de saúde em questão firmado antes do advento de referida lei. Incidência, todavia, do Código de Defesa do Consumidor à hipótese. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Incidência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.”

(TJSP; Apelação Cível 1007979-65.2020.8.26.0302; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jaú - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/12/2021; Data de Registro: 09/12/2021)

O apelado buscou autorização para o tratamento junto à apelante Unimed Cuiabá, sendo que tal pedido foi solicitado com urgência devido a situação de risco de morte.

Contudo, o procedimento não foi autorizado e por isso ingressou com a ação de obrigação de fazer em face da apelante para compeli-la à cobertura integral do tratamento clínico indicado por seu médico cooperado, de forma urgente.

O contrato em apreço, de plano de saúde, foi celebrado entre as partes para prestação de serviços médicos e hospitalares.

Consta do contrato:

“CLÁUSULA I – OBJETO

1.1 O objeto deste Contrato é a prestação de serviços, exclusivamente nos termos de cobertura e condições previstas no artigo 12º, incisos I, II e III, da lei 9.656, de 03 de junho de 1998, de assistência médico-hospitalar; ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares, no Estado de Mato Grosso, ou ainda, em casos de Urgência e Emergência, em nível nacional, em localidade onde existir uma Singular e/ou serviços credenciados ao sistema UNIMED, excetuando-se Hospitais, Clinicas, Laboratórios e demais serviços que atuem com tabela própria (ato custo), para os eventos mórbidos, aleatórios e independentes da vontade humana que os possam atingir.

(...)”
(id. 143088772-Pág. 2).

Quanto ao tratamento pretendido, foi demonstrada a necessidade e urgência de ser realizado na forma indicada pelo médico cooperado
, dado o estado da saúde da paciente descrito em farto histórico (id. 143090179), não justifica a operadora se negar à sua realização ao fundamento de que o material não se encontra no rol da ANS.

Cumpre destacar trecho da decisão proferida no Agravo de Instrumento, que confirmou a liminar deferida pelo Juízo da causa:

“[...]

É assente no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o tipo de tratamento, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

No caso em espécie, o tratamento cirúrgico perseguido pelo agravado foi recomendado pelos profissionais que o acompanham e relatam a situação de urgência, com risco de morte.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.

3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento.

4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes.

5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado
, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).

6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020)

[...]”

Como se vê, a situação enfrentada pelo apelado era de urgência, isto é, caso não realizasse o procedimento indicado por seu médico, corria risco de morte, e nesses casos, a apelante, como operadora de plano de saúde, deve ser compelida a fornecer o tratamento e material necessário para o procedimento indicado pela equipe médica.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio.

3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento.

4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes.

5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).

6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020.)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Incidência da Súmula 83 do STJ.

3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no AREsp n. 1.524.295/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16/12/2019, DJe de 19/12/2019.)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE DIABETES QUE TEVE A PERNA DIREITA AMPUTADA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE DE JOELHO MECÂNICO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, como no caso dos autos, em que a colocação de prótese é essencial para o sucesso do tratamento do paciente. Precedentes.

2. Segundo entendimento do STJ, "malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento" (REsp 873.226/ES, QUARTA TURMA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/2/2011, DJe de 22/2/2011).

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp n. 1.442.328/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/8/2019, DJe de 9/9/2019.)

“PROCESSUAL

CIVIL.

OBRIGAÇÃO

DE

FAZER C/C PERDAS E DANOS. COAUTOR PORTADOR

DE DIPLEGIA EM DECORRÊNCIA DA LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR -

ESPÉCIE

DE

PARALISIA CEREBRAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA.
PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS. COBERTURA. POSSIBILIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

INDICAÇÃO

DO

PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO PARA

A

DOENÇA

QUE

CABE

AO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO PACIENTE
. PRECEDENTES DO STJ.

1.

Na

hipótese dos autos, não se configura a ofensa ao art. 535 do Código

de

Processo

Civil, uma vez que o Tribunal de origem julgou integralmente

a

lide e solucionou a controvérsia, tal como lhe foi apresentada,

manifestando-se

de

forma

clara

de

que é abusiva a previsão

legal

ou

contratual que exclui a cobertura do tratamento por ser experimental.

2.

O

entendimento

do Tribunal de origem está em consonância com a orientação

do

STJ

de

que não é possível a exclusão de tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
.

3.

A

restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/98 somente deve ter

aplicação

quando

houver tratamento convencional eficaz para o segurado.

(REsp

1.279.241/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel.

p/

Acórdão

Ministro

Raul

Araújo,

Quarta Turma, julgado em 2/10/2014,

DJe

7/11/2014)

4.

O acolhimento da pretensão recursal demanda reexame do contexto fático-probatório, mormente para avaliar se

o

tratamento indicado pelo médico responsável é, ou não, o mais indicado, conquanto experimental. Dessarte, incide o óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 963.896/PR, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 18/04/2017)

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA.

1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.

3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

Sendo assim, os argumentos da apelante não se sustentam para excluir a obrigação de custear e fornecer o material necessário ao procedimento cirúrgico indicado ao apelado com urgência.

No que que tange ao dano moral, o STJ:

“(...) 2.

A
recusa
indevida/injustificada, da operadora
de plano de saúde,
em

autorizar

a

cobertura

de

tratamento

médico prescrito, a que esteja

legal

ou

contratualmente

obrigada,

gera

direito

de
ressarcimento a título
de dano moral,
em razão
de
tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. (...)”
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017).

Não importa que o apelado tenha obtido a cobertura das despesas do tratamento esperado em alguns dias. Ela só foi assegurada por ordem judicial e, como se pode constatar dos autos, a recusa da operadora de prestação de assistência médica não encontra justificativa. O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física do conveniado. O apelado faz jus, portanto, à compensação por dano moral.

Assim, cabível a compensação por dano moral, sobretudo para alcançar a finalidade pedagógica da reparação e evitar a reincidência da ofensa aos demais consumidores.

Na fixação do valor da indenização por dano moral há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.

Quanto ao valor arbitrado pelo MM. Juiz, ele se mostra acima dos parâmetros do STJ em casos sememlhantes.

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 83/STJ E N. 7/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. A Corte estadual, ao analisar as circunstâncias contidas nos autos e o conjunto fático-probatório produzido no caso concreto, entendeu que foi comprovada a falha na prestação dos serviços oferecidos pela recorrente e que a parte autora passou por excessivo abalo, que extrapolou os limites do mero dissabor, razão pela qual a indenização pelos danos morais seria devida. Dessa forma, a alteração das premissas estabelecidas no acórdão recorrido implicaria necessariamente o reexame fático-probatório, o que é vedado na via do recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7/STJ. 3. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1493595/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2019, DJe 24/09/2019)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE NECESSÁRIA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes.

2. A jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico.

3. O entendimento desta Corte é pacífico no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no caso em tela.

4. No caso, não se mostra exorbitante a condenação da recorrente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de reparação moral decorrente da recusa indevida/injustificada da operadora em autorizar a cobertura do tratamento médico.

5. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no AREsp n. 590.457/SE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/3/2016, DJe de 17/3/2016.)

Dessa forma o valor do dano moral deve ser reduzido, para se adequar aos fatos e aos parâmetros do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE O RECURSO, apenas para reformar em parte

a sentença e reduzir o valor do dano moral, que passa a ser de R$10.000,00 (dez mil reais).

Mantenho os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2022