Tribunal: TJMT
Processo: 1014923-65.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-18

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014923-65.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[IGOR NEGRAO BACARJI - CPF: 008.431.160-64 (ADVOGADO), GABRIEL NIASHI DE PINA AFONSO - CPF: 448.016.198-86 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- INDEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA (GASTROPLASTIA) – DOENÇA PREEXISTENTE – PERÍODO DE CARÊNCIA - AUSÊNCIA DE PERIGO NA DEMORA - REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, NÃO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise dos documentos acostados aos autos de origem, verifica-se que, em junho de 2021, o Autor contratou plano de saúde da Agravada e que, no momento da contratação, encontrava-se com Obesidade (IMC 44.3) compatível com a obesidade e com base neste contexto a Unimed procedeu ao respectivo enquadramento quanto à cobertura contratual e período de carência de 24 (vinte e quatro) meses, conforme cláusula na cláusula “XIII – Doenças e Lesões Preexistentes”.

Com efeito, referida disposição é válida considerando o artigo 11 da Lei nº 9.656/1998, que autoriza aos planos e seguros privados de assistência à saúde adotar a carência de 24 meses de vigência contratual para doenças e lesões preexistentes, não configurando abusividade a ensejar sua mitigação ou invalidação, ainda que aplicado o Código de Defesa do Consumidor.

Em princípio, os elementos contidos nos autos evidenciam que a obesidade que acomete o agravante é preexistente à contratação do plano de saúde, tendo, portanto, a negativa se dado legitimamente, uma vez que ainda não superado o prazo de carência de 24 meses.

Lado outro, da leitura dos Laudos e Relatórios Médicos juntados na instância singela, não se constata qualquer recomendação de urgência para a cirurgia, tendo em vista riscos à saúde do agravante. Ou seja, não há qualquer menção nos referidos documentos de que se trata de procedimento de urgência.

Não há, portanto, prova pré-constituída apta a demonstrar qualquer perigo à saúde física ou emocional do agravante com a eventual demora para a realização da cirurgia bariátrica.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento interposto por GABRIEL NIASHI DE PINA AFONSO contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação Cominatória c/c Danos Morais nº 1025139-59.2022.8.11.0041, movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à Ré a imediata autorização para realização de cirurgia para Obesidade Mórbida (Gastroplastia), tendo como Técnica a ser realizada “By Pass Gástrico em Y de Roux por Vídeo Laparoscópico”.

Em suas razões, sustenta o Agravante que, no intervalo da contratação do plano de saúde até o presente momento, o quadro clínico no autor piorou substancialmente e que o procedimento não visa a redução da obesidade em si (doença preexistente), mas a solução para as doenças decorrentes dessa circunstância.

Alega que a escolha do melhor procedimento cabe ao médico especialista que vai realizar o tratamento, o qual tem mais condições de fazer a indicação do procedimento.

Anota que a Gastroplastia, neste caso, está longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revelando-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado.

Assim, requer a concessão do efeito ativo ao agravo, a fim de deferir a tutela de urgência e determinar a imediata autorização para tratamento Cirúrgico de Obesidade Mórbida (Gastroplastia), tendo como Técnica a ser realizada “By Pass Gástrico em Y de Roux por Vídeo Laparoscópico” por parte da empresa Agravada.

No mérito, pugna seja provido o presente recurso para o fim de anular o ato decisório do juízo de 1ª grau, que não concedeu a antecipação de tutela.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 138435679).

Contraminuta da parte agravada (ID 141143682).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Cominatória c/c Danos Morais proposta por GABRIEL NIASHI DE PINA AFONSO, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, relatando que é usuário do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA“ da requerida por meio do protocolo n. 056.3879.000390.02-7 e que, antes da contratação, já era diagnosticado com obesidade (IMC 44.3) e que essa condição consta na declaração de saúde realizada no ato da assinatura do contrato.

Afirma que o seu quadro piorou, apresentando diversas comorbidades graves relacionadas com a obesidade grave de grau III, necessitando urgente da cirurgia de gastroplastia.

Alega que ao solicitar a cobertura da cirurgia bariátrica junto à ré, para a realização dos procedimentos necessários, foi negada sob o argumento de “doença preexistente”.

Anota que tentou solucionar o problema junto à requerida, contudo, não obteve resposta.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando, liminarmente, pela concessão da tutela de urgência para determinar a imediata autorização para tratamento Cirúrgico de Obesidade Mórbida (Gastroplastia), tendo como Técnica a ser realizada “By Pass Gástrico em Y de Roux por Vídeo Laparoscópico” por parte da empresa ré.

Ao analisar o pleito, a Magistrado a quo entendeu pela ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, e indeferiu o pedido, o que motivou a interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Da análise dos documentos acostados aos autos de origem, verifica-se que, em junho de 2021, o Autor contratou plano de saúde da Agravada e que, no momento da contratação, encontrava-se com Obesidade (IMC 44.3) compatível com a obesidade e com base neste contexto a Unimed procedeu ao respectivo enquadramento quanto à cobertura contratual e período de carência de 24 (vinte e quatro) meses, conforme cláusula na cláusula “XIII – Doenças e Lesões Preexistentes” (ID 89348636).

Com efeito, referida disposição é válida considerando o artigo 11 da Lei nº 9.656/1998, que autoriza aos planos e seguros privados de assistência à saúde adotar a carência de 24 meses de vigência contratual para doenças e lesões preexistentes, não configurando abusividade a ensejar sua mitigação ou invalidação, ainda que aplicado o Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Autora alega negativa indevida ao pedido de autorização da cirurgia bariátrica. Requerimento não autorizado pelo plano de saúde sob a justificativa de que se trata de doença preexistente, devendo ser observada a carência contratual. Sentença de improcedência dos pedidos formulados na inicial. Recurso de apelação interposto pela parte autora. 1. Ação ajuizada com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar a cirurgia bariátrica prescrita pelo médico assistente da autora. Paciente que é portadora de obesidade mórbida. 2. Plano contratado pela requerente em 20/04/2020. Omissão em relação à doença pré-existente. Declaração de saúde retificada pela própria postulante/beneficiária do plano, para anotação da doença preexistente (obesidade mórbida). 3. Cobertura Parcial Temporária que encontra previsão no art. 11, da Lei nº 9.656/98 e Resolução 167 da ANS, sendo uma restrição na cobertura contratual, pelo plano de saúde, na hipótese de doenças preexistentes à celebração do contrato. 4. Ausência de documentos nos autos a comprovar eventual urgência ou emergência do procedimento e embasar o pedido de autorização no período de carência, em caráter de exceção. Negativa de cobertura que é legítima. 5. Operadora do plano de saúde que agiu no exercício regular do direito. Ausência de falha na prestação do serviço. 6. Sentença de improcedência que se mantém. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJ-RJ, APL: 00175272220218190002, Relator: Des(a). MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/03/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA PELO PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - PACTUAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) - INOBSERVÂNCIA AO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 MESES - CUMPRIMENTO DO PRAZO NO CURSO DA DEMANDA - INVIABILIDADE - URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA - NEGATIVA DEVIDA - Nos termos do artigo 11 da Lei n. 9.656/98, é legítima a exclusão de cobertura de tratamento de doenças preexistentes à data da contratação do plano de saúde, até o período máximo de 24 meses, a partir da vigência do contrato - Não cumprido o referido prazo de carência, tampouco demonstrada eventual emergência quanto à realização do procedimento médico prescrito ao beneficiário do plano de saúde anteriormente ao referido prazo, na forma do artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, não há que se falar em abusividade da negativa de cobertura.” (TJ-MG, AC: 10000200805901001 MG, Relator: Fernando Lins, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/08/2022)

Em princípio, os elementos contidos nos autos evidenciam que a obesidade que acomete o agravante é preexistente à contratação do plano de saúde, tendo, portanto, a negativa se dado legitimamente, uma vez que ainda não superado o prazo de carência de 24 meses.

Lado outro, conforme documentos de ID 89348598, 89348612, 89348613, 89348615, 89348617, 89348618 e 89348621, não se constata qualquer recomendação de urgência para a cirurgia, tendo em vista riscos à saúde do agravante. Ou seja, não há qualquer menção nos referidos documentos de que se trata de procedimento de urgência.

Não há, portanto, prova pré-constituída apta a demonstrar qualquer perigo à saúde física ou emocional do agravante com a eventual demora para a realização da cirurgia bariátrica.

Assim, conclui-se que não restou evidenciado o perigo da demora a autorizar o deferimento da medida liminar, afastando, neste momento processual, a situação de perigo de dano grave.

Não restando demonstrada a efetiva necessidade do tratamento nos moldes postulado na exordial, verifica-se não ser cabível a concessão da tutela provisória de urgência, vez que não restaram comprovados os requisitos do art. 300 do CPC.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022