Tribunal: TJMT
Processo: 0013070-61.2012.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0013070-61.2012.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[JOSHE MARIANE DA SILVA CRUZ - CPF: 024.275.371-01 (APELADO), MARIA JOSE DA SILVA DIAS CRUZ - CPF: 405.559.331-72 (APELADO), CLAUDIO APARECIDO SOUTO - CPF: 596.883.009-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARIA JOSE DA SILVA DIAS CRUZ - CPF: 405.559.331-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA RENAL – NECESSIDADE PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE
CATETER
TENCKHOFF

–
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA ––
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.

Recurso desprovido

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 8ª Vara Cível
da Comarca de
Cuiabá/MT
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move J
.M.S.C representada pela genitora Maria José da Silva Dias Cruz
,

julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré providencie todos os meios necessarios para
a realização do procedimento de implantação

do cateter
Tenckhoff
que lhe fora indicado,
condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pela apelada.

Diz que o contrato pactuado entre as partes prevê de forma clara e precisa a carência para procedimentos cirúrgicos, previsto na Cláusula X, que estabelece a exclusão de cobertura de doença pré-existente durante 24 meses, cujo prazo de carência é legal e deve ser respeitada.

Alega que não restou comprovada a existência de urgência ou emergência.

Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial, com a inversão do ônus de sucumbência.

Contrarrazões coligidas pela apelada, no Id n. 103312466, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Na origem,
cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, na qual se objetiva a condenação da operadora de saúde, a realização do procedimento
de implantação

do cateter
Tenckhoff
, na menor, portadora de insuficiência renal;

Narrou que fez a solicitação do procedimento junto à operadora do plano de saúde, contudo, a empresa
negou

a autorização
, sob o fundamento de que o contrato estava dentro do período de carência, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

A douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial,
confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré providencie todos os meios para a internação e atendimento da autora, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Inconformada,
a apelante recorre defendendo a aplicação da
Lei n. 9.656/98 à espécie, com o cumprimento da carência contratada. Alega que a apelada declarou ser portador de doença preexistente e optou pela cobertura parcial temporária para os procedimentos referentes à doença ou lesão declarada.

Segue sustentando que a não autorização para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a autora não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato e, além disso, não restou comprovada a situação de emergência. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente, com inversão do ônus de sucumbência.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, resta evidenciada a circunstância de urgência para realização do procedimento solicitado. A valer, como bem pontuou a togada
a quo
,
embora não estivesse em risco de morte, como apontado pelo laudo pericial, tratava-se de procedimento que deveria ser realizado com premência, em razão da possibilidade de danos irreversíveis à saúde da paciente, já na tenra idade acometida de insuficiência renal, não havendo fundamento plausível para a recusa da ré em fornecer suporte necessário para a manutenção da vida da menor, que se encontrava à espera de transplante.

Assim, apesar da apelante tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial da apelada, e demonstrar que a situação apresentada estava relacionada à doença preexistente, menciona que a cobertura esta limitada a prazo de carência prevista contratualmente (Cláusula X) e na Resolução 13 do CONSU.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE
.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA -
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO
– DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5º, inc. II, da Constituição Federal.

Ademais, o
C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.”

Logo, o
direito a saúde e a vida de uma criança que, urgentemente, necessita do tratamento e dos recursos a fim de que não haja um agravamento em seu estado de saúde, suplanta a alegada clausula contratual limitativa, considerando a urgência verificada
.

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com o procedimento requerido, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

Portanto,
estes termos e estribado nessas razões, tenho que a manutenção do
decisum
objurgado por seus próprios fundamentos, é medida que se impõe.

Deixo de majorar a verba honorária na instancia recursal porque fixada na origem em 15%, acima do mínimo legal sem qualquer justificativa.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022