Tribunal: TJMT
Processo: 1005843-05.2021.8.11.0003
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-21

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005843-05.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), VALERIA ANTONIA MORENO - CPF: 007.713.371-40 (APELADO), LAERTE GONZAGA FAUSTINO - CPF: 811.508.062-49 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), DANIEL BRANCO BRILLINGER - CPF: 337.444.208-09 (ADVOGADO), MARCELA RUIZ DE NEGREIROS GUIMARAES - CPF: 074.643.159-79 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1005843-05.2021.8.11.0003

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIOS À SUA IMPLANTAÇÃO – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os procedimentos, equipamentos e medicamentos necessários à sua realização
.

Comprovado o valor despendido pelo requerente com o pagamento do material que deveria ter sido fornecido pela operadora, impõe-se o seu ressarcimento.

O atraso injustificado na autorização/custeio do tratamento (procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização), mormente quando objeto de concessão da tutela de urgência, equipara-se à recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, e agrava o sofrimento e a dor da paciente que o necessita com urgência, logo enseja o dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL N.º 1005843-05.2021.8.11.0003

APELANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE

EMPRESÁRIA LIMITADA.

APELADO: VALERIA ANTONIA MORENO.

Processo na origem: 1005843-05.2021.8.11.0003

Comarca de Rondonópolis.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.º 1005843-05.2021.8.11.0003) que
VALERIA ANTONIA MORENO
move contra
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
.

SENTENÇA

(ID 143946893 - Pág. 1/15): julgou procedentes os pedidos
para condenar a ré ao ressarcimento do valor de R$8.400,00 (oito mil e quatrocentos reais), corrigidos monetariamente pelo INPC e com juros de mora de 0,5% (meio por cento) ao mês, a partir do desembolso
, bem como ao pagamento de danos morais, que fixou em R$5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e juros de mora, desde a citação. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$ 3.000,00 (três mil reais).

APELAÇÃO
(ID 143946894)
:
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
defende a legalidade da recusa. Sustenta que não cometeu ilícito algum, porque apesar da estipulação para o tratamento com o curativo utilizado na TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA, que consta no Rol da ANS, não foi respeitada a Diretriz de Utilização (DUT) nº 148.
Assevera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.
Argumenta que ampliar a cobertura gera para a operadora prejuízos de ordem financeira e prejudica os demais beneficiários. Defende que prover saúde é dever do Estado e que as operadoras privadas devem obedecer ao rol taxativo da ANS.
Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos e para afastar a condenação à restituição de valores e ao pagamento da indenização por danos morais.

CONTRAMINUTA
(ID 143946898): pelo desprovimento e pela majoração dos honorários advocatícios.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1005843-05.2021.8.11.0003

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
, de sentença que julgou procedentes os pedidos
para condenar a ré ao ressarcimento do valor de R$8.400,00 (oito mil e quatrocentos reais), corrigidos monetariamente pelo INPC e com juros de mora de 0,5% (meio por cento) ao mês, a partir do desembolso
, bem como ao pagamento de danos morais, que fixou em R$5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e juros de mora, desde a citação. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$ 3.000,00 (três mil reais).

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, e relata na inicial que sofreu agravamento de infecção generalizada após a retirada de “Stent” originário da cirurgia de calculose da vesícula biliar sem colecistite, com a necessidade de uso de “curativo de pressão negativa”, bem como das cirurgias de sua implantação, na forma prescrita pelo profissional médico.

Propôs então a ação de obrigação de fazer contra a requerida e lhe foi concedida a tutela de urgência para determinar que lhe fosse custeado o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) por dia de atraso, limitando-se a R$ 100.000,00 (cem mil reais), a qual seria revertida em favor da parte requerente. Essa decisão desafiou o AI n.º 1005792-03.2021.8.11.0000, ao qual foi negado provimento para manter-se a decisão.

A autora relata que a requerida não cumpriu a ordem judicial, de modo que acabou pagando pelo material, no valor de R$8.400,00 (oito mil e quatrocentos reais) (ID 143946886 - Pág. 1 e 143946887 - Pág. 1).

Frente a negativa de cobertura, aditou o pedido da demanda para o fim de obter o ressarcimento do valor pago pelo material necessário para realização da cirurgia e para obter a reparação pelos danos morais.

Os pedidos foram julgados
procedentes
para obrigar a empresa a ressarcir o valor de R$8.400,00 (oito mil e quatrocentos reais), e para condená-la ao pagamento
de indenização por danos morais, que fixou em R$5.000,00 (cinco mil reais).

A requerida recorre e busca afastar a condenação.

O cerne do recurso está em saber se comporta reforma a sentença que condenou a requerida.

A contratação do plano de saúde não foi contestado pela requerida, de modo que não pode servir de escusa para a recusa de cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Renan J. N. Sidoni, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento e da indispensabilidade do material requerido (ID 143946825 - Pág. 1/2).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde ou mesmo os materiais necessários para a sua realização.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a operadora do plano de saúde questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como pareceres emitidos por médicos conveniados.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA
. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4º, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS
, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos
.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido”. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a fornecer os materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1º, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 -
A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS
.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória. (N.U 1012086-50.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 13/10/2020)

Verificada a falha na prestação dos serviços, fica sujeita a requerida às suas consequências
.

No que diz respeito à condenação a restituir o valor comprovadamente pago pela autora pelo material requerido e não concedido ou custeado pela requerida, mesmo tendo sido objeto de decisão judicial que havia determinado o fornecimento do tratamento no prazo de 24 horas, deve ser mantida.

Assim,
não
comporta reparos a sentença que condenou a empresa requerida ressarcimento das despesas com material necessário para a cirurgia no valor de R$8.400,00 (oito mil e quatrocentos reais)
.

Também não comporta reforma a sentença na parte em que condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, porquanto a recusa da requerida, até mesmo em cumprir a decisão judicial concessiva da tutela de urgência, certamente, agravou o estado psíquico e emocional da autora, que necessitava de tratamento em caráter de urgência, segundo o laudo médico.

Os Tribunais já consolidaram o entendimento de que a demora injustificada na autorização do procedimento se equipara à recusa de cobertura, que enseja o dano moral indenizável.

Neste sentido:

“‘RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ – PRELIMINAR REJEITADA – DEMORA INJUSTIFICADA NA RESPOSTA PARA AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DA RÉ E DO AUTOR NÃO PROVIDOS.

I – Embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre o autor, ora apelado e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, esta pertence ao mesmo grupo econômico da ré, ora primeira apelante, denominado “UNIMED”, logo, há que observar a solidariedade existente entre as unidades cooperativas.

II - Da análise dos documentos carreados aos autos, mormente pela própria tela do seu sistema interno, o ato ilícito praticado pela ré, ora primeira apelante, restou configurado diante da demora na autorização para a realização do procedimento cirúrgico solicitado pelo autor, ora apelado.

III - Nenhuma razão assiste à ré, ora primeira apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, no caso, tratando-se o autor, ora apelado, de uma criança com tenra idade,
a demora na autorização do procedimento cirúrgico solicitado, à toda evidência, agravou sua situação de aflição psicológica e de angústia, caracterizando o dano moral
.

IV – No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 1024106-10.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 10/08/2020).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA - PRELIMINAR REJEITADA – REMOÇÃO EM UTI MÓVEL PARA TRATAMENTO HIPERBÁRICO - DEMORA INJUSTIFICADA e RECUSA NA AUTORIZAÇÃO – CUSTEIO E REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DETERMINADOS JUDICIALMENTE – ABALO MORAL CONFIGURADO – URGÊNCIA DO SERVIÇO - REPARAÇÃO DEVIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e cabe ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde.

O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença
. (N.U 0049615-28.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020).

De modo que restou demonstrado que houve falha na prestação dos serviços, como consequência da demora injustificada na liberação do tratamento prescrito, o que enseja a a restituição dos valores pagos, bem como a reparação por danos morais.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso, para manter a sentença que julgou procedentes os pedidos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2022