Tribunal: TJMT
Processo: 1038247-18.2021.8.11.0001
Relator(a): CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1038247-18.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[FABRICIA RODRIGUES DA SILVA - CPF: 007.108.801-62 (RECORRENTE), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRIDO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado n.
1038247-18.2021.8.11.0001

Origem:
2º

Juizado Especial Cível de Cuiabá

Parte Recorrente:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária LTDA

Parte Recorrida:
Fabricia Rodrigues da Silva

Juiz Relator:
Claudio Roberto Zeni Guimarães

Data do Julgamento:
16/11/2022

Ordem da pauta
: 31

EMENTA

Vide Súmula do Julgamento.

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DO PROCEDIMENTO COM PROFISSIONAL PARTICULAR DEVIDO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS E FIXADOS EM SENTENÇA EM R$ 6.000,00 - VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer por meio da qual a parte autora alega que é beneficiária do plano de saúde junto à ré, denominado Total 311E-CO COL EMP STD Fixa I, e foi diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33), razão pela qual, após diversas tentativas prévias de tratamento medicamentoso, foi-lhe prescrito o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana. Contudo, após melhora significativa, o tratamento foi interrompido, pois a ré se negou a custeá-lo. Em razão do exposto, postulou e obteve liminar relativa ao fornecimento do tratamento.

2.

Sentença meritória de parcial procedência dos pedidos iniciais, confirmando a liminar deferida para que a ré custeie o tratamento e condenando-a ao pagamento de multa por descumprimento da decisão, além de danos morais de
R$ 6.000,00 (seis mil reais).

3.

A ré, ora recorrente, alega em suas razões recursais que não há previsão contratual de cobertura do procedimento, e que não deve ser compelida a custear tratamento junto a hospital particular.

4.

Discorre sobre a inaplicabilidade da Lei 9.656/1998 à hipótese e pugna pelo respeito econômico-atuarial da avença. Busca a improcedência da demanda.

5.

Apesar das razões expostas pela ré, correta a sentença ao reconhecer que houve falha na prestação dos serviços decorrentes da negativa em providenciar o tratamento adequado à recorrida.

6.

Isso porque a documentação apresentada quando da exordial demonstrou satisfatoriamente a necessidade da realização do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana com urgência, pois foi o único procedimento que proporcionou melhora ao quadro de saúde da autora após a falha do tratamento medicamentoso.

7.

Assim, é evidente que n
ão compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição médica para restabelecimento da saúde do paciente neste caso concreto.

8.

A negativa do plano de saúde em fornecer determinado tratamento ao beneficiário, sob a alegação de haver previsão contratual em sentido contrário, configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

9.

Mesmo que o tratamento indicado ao recorrido não conste no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano não pode se recusar a fornecer procedimentos visando restabelecer a saúde da recorrida. E se o profissional responsável optou pela prescrição do método de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), é o que deve ser custeado pela recorrente, pois essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese.

10.

Nesse sentido, esta Turma Recursal já decidiu que: “
se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Dano moral configurado, pois a parte autora demonstrou a tentativa administrativa infrutífera na busca do tratamento, o que revela uma situação que ultrapassa a esfera patrimonial.”
(N.U 1003962-33.2020.8.11.0001, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Publicado no DJE 06/04/2022).

11.

No que tange ao argumento de que
não deve ser compelida a custear tratamento junto a hospital particular, salienta-se que a ré não comprovou possuir profissional habilitado a realizar o procedimento na rede credenciada, razão pela qual a realização e o custeio do tratamento com profissional particular são devidos.

12.

Quanto à alegação de inaplicabilidade da
Lei n. 9.656/98, o art. 35 da referida norma dispõe que “
Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência,
assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei
”. E não há nos autos prova de que a operadora ofereceu tal migração contratual à autora, de maneira que não há de se falar na inaplicabilidade das suas disposições.

13.

Ademais, é cediço que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável no caso em análise em virtude da caracterização da relação consumerista entre as partes e por força da Súmula 608 do STJ. E é evidente que o pacto deve conservar a boa-fé, a equidade, a lealdade e a cooperação.

14.

Portando, essa arguição não se sustenta, até porque a finalidade precípua da contratação é justamente a tutela imediata e a proteção à saúde e à vida.

15.

Pelo exposto, ante a recusa, indevida, de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que por certo já estava emocionalmente fragilizado e com a saúde debilitada.

16.

Cabível, portanto, a condenação por danos morais, que neste caso é na modalidade
in re ipsa
, entendo que a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) arbitrada na origem se revela adequada ao caso dos autos, posto que atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade e é a mais apropriada ao caso concreto, não importará em enriquecimento indevido da parte autora, e possivelmente refletirá no patrimônio do ofensor como medida pedagógica, de modo a evitar a reiteração da prática ilícita.

17.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

18.

Recurso conhecido e desprovido.

19.

Por consequência,
condeno
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes ora fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

Cláudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022