Tribunal: TJMT
Processo: 1011233-85.2019.8.11.0015
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011233-85.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Honorários Advocatícios, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ELIZE CRISTINA ALGAYER - CPF: 939.499.521-87 (APELANTE), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), MARCELO HUCK JUNIOR - CPF: 035.054.601-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ELIZE CRISTINA ALGAYER - CPF: 939.499.521-87 (APELADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), MARCELO HUCK JUNIOR - CPF: 035.054.601-09 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), RICARDO LUIZ HUCK - CPF: 452.029.821-00 (ADVOGADO), RICARDO LUIZ HUCK - CPF: 452.029.821-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS

– PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Se o tratamento está prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, a cláusula contratual que a exclui seu fornecimento é abusiva.

2. Nesse passo, embora a requerida, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida, na hipótese, o item “b” da cláusula sétima do contrato firmado entre as partes (id. 107293054 – pág. 8), na qual, redigida de forma genérica, exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, é abusiva.

3. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada.

3. Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.ºs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente a utilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito.

4. Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID D 68.9, logo, a cobertura para seu tratamento, ao simples fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não pode ser negada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedidos de Danos Materiais e Morais de n.º 1011233-85.2019.8.11.0015, ajuizada por
ELIZE CRISTINA ALGAYER
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) confirmar a tutela de urgência concedida e, consequentemente, determinar que a requerida forneça à requerente o medicamento “Enoxaparina 40mg/Clexane” ou outro genérico, ou outra dosagem que vier a ser prescrita, na forma e período, tudo em conformidade com o laudo médico acostado aos autos;

ii) condenar a requerida a reembolsar à requerente as despesas médicas por ela suportada no valor de R$ 1.178,00 (mil cento e setenta e oito reais), corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação; e

iii) condenar a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, incisos I a IV, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 107293075 – págs. 1 a 21), a requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelante, sustenta que, tratando-se o medicamento “Enoxaparina 40mg” de uso domiciliar, não tem qualquer obrigatoriedade no seu fornecimento.

Salienta que, conforme contrato firmado entre as partes e por não haver previsão no Rol da ANS, não há cobertura para medicamento de uso domiciliar, exceto para os casos de tratamento de câncer, de modo que a ação deve ser julgada improcedente.

Subsidiariamente, defende que, como cumpriu imediatamente a decisão liminar, os honorários advocatícios devem ser afastados.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Embora intimada, a requerente, ora apelada, deixou transcorrer o prazo para apresentar contrarrazões.

À época, na sessão de julgamento do dia 17.11.2021, esta Quarta Câmara Cível, por unanimidade, negou provimento ao apelo da ora apelante e da requerente, ora apelada (id. 109728473 – págs. 1 a 8).

Inconformada com seu resultado, a requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO manejou recurso especial (id. 116904488 – págs. 1 a 18).

Analisado o recurso especial (id. 148701167 – págs. 1 a 3), este foi provido e determinado o retorno dos autos para esta Quarta Câmara Cível a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo segurado, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.ºs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, desde que:

i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e.

iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, insta consignar que, à época, a requerida, ora apelante, ao interpor seu apelo, apontava que, como o medicamento “Enoxaparina 40mg”
seria de uso domiciliar
, não teria qualquer obrigação no seu fornecimento.

Ao analisar a questão, esta Quarta Câmara Cível, por unanimidade, refutou o argumento recursal da requerida, ora apelante, sob o fundamento de que a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente é abusiva.

E, para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto do acórdão mencionado:

(...).

Em suas razões recursais, a requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora primeira apelante, sustenta que, tratando-se o medicamento “Enoxaparina 40mg” de uso domiciliar, não tem qualquer obrigatoriedade no seu fornecimento.

Salienta que, conforme contrato firmado entre as partes e por não haver previsão no Rol da ANS, não há cobertura para medicamento de uso domiciliar, exceto para os casos de tratamento de câncer, de modo que a ação deve ser julgada improcedente.

Não assiste razão à requerida, ora primeira apelante.

Isso porque, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, esta Quarta Câmara Cível possui entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou
no domicílio do paciente.

Nesse sentido, vejamos o recentíssimo precedente desta Quarta Câmara Cível:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

A administradora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda pois o parágrafo único do artigo 7º do CDC preceitua que todos os participantes da cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pela reparação de danos causados ao consumidor, até mesmo porque a administradora aufere benefício financeiro com a permanência do beneficiário no plano, razão pela qual responde objetivamente com a operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes da prestação do serviço defeituosa.

“Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (AgInt no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020).

”É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.”
(AgInt no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).

(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)” (Grifo nosso).

Nessa mesma linha de pensamento, o precedente da Terceira Câmara Cível deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia hereditária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

(N.U 1015495-78.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 18/10/2021)”

(...).”

Feito esse introito, o não provimento do apelo da requerida, ora apelante, é medida que se impõe.

Isso porque, como dito em linhas acima, o entendimento adotado por esta Quarta Câmara Cível é no sentido de que, se o tratamento está prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, a cláusula contratual que a exclui seu fornecimento é abusiva.

Nesse passo, embora a requerida, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida, na hipótese, o item “b” da cláusula sétima do contrato firmado entre as partes (id. 107293054 – pág. 8), na qual, redigida de forma genérica, exclui o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, é abusiva.

A propósito, vejamos o que dispõe a supramencionada cláusula:

“VI – SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

CLÁUSULA SÉTIMA – Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

(...);

b) Consultas, Serviços de Enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

(...).”

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da requerente, ora apelada.

Por sua vez, quanto à análise do preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela requerente, ora apelada, delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsps de n.ºs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, extrai-se que não há nada nos autos que evidencie que a ANS tenha indeferido expressamente a utilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, razão pela qual, ao negar o seu fornecimento, a requerida, ora apelante, evidentemente, praticou ato ilícito.

Não fosse suficiente, deve ser considerado que, se a doença diagnosticada na requerente, ora apelada, está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID D 68.9, logo, a cobertura para seu tratamento, ao simples fundamento de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não pode ser negada.

Também, melhor sorte não socorre à requerida, ora primeira apelante, para que os honorários advocatícios fixados na sentença recorrida sejam afastados, uma vez que, independentemente de ter cumprido imediatamente a decisão liminar deferida pelo Juízo singular, em razão do princípio da causalidade o advogado da parte requerente, ora apelada, faz jus aos seus honorários sucumbenciais, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022