Tribunal: TJMT
Processo: 1001721-22.2020.8.11.0087
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001721-22.2020.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ADRIANA DE FATIMA FRANCO - CPF: 024.713.751-03 (APELADO), MARIA FERNANDA FERREIRA DA SILVA GIANGARELLI - CPF: 046.944.041-48 (ADVOGADO), ARIAGDA SIQUIERI GOMES SCATOLA - CPF: 066.337.689-07 (ADVOGADO), M. A. F. P. - CPF: 091.927.891-45 (APELADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ADRIANA DE FATIMA FRANCO - CPF: 024.713.751-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL Nº 1001721-22.2020.8.11.0087 COMARCA DE GUARANTÃ DO NORTE/MT

APELANTE: POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

APELADA: M. A. F. P.,
representada por
ADRIANA DE FATIMA FRANCO

CUSTOS IURES: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto
POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única de Guarantã de Norte/MT que, nos autos de

Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Antecipada n. 1001721-22.2020.8.11.0087, movida por

M. A. F. P.
, representada por
ADRIANA DE FATIMA FRANCO,
julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, para:

“a
)
Custear, pelo sistema de cobertura contratado, os tratamentos terapêuticos prescritos pelo médico que assiste o autor, incluindo equoterapia e psicopedagogia, bem como as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional e fisioterapia, na carga horária indicada, sem a limitação de quantidade de sessões;

b) Indenizar a parte autora pelos danos morais causados pela negativa injustificada de cobertura dos tratamentos, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária da data do arbitramento, na forma da Súmula 362 do STJ, e de juros de mora a contar do evento danoso, o que corresponde à data em que foi dada resposta à consulta realizada pela genitora do autor, conforme previsto na Súmula 54 do STJ.

Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, §§ 1º e 2º, do CPC..”
(Id nº 122872086 - págs. 1-11).

Inconformada, a apelante aduz em suas razões, em síntese (Id nº 122872098 - págs. 1-23), a ausência de interesse processual, ao argumento de que inexistiu negativa da operadora de saúde para autorização do procedimento, no sentido de que o apelado não logrou êxito em provar o contrário, pois tampouco houve a solicitação do serviço.

Sucessivamente, defende a legalidade da negativa do tratamento vindicado, afirmando que agiu em conformidade com a legislação e normas da ANS, de modo que ofereceu a cobertura do tratamento solicitado pelo apelado, com exceção a equoterapia, pois este procedimento não está previsto na cobertura do plano, tampouco nos termos do rol da ANS.

Assevera que a r. sentença ofende o
pacta sunt servanda
, porquanto onera demasiadamente o contrato para uma das partes, pois se trata de uma autogestão sem fins lucrativos, que encontra-se em gravíssima crise financeira.

Diante disso, assevera que o rol de procedimentos contidos na Resolução Normativa da ANS não é meramente exemplificativo, mas sim taxativo, devendo o prestador de serviço apenas oferecer o serviço ali previsto.

Por fim, alega que inexiste comprovação de dano moral, tratando-se de meras ilações acerca da possibilidade de um dano futuro não se constituem em dano concreto, exigido pela legislação civilista.

Com isso, requer o provimento do recurso para que todos os pedidos sejam julgados improcedentes.

Devidamente intimado, o apelado apresentou contrarrazões ao recurso de apelação pugnando pelo seu desprovimento (Id nº 122872108 - págs. 1-25).

Devidamente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões ao apelo, pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. nº 110535023 - págs. 1-21).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer do Dr.
Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo parcial provimento do recurso de apelação, para afastar a indenização a título de danos morais (Id nº 124697161 - págs. 1-6).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial, que o autor necessita de uma equipe multidisciplinar para possibilitar a diminuição dos efeitos decorrentes da condição clínica de seu quadro e lhe propiciar melhor condição de vida.

O relatório médico juntado ao ID nº 69206953, subscrito pela Dra. Rossana Kotecki (CRM-MT 4550), médica neurologista, atesta o diagnóstico do autor como portador de “Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação.

Ainda, a prescrição médica aponta a relevância clínica da submissão do paciente ao tratamento de equoterapia, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, fisioterapia e terapia ocupacional com integração sensorial, devendo ser realizada de forma intensiva por tempo indeterminado. No relatório a médica destacou que
“esse tratamento é um fator decisivo no seu progresso, que está estagnado e cada vez se tornando menos possível, já que está perto de completar 3 anos e diminuir as janelas de desenvolvimento cerebral que são a possibilidade de progresso para uma possível vida independente”
. (destaquei)

Afirmou-se que a despeito de indicação médica, o plano de saúde requerido não oferece a cobertura para os tratamentos de psicopedagogia e equoterapia, bem como informou que os demais tratamentos possuem limitação na cobertura de sessões e consultas anuais.

Contudo, em razão da negativa de cobertura, a parte autora ajuizou a presente ação postulando pela condenação da requerida ao custeio dos tratamentos indicados pela médica responsável, bem como o pagamento de danos material e moral.

Ao analisar o feito, o Juiz singular Dr. Jean Garcia de Freitas Bezerra deferiu a tutela de urgência, determinando que a requerida custeasse todo o tratamento receitado de acordo com as prescrições médicas.

Dessa decisão, a operadora de plano de saúde interpôs o Agravo de Instrumento nº 1025831-55.2020.8.11.0000, o qual foi julgado desprovido para manter a decisão em sua integralidade.

Ao decidir, o magistrado singular julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

A parte requerida recorre.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com
“Transtorno Espectro Autista (TEA)”
, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Ademais disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela parte agravada, à agravante recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta que
“não houve negativa imotivada do tratamento indicado”
, mas simples limitação da quantidade de sessões de acordo com o contratualmente previsto; sustenta, também, que o contrato celebrado pelas partes
“não dispõe de cobertura”
de equoterapia, procedimento este que, aliás, sequer é previsto na Resolução Normativa RN nº. 428/2017 da ANS.

A questão da abusividade da cláusula limitadora da quantidade de sessões de tratamento indicado por médico assistente não é nova e já foi reiteradamente decidida por esta Corte, que reconheceu a abusividade dessa modalidade de estipulação contratual.

A propósito:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA AS SESSÕES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DE FISIOTERAPIA A VINTE SESSÕES ANUAIS - ABUSIVIDADE - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITOS NECESSIDADE DE REDAÇÃO EM DESTAQUE - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ARTIGOS 47 E 54 DO CDC) RECURSO DESPROVIDO.

O contrato estabelecendo a cobertura de apenas 20 sessões anuais de fisioterapia contraria a própria finalidade do contrato que é o tratamento de saúde do paciente na conformidade da prescrição médica colocando no caso o consumidor em exagerada desvantagem. Em se tratando de cláusula limitativa de direitos deve ser redigida em destaque e clareza permitindo fácil compreensão na forma do artigo 54 do CDC”
(TJMT – 2ª Câmara de Direito Privado – RAC 155223/2016 – Rel. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS – j. 07/12/2016, Publicado no DJE 19/12/2016 – grifei).

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESA E DANO MORAL - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – SEGURADA (CRIANÇA) COM DIFICULDADE NO DESENVOLVIMENTO DA FALA – NECESSIDADE DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA POR TEMPO INDETERMINADO - NEGATIVA DE COBERTURA DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA, SOB A ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA AO TOTAL DE VINTE E QUATRO (24) POR ANO - PROCEDÊNCIA PARCIAL - ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DE TODAS AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DESCABIMENTO – CONTRATAÇÃO DO PLANO E COBERTURA DO PROCEDIMENTO INCONTROVERSA - CONTRATO DE ADESÃO – APLICAÇÃO DO CDC – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DA ÁREA DE FONOAUDIOLOGIA A VINTE E QUATRO (24) SESSÕES ANUAIS - CLÁUSULA ABUSIVA - NULIDADE –

(...) Afigura-se indevida a negativa de cobertura da integralidade do procedimento necessário ao tratamento da beneficiária (sessões de fonoaudiologia) -, em razão de cláusula limitativa da cobertura do procedimento ao total de vinte e quatro (24) sessões anuais, por se tratar de contrato típico de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, consoante as normas da legislação consumerista.

Mantém-se o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura de sessões de fonoaudiologia a vinte e quatro (24) por ano, se o contrato em discussão é de adesão e a referida cláusula prejudica sobremaneira o tratamento médico necessário à recuperação da saúde da beneficiária, menor de idade.

Reconhecida a nulidade da cláusula que impõe limitação às sessões de fonoaudiologia necessárias ao tratamento da saúde da beneficiária, deve esta ser ressarcida quanto ao pagamento das consultas/sessões de fonoaudiologia que teve de realizar de forma particular para não prejudicar o tratamento médico a que estava sendo submetida”
(TJMT – 2ª Câmara de Direito Privado – RAC 149158/2012 – Rel. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 06/11/2013, Publicado no DJE 14/11/2013 – grifei).

No mesmo sentido, o eg. STJ:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. (...) LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA.

(...) 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde
” (STJ – 3ª Turma – REsp 1642255/MS – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 17/04/2018, DJe 20/04/2018 – grifei).

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. (...) LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO.

(...) 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais.

(...) 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015).

6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990)”
(STJ – 3ª Turma – REsp 1679190/SP – Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA – j; 26/09/2017, DJe 02/10/2017) (destaquei)

Quanto à equoterapia e a alegada ausência de cobertura contratual, anoto que a jurisprudência do eg. STJ
“é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista”
.

A propósito, o eg. STJ:

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

(...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário.

2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.

2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'.

2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido”
(STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER,
EQUOTERAPIA
E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG
).” (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA ABA/ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO, TERAPIA OCUPACIONAL NEUROEVOLUTIVO/BOBATH, FISIOTERAPIA,
EQUOTERAPIA
, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ARTETERAPIA – COMPROMETIMENTO SIGNIFICATIVO DAS INTERAÇÕES SOCIAIS, DA COMUNICAÇÃO EXPRESSIVA E COMPREENSIVA, DA COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, COMPORTAMENTOS REPETIDOS E ESTEREOTIPADOS - RECUSA INJUSTIFICADA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - ABUSO CONFIGURADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
.
”(N.U 1014321-45.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/09/2020, Publicado no DJE 14/09/2020). (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SISTEMA UNIMED – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E “CUEVAS MEDEK” – ABUSIVIDADE – COBERTURA ASSISTENCIAL DEVIDA –
TRATAMENTO DE SAÚDE COM EQUOTERAPIA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO DESPROVIDO
.
1. A cláusula limitativa das sessões de tratamentos médicos imprescindíveis à saúde do paciente é abusiva, pois, restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. 2. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.
(STJ – 4ª Turma – AgRg no AREsp nº 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015).”
(N.U 1009699-88.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2018, Publicado no DJE 05/12/2018) (destaquei).

Lado outro, cinge-se a questão em saber se é devida à parte autora/apelada indenização por danos morais em razão da recusa por parte da apelante na cobertura dos procedimentos referentes ao tratamento do autismo.

Em que pese a desgastante situação, a parte autora/apelada não produziu prova concreta a respeito, além do descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado pelo agravado (autismo), mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do tratamento pleiteado.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura de parte dos tratamentos teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana."
(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82).

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes
.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019).

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019 - destaquei)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019).

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2. Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual. Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria."
(TJ/RS, Apelação Cível Nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014).

Desse modo, a sentença deve ser parcialmente reformada para afastar o dano moral.

No que diz respeito aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma das partes.

Assim, há que ser arbitrado proporcionalmente, nos termos do artigo 85, § 8º, do CPC/15, mormente pela dificuldade em considerar o proveito econômico da causa, razão pela qual fixo-os em R$2.000,00 (dois mil reais).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a sentença monocrática apenas para afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. Em virtude da sucumbência recíproca entre as partes, fixo os honorários advocatícios da causa em R$ 2.000,00 (dois mil reais) os quais deverão ser divididos em igual proporção.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022