Tribunal: TJMT
Processo: 1000528-91.2020.8.11.0015
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000528-91.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JESSICA LOHANA WASSEM PERGO - CPF: 041.610.891-12 (APELADO), OSMAR DOS SANTOS BORGES - CPF: 865.871.021-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA
– CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA –
MÉRITO
– GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1000528-91.2020.8.11.0015

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADA:

JESSICA LOHANA WASSEM PERGO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMª. Juíza da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop-MT,
Dra.
Raíza Vitória de Castro Rego Bastos Gonzaga
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais nº 1000528-91.2020.8.11.0015 ajuizada por
JESSICA LOHANA WASSEM PERGO
, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para condenar a empresa requerida ao fornecimento/ disponibilização do medicamento “Enoxaparina 40mg”, nos termos da prescrição médica, confirmando a tutela de urgência que determinou o seu fornecimento, bem como ao pagamento de R$4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da sentença, e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Ao final, condenou a requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos dos artigos 82, §2º do CPC.

Em suas razões, a apelante aponta preliminarmente o cerceamento de defesa, por entender necessária a realização de prova pericial.

No mérito, sustenta que o
decisum
não julgou de acordo com a normatização pertinente, fundamentando que não há cobertura contratual a ser garantida pela paciente para a medicação domiciliar postulada, bem como não consta do rol de cobertura da ANS previsto no RN nº 428/2017.

Defende, ainda, a inocorrência de danos morais, pois a controvérsia entre as partes se deu por mera divergência contratual, não havendo qualquer conduta ilícita de sua parte, ante a inexistência de obrigação legal para a cobertura determinada.

Assim sendo, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios (Id. 130069808).

As contrarrazões não foram apresentadas, consoante certificado no id. 130069813.

Preparo recolhido (Id. 130069810).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, afirmando que a prova pericial era de suma importância para avaliar a peculiaridade do caso concreto.

No caso 'sub judice', impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo, destarte, o alegado cerceamento de defesa.

Outro não é o entendimento esposado por esta Corte de Justiça,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA
– MÉRITO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO – STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE) – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ROL EXEMPLIFICATIVO – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.
Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos
. O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. (TJ-MT 10081813220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 08/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2022)

No mérito, a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde de custear o medicamento Enoxaparina 40mg, e do pagamento de indenização por danos morais arbitrado em R$4.000,00 (quatro mil reais), em decorrência da negativa do fornecimento do medicamento pleiteado.

Consta dos autos que a autora/apelada é portadora de “síndrome anticorpo – antifosfolípide” – CID 10: D68.8, e por estar em seu primeiro trimestre gestacional necessita do uso diário do medicamento Enoxaparina 40 mg SC, 01 vez ao dia, por até 30 dias após o parto, em razão da patologia.

No laudo expedido pelo médico que assiste a paciente, emitido pelo Dr. Maurício C. Gonçalves
, há expressa indicação do tratamento consistente no
uso subcutâneo diário da medicação Enoxaparina 40 mg
durante toda a gravidez, bem como até 30 (trinta) dias após o parto
, ressaltando que “
a não utilização do medicamento imediatamente após a concepção implica em risco de perda gestacional por ser portadora de
síndrome anticorpo – antifosfolípide
” (sic) (id. 130069747).

Denota-se que a apelada buscou auxílio junto à operadora de seu plano de saúde, ora apelante, a fim de receber a cobertura no tratamento indicado, sendo lhe negado, sob a alegação de que referido medicamento não tem cobertura no rol da ANS.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Na verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos e os insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura, mesmo que se trate de medicamento não incluído no rol da ANS, uma vez que se configura verdadeiro desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de medicamento indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do fornecimento do fármaco, no caso específico dos autos, caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica ao autor.

Obviamente, não é toda e qualquer cláusula limitativa que deve ser reputada abusiva, mas somente aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva, a ponto de desvirtuar os fins do contrato, acarretando como consequência direta a impossibilidade do próprio tratamento necessário à manutenção da saúde do consumidor.

Dito isso, demonstrada a negativa indevida de cobertura do medicamento, cabível a obrigatoriedade quanto ao seu fornecimento, pois havendo prescrição médica para o tratamento, o plano de saúde não pode negar custeá-lo com tal justificativa, pois irrelevante frente ao recomendado pelo profissional que acompanha o paciente, e é quem possui a melhor condição técnica para a escolha do tipo de tratamento mais adequado ao paciente.

Nesse sentido, colaciono os arestos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental
. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 13/06/2022).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS A GRAVIDEZ - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
- PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – AGRAVO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto a obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional”
(TJ-MT 10270596520208110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021).

No caso, restou demonstrado a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco na gravidez, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

Assim, não há falar em interpretação literal do contrato, eis que de acordo com os princípios gerais aplicáveis a esta modalidade de contrato (adesão), o mesmo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Da mesma forma, se mostra devido o ressarcimento de ordem moral,
decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

Nesse contexto, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$4.000,00 (quatro mil reais)
,
conforme arbitrado na sentença.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM MUTAÇÃO HETEROGÊNEA – RISCO GESTACIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA E
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR
– TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –
DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
–
QUANTUM MANTIDO
– SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (N.U 1015520-93.2020.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2022, Publicado no DJE 02/06/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– TERMO DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA – DATA DA CITAÇÃO – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL RAZOAVELMENTE FIXADA – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame
. Os juros de mora incidem sobre o dano moral, nos casos de relação contratual, desde a citação, nos termos do art. 405 do CC. Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em consonância com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, em valor suficiente a remunerar o trabalho dos advogados”
(N.U 0037870-17.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 13/03/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, e, por consequência,
majoro
os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 10% para 25% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022