Tribunal: TJMT
Processo: 0036872-49.2016.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-05

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0036872-49.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0094-78 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CARLOS FERNANDO DE SIQUEIRA CASTRO - CPF: 073.075.427-81 (ADVOGADO), ALINE PINHEIRO BASILIO SILVA - CPF: 031.649.111-06 (ADVOGADO), ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - CPF: 584.236.131-00 (ADVOGADO), GUSTAVO STREIT FONTANA - CPF: 715.175.291-15 (ADVOGADO), GENI DE HOLANDA ROCHA - CPF: 010.497.628-43 (APELADO), GUILHERME LIBERATTI - CPF: 025.457.591-98 (ADVOGADO), ALINE MARQUES PALMEIRA - CPF: 038.202.081-27 (ADVOGADO), ALINE MARQUES PALMEIRA - CPF: 038.202.081-27 (ADVOGADO), GENI DE HOLANDA ROCHA - CPF: 010.497.628-43 (APELANTE), GUILHERME LIBERATTI - CPF: 025.457.591-98 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0094-78 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU Os RECURSOs.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FISIOTERAPIA DOMICILIAR – IDOSA COM AGRAVAMENTO DE OSTEOPOROSE – NECESSIDADE/URGÊNCIA COMPROVADA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL COMPROVADO – VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL –
RECURSOS DESPROVIDOS
.

Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento médico em âmbito domiciliar (“home care”), é lícita a negativa de custeio do referido tratamento, desde que a hipótese não se trata de urgência e emergência.

No caso em apreço a necessidade/urgência do atendimento a ser prestado em domicílio, restou comprovado por meio de laudos médicos.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0036872-49.2016.8.11.0041

APELANTES:

AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

GENI DE HOLANDA ROCHA

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Tratam-se de recursos de apelações interpostos por
AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (requerida)
e por
GENI DE HOLANDA ROCHA (requerente)
contra sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dra. Ana Paula da Veiga C. Miranda
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 0036872-49.2016.8.11.0041
,
que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar outrora deferida que determinou o fornecimento de tratamento necessário para restabelecimento de sua saúde da autora, incluindo medicação ‘Aclasta’ e fisioterapia por meio de atendimento
home care
, além do pagamento de dano moral arbitrados em R$10.000,00 (dez mil reais), acrescido juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir da sentença.

Além disso, condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil.

A empresa-apelante, em suas razões recursais, pugna, preliminarmente, pelo recebimento do recurso no efeito suspensivo, sob argumento de sofrer lesão patrimonial.

No mérito, defende que o tratamento de fisioterapia domiciliar não é de cobertura obrigatória, ressaltando que não restou demonstrada a negativa do seu respectivo fornecimento. Explica que embora tenha autorizado o procedimento por mera liberalidade, a Lei nº. 9.656/98 não prevê cobertura para
home care
.

Sustenta que o dano moral deve ser afastado, pois ausente a prova da negativa do atendimento e porque não demonstrado que a recorrida tenha sofrido e muito menos se desgastado de forma tão exacerbada. Explica que meros descumprimentos contratuais não têm o condão de alicerçar qualquer pedido indenizatório. Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença nos termos acima elucidados (Id. 103078486).

Por sua vez, a autora-apelante pertente a reforma parcial da sentença, apenas no tocante ao
quantum
indenizatório fixado a título de dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) para majorá-lo ao patamar de R$17.600,00 (dezessete mil e seiscentos reais) (id. 103078491).

As contrarrazões foram ofertadas por ambas as recorrentes (Id. 103078490 e 110428467).

O preparo foi recolhido pela empresa demandada (Id. 103078487 - Pág. 2), sendo a autora isenta, por ser beneficiária da assistência judiciária (id. 103348962 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, cumpre dizer que a sentença que se enquadra na hipótese do artigo 1.012, § 1º do Código de Processo Civil começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação, como no caso dos autos, já que a tutela antecipada concedida se confirmou na sentença. Demais disso, não restaram demonstrados pela insurgente os requisitos do § 4º do art. 1012 do CPC, sendo, pois, incabível a concessão do efeito suspensivo pretendido.

A controvérsia recursal se restringe à análise da obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento de fisioterapia domiciliar, bem como do pagamento de indenização por danos morais que foram arbitrados em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa do fornecimento do medicamento ‘Aclasta’ e tratamento pleiteado, cuja autora também se irresigna pretendendo a majoração da indenização.

Cumpre inicialmente dizer que, embora na inicial a autora tenha indicado a negativa de fornecimento do medicamento ‘Aclasta’ e tratamento de fisioterapia na modalidade
home care
, por ser portadora de osteoporose, a irresignação da demandada diz respeito tão somente da ausência de negativa quanto ao tratamento de fisioterapia na modalidade
home care
.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

No caso em tela, observa-se que a autora é idosa, possuí 86 anos de idade (DN: 12/12/1935), conveniada ao plano de saúde da demandada, na condição de dependente de sua filha, com acomodação em enfermaria e sem coparticipação (id. 103078476 - Pág. 21).

Além disso, denota-se dos autos que a requerente é portadora de osteoporose, razão pela qual fez uso de medicação, via oral, para contenção da doença, por mais de duas décadas, no entanto, devido a medicação não estar mais surtindo efeito em 2013 sofreu uma queda que faturou o fêmur da perna esquerda, de forma que passou por uma cirurgia ortopédica para colocação de uma prótese para substituição da articulação fraturada e, atualmente, a densitometria óssea comprova expressivo valor de osteoporose.

Diante desse quadro, a Dra. Tassia Damasceno, médica reumatologista, indicou o tratamento com uso de medicação endovenosa, ‘Aclasta 5mg’, dose anual, por dois anos consecutivos (id. 103078476 - Pág. 46), cujo atendimento dependia de autorização da rede credenciada, ora demandada, no entanto, esta se omitiu no respetivo fornecimento, consoante se apura da resposta do e-mail colacionado nos autos (id. 103078476 - Pág. 51).

Além disso, o Dr. Renan Bumlai indicou a fisioterapia domiciliar (id. 103078476 - Pág. 55), em virtude do risco de fratura em descolamentos habituais, que também foi negada pelo plano de saúde, consoante informações contidas nos autos (id. 103078476 - Pág. 57), que informou que tal cobertura não era obrigatória.

A recusa é perceptível dos documentos anexados nos autos, pois postulou fisioterapia em 05/07/2016 (id. 103078476 - Pág. 58) e obteve resposta em 22/07/2016 (id. 103078476 - Pág. 57), com a informação de que a
“fisioterapia domiciliar não é de cobertura obrigatória”
(sic). E embora postulada a medicação em 17/08/2016 (id. 103078476 - Pág. 50), até a propositura da ação (20/09/2016), a autora não havia obtido resposta.

Capitulados os fatos na essência, é cediço que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Em decorrência disso, mostra-se injustificada e ilegítima a recusa de tratamento domiciliar, tal como determinado pelo d. Magistrado
a quo
, porquanto o plano de saúde deve pautar-se pelo parecer de médico assistente da beneficiária, e não por mera avaliação administrativa da operadora, principalmente quando se trata de uma situação de risco como a constante dos autos, já que a paciente na época contava com 80 anos de idade, tinha passado por cirurgia ortopédica, além de possuir a seguinte indicação clínica: espondilose, escoliose, lombalgia, e pós operatório tardio de fratura colo do fêmur.

Assim, comprovada a necessidade do tratamento domiciliar, porquanto a descontinuidade dos serviços pode(ria) causar sérios prejuízos à saúde da beneficiária, mostra-se descabida a negativa.

Guardadas as particularidades dos casos, este é o entendimento deste Sodalício. Vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL CONFIGURADO – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
( REsp n.º 1.378.707/RJ, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 2. No mesmo sentido, este Tribunal de Justiça tem o entendimento jurisprudencial de que o Plano de Saúde deve fornecer o tratamento indicado ao paciente, inclusive em relação ao tratamento home care com acompanhamento de técnico de enfermagem e demais profissionais designados pelo médico habilitado, quando essencial para garantir a saúde ou a sua vida (TJMT - N.U 1001949-72.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Sebastiao Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2021, Publicado no DJE 31/05/2021). 3. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá ensejo à reparação a título de dano moral, eis que há abalo psicológico contundente e angústia experimentada pela negativa. 4. Em observância aos parâmetros legais que norteiam a matéria, atendidos os critérios da razoabilidade e em prestígio ao exercício da advocacia, é caso de manter o parâmetro de fixação dos honorários advocatícios por apreciação equitativa, consoante o § 8.º do artigo 85 do Código de Processo Civil. 5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.”
(TJ-MT 10041353420208110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 01/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL – Ação COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INADMISSIBILIDADE RECURSAL – PRELIMINAR REJEITADA –
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – INADMISSIBILIDADE – PRESCRIÇÃO MÉDICA E LAUDO PERICIAL JUDICIAL QUE REVELAM A NECESSIDADE DO AUTOR EM RECEBER CUIDADOS ESPECIAIS
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I – Ao revés do que tenta fazer crer o autor, ora apelado, não há que se falar na inadmissibilidade do recurso, uma vez que, mesmo que tratado de modo superficial, as razões e os fundamentos lançados no apelo evidenciam o inconformismo da apelante e se contrapõem aos fundamentos da sentença recorrida. II
– Conforme a declaração médica, há expressa indicação da necessidade do autor, ora apelado, em receber o tratamento domiciliar na forma de “home care”.
Não bastasse, através do laudo pericial, realizado pelo perito nomeado pelo Juízo singular, restou demonstrado que, diferentemente do alegado pela ré, ora apelante, foi atestado a necessidade do autor, ora apelado, em ser atendido pelos serviços de “home care”, como substituição hospitalar.”
(TJ-MT – AC: 00089954920168110037 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/07/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 08/07/2019)

Por outro lado, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento à autora, que, diante do seu quadro grave, viu-se aflita pela negativa de atendimento.

Essas circunstâncias, no meu entender, causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO NIVOLUMABE – TRATAMENTO "OFF -LABEL"INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA –
DANO MORAL CONFIGURADO
–
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL
– RECURSO DESPROVIDO. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Precedentes do STJ.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade
.”
(TJ-MT 10133582620198110015 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 14/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO
– HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, § 11, do CPC.”
(TJ-MT – APL: 00241683820158110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 16/05/2018, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 22/05/2018)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada em
R$10.000,00 (dez mil reais)
, deve ser mantida, já que atende aos critérios acima mensurados, além de encontrar-se em consonância com o entendimento deste Sodalício.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.”
(TJ-MT 10206403720198110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022