Tribunal: TJMT
Processo: 0012166-02.2016.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-08
Data de publicação: 2022-06-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0012166-02.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), GENILSON ALVES MOURA DOS SANTOS - CPF: 545.632.911-53 (APELADO), DIEGO OSMAR PIZZATTO - CPF: 710.409.941-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

GENILSON ALVES MOURA DOS SANTOS

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA
- PARCIAL PROCEDÊNCIA -

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO ANTIANGIOGÊNICO - LUCENTIS® (RANIBIZUMABE) ou EYLEA® (AFLIBERCEPTE) -ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO DO PACIENTE NAS CONDIÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO -

ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - RISCO DE PERDA DA VISÃO DO OLHO ESQUERDO - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DANOS MORAIS - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, além do especialista que assiste o apelado, também o perito do juízo atestaram a adequação do tratamento com o medicamento ocular quimioterápico antiangiogênico
ranibizumabe
ou
aflibercepte

e o enquadramento do paciente nas condições em que a ANS determina a obrigatoriedade de cobertura do procedimento, não subsiste a recusa da operadora.

Se dos autos evidencia-se eminente o risco de comprometimento do olho esquerdo do paciente/apelado, configurada a emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98.

O mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência
proposta em seu desfavor por
GENILSON ALVES MOURA DOS SANTOS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condená-la ao custeio do tratamento do autor consistente no fornecimento do medicamento LUCENTIS® (RANIBIZUMABE) ou EYLEA® (AFLIBERCEPTE), conforme prescrição médica, e ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
,
com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação.

Por fim, a condenou ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/15.

Sustenta a apelante, em suma, o desacerto da sentença, pois fora proferida em desacordo com o ordenamento jurídico, sem observância à legislação que rege a matéria, bem como não se atentou para as contraprovas dos autos, devendo, portanto, ser reformada por este Tribunal.

Alega que o tratamento pretendido pelo autor não consta do rol de coberturas obrigatórias da Resolução Normativa 387/2015 da ANS, vigente à época, assim, não tem obrigação legal e sequer contratual de arcar com o tratamento, ressaltando que a mera prescrição médica não é prova cabal da adequação do tratamento e da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.

Assegura que, de acordo com a
Lei 9.961/2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar, dentre outras competências, a de elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece as coberturas obrigatórias que as operadoras de planos de saúde deverão oferecer aos seus beneficiários, de modo que não está obrigada a custear tratamentos que não constem do referido rol, o qual, possui caráter taxativo, segundo entendimento recente do STJ.

Destaca a licitude da negativa de custeio do medicamento, porquanto arrimada na ausência de previsão contratual e amparada nas disposições da Lei 9.656/98, ressaltando a importância da preservação e respeito às cláusulas livremente avençadas entre os contratantes, pena implicar em indesejável desequilíbrio financeiro em detrimento da operadora.

Aduz que o tratamento pretendido pelo apelado - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO tem cobertura obrigatória apenas para pacientes que apresentam a forma exsudativa, também conhecida como úmida ou neovascular, da DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE, situação diversa dos autos.

Assim, assegura, que, sendo a negativa de fornecimento do medicamento arrimada em cláusula contratual e na lei de regência, não há se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Acerca da matéria, ressalta que entendimento recente do STJ e tribunais tem sido no sentido de que eventual descumprimento contratual não acarreta necessariamente na obrigação de ressarcimento por danos morais, pena de resultar em inequívoco desvirtuamento do real sentido da indenização.

Subsidiariamente, pugna pela redução do
quantum
indenizatório.

Por fim, requer seja a ação julgada totalmente improcedente.

Em caso de eventual desprovimento do recurso, prequestiona a matéria posta à apreciação nos autos.

Contrarrazões no ID nº 127650264, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que GENILSON ALVES MOURA DOS SANTOS é titular beneficiário

no plano de saúde empresarial nº 0.056.005000001100-4, firmado entre a apelante UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a empresa PIZZATTO MATERIAIS ELÉTRICOS LTDA.

Ainda dos autos, da narrativa do autor, depreende-se que fora diagnosticado em 2016 portador de EDEMA MACULAR NO OLHO ESQUERDO, em decorrência de oclusão da veia central da retina, com indicação do especialista para tratamento com o medicamento LUCENTIS® (RANIBIZUMABE) ou EYLEA® (AFLIBERCEPTE), negado pela operadora do plano de saúde, ao argumento de ausência de cobertura contratual e legal.

Assim, ajuizou a demanda com pedido de tutela de urgência, a qual fora deferida pelo magistrado
a quo
.

Da decisão que deferiu a liminar, a UNIMED interpôs o recurso de agravo de instrumento autuado sob nº 59710/2016, distribuído à minha relatoria, onde se manteve a decisão liminar que deferiu o tratamento ao apelado.

Após, o feito teve regular processamento, tendo sido inclusive realizada perícia médica e, ao final, sentenciado nos moldes relatados.

Descontente com os termos da sentença, recorre a operadora do plano de saúde UNIMED CUIABÁ, pretendendo a reforma do
decisum
para que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes.

Pois bem.

Conquanto a requerida defenda inicialmente em suas razões recursais que o tratamento pretendido pelo apelado não conste do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, admite, porém, mais adiante, que o tratamento integra o referido Rol, em seu Anexo II, mas, ressalva, contudo, que o autor não preencheria os requisitos para fazer jus à cobertura dos procedimentos pelo plano de saúde.

Nesse sentido, vale transcrever a previsão contida no Anexo II, item 74 da RN 387/2015, da ANS, vigente à época:

Com efeito, conforme se observa, o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico tem cobertura obrigatória para pacientes que apresentam a degeneração macular relacionada à idade – DRMI e, embora a recorrente sustente não seja o caso do apelado, fato é que o tratamento em discussão fora prescrito pelo especialista que acompanha o apelado, o que implica no reconhecimento de tratar-se de profissional apto a indicar o melhor e mais adequado tratamento para controle da patologia do paciente.

Aliás, a adequação do tratamento prescrito ao apelado fora corroborada pelo perito do juízo, conforme se destaca do laudo pericial colacionado no ID nº 127650250:

QUESITOS FORMULADOS PELO AUTOR:

QUESITOS FORMULADOS PELA REQUERIDA

Ademais, de se pontuar ainda o caráter de emergência configurada, com risco de o apelado suportar lesões irreversíveis com o avanço da patologia, conforme relatório médico da lavra do Dr. Maxuel Alves Vasconcelos que aponta “
devido à oclusão da veia central da retina, necessitando de medicação antiangiogênica (LUCENTIS® ou EYLEA®) para que não ocorra progressão do edema e melhora da acuidade visual, bem como diminuição da possibilidade de ocorrência de glaucoma neovascular do olho acometido (OE)
”. ID nº 127649976

Acerca da cobertura de procedimentos de urgência/emergência, colaciono a literalidade do art. 35-C da Lei 9.656/98, que estabelece:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Nesse sentido:

INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. DEMORA INJUSTIFICADA NO ATENDIMENTO PELO HOSPITAL CREDENCIADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1.
A demora injustificada no atendimento de emergência do paciente infartado, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. 2. Alterar o decidido no acórdão impugnado exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7 do STJ. 3. Atrai a incidência analógica do enunciado sumular nº 284 do STF, quando não há a clara indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado. 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1687767/RN, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO
. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL E REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. (AgInt no AREsp 1663957/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

Assim, quanto à obrigação de custear o tratamento pretendido pelo apelado, neste ponto, sem razão a operadora recorrente.

A propósito, julgados em casos semelhantes:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – MONOCULAR – RANIBIZUMABE (LUCENTIS – NOVARTIS) E AVASTIM – PACIENTE PORTADORA DE RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA COM PRESENÇA DE EDEMA MACULAR DIFUSO, EM AMBOS OS OLHOS, COM RISCO DE CEGUEIRA – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – ILICITUDE NA NEGATIVA ANTE O USO DO MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – RECURSO DESPROVIDO. As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde ocular do segurado, consistente em exame de tomografia de coerência óptica-monocular e aplicação dos medicamentos Ranibizumabe (LUCENTIS – NOVARTIS) e Avastim, de sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde. Fixada em quantum razoável, deve a verba honorária ser mantida, a fim de remunerar de forma proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor.-
(N.U 0039078-41.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 03/06/2020, Publicado no DJE 15/06/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGENCIA DEFERIDO – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO TRATAMENTO INTRAVÍTREO COM LUCENTIS – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas um referencial básico para cobertura assistencial mínima dos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de prestação de serviços. Demonstrada a situação de necessidade urgente do tratamento (aplicação de Lucentis) por parte do beneficiário do plano de saúde, ante o diagnóstico de retinopatia diabética proliferativa com edema macular em ambos os olhos, deve ser mantida a decisão do Juízo singular que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos no artigo 300 do CPC.
(N.U 1001485-79.2016.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/02/2017, Publicado no DJE 06/03/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. Tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde o custeio de "procedimento cirúrgico intra-vítreo com aplicação de eylia (medicação anti-vegfs) no olho direito". Indeferimento na origem. Irresignação procedente. Reforma da decisão recorrida. Procedimento que se mostra necessário, conforme relatório médico, a fim de assegurar a saúde do agravante, pessoa idosa com "DMRI exsudativa no olho direito em atividade com fluido intrarretiniana, comprometendo a acuidade visual". Grave risco de perda visual definitiva. Incontroversa necessidade decorrente de expressa indicação médica. Contrato antigo e não adaptado. Inaplicabilidade da Lei 9.656/98, consoante entendimento do Supremo Tribunal Federal exarado no RE n. 948634/RS pelo regime da repercussão geral (Tema 123). Submissão da avença, contudo, à legislação consumerista. Quadro de dano irreparável que se revela a partir das possíveis lesões irreversíveis decorrentes da demora na realização do procedimento. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Determinação de que a recorrida proceda com a liberação da cobertura do procedimento, conforme pedido médico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa cominatória, que, com lastro no artigo 537 do Código de Processo Civil, se fixa em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, respeitado o limite máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). RECURSO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2199906-05.2021.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/11/2021; Data de Registro: 18/11/2021)

No que tange ao dever de reparação por danos morais, diversamente do entendimento da magistrada, os danos morais não se configuram
in re ipsa
, mas, devem ser demonstrados pelo ofendido caso a caso, e, na presente hipótese, não restaram perfeitamente delineados.

Com efeito, a recusa da operadora do plano de saúde,
in casu
, não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual, não incidindo, portanto, em ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do autor/apelado.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido
. (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Logo, neste ponto deve ser atendido o pedido da recorrente para desobrigá-la do ônus de reparação por danos morais.

Relativamente ao prequestionamento mencionado neste recurso, ressalta-se que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

Além do mais, a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador, que não precisa apontar expressamente se restaram ou não violadas as disposições legais e/ou constitucionais apresentadas.

Assim, ante ao exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para excluir a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Tendo em vista a modificação da sentença, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2022