Tribunal: TJMT
Processo: 1040301-65.2020.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040301-65.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[RONALDO PIO BISPO DE SOUZA - CPF: 046.577.961-19 (APELADO), MOUSART SOUZA XAVIER - CPF: 039.673.541-05 (ADVOGADO), RAPHAEL MONTEIRO DO PRADO - CPF: 027.956.231-45 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL – CONFIGURADO – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS
“IN RE IPSA”
– REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora insista na sua ilegitimidade passiva, extrai-se dos autos que sobre a questão paira inegável preclusão, haja vista que já decidida anteriormente, conforme acórdão proferido nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento de n.º
1021537-57.2020.8.11.0000
(id. 47769545).

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica (id. 123663659 – pág. 1)

foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava de intervenção cirúrgica para a correção das deformidades.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”
, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia do requerente, ora apelado, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

No que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação por Danos Morais de n.º 1040301-65.2020.8.11.0041, ajuizada por
RONALDO PIO BISPO DE SOUZA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

determinar que a requerida custeie o procedimento prescrito pelo médico assistente do requerente (id. 37409718);

ii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula de n.º 362 do Superior Tribunal de Justiça); e

iii) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil).

Em suas razões recursais (id. 123663708), a requerida, ora apelante, narra que o requerente, ora apelado, ajuizou a demanda alegando que, ao sentir fortes dores no joelho, procurou atendimento médico, no qual foi diagnosticado com grave deformidade em membros inferiores direito e esquerdo.

Diz que, em razão do diagnóstico, necessitou realizar intervenção cirúrgica, cujo procedimento foi parcialmente negado pelo plano de saúde.

Narrados esses fatos, preliminarmente, aponta sua ilegitimidade passiva, uma vez que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pelo requerente, já que a relação jurídica de direito material, objeto da demanda, envolve a UNIMED CÁCERES.

No mérito, sustenta a legalidade do ato praticado, cuja negativa está baseada em divergência médica.

Salienta que “
a

UNIMED CÁCERES

somente resguardou seu direito previsto na CONSU 08/1998 em seu artigo 4º, inciso V, e Resolução Normativa nº 424/2017 em seu artigo 2, inciso V, que em havendo divergências, a operadora do plano de saúde fica obrigada a instituir JUNTA MÉDICA, com a finalidade de dirimir as divergências, cujas decisões são pautadas de acordo com a determinação da Agência Nacional de Saúde.”

Ainda, aduz que a indenização por danos morais deve ser afastada, eis que a negativa da UNIMED CÁCERES foi baseada em cláusula contratual e na legislação em regência.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 123770473).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

I. VOTO (PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA).

Eminentes pares:

Preliminarmente, a requerida, ora apelante, aponta sua ilegitimidade passiva, uma vez que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pelo requerente, já que a relação jurídica de direito material, objeto da demanda, envolve a UNIMED CÁCERES.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Embora insista na sua ilegitimidade passiva, extrai-se dos autos que sobre a questão paira inegável preclusão, haja vista que já decidida anteriormente, conforme acórdão proferido nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento de n.º
1021537-57.2020.8.11.0000
(id. 47769545).

A esse respeito, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA. APELO NOBRE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186 E 188, I, AMBOS DO CC/02. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO.

DANO IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. VALOR INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. DESNECESSIDADE. VERBA FIXADA COM MODERAÇÃO.

DECISÃO MANTIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

1. Inaplicabilidade do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 2 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

2.
Impossibilidade de análise da ilegitimidade passiva em virtude da preclusão,
estando a decisão agravada em consonância com o entendimento desta Corte, o que atrai o óbice da Súmula nº 83 do STJ.

3. Esta Corte já consolidou o entendimento de que a recusa indevida à cobertura pleiteada é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.

Precedentes.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo regimental não provido.

(AgRg no AREsp 790.789/MS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2016, DJe 15/12/2016)”

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. SEGURO HABITACIONAL. VÍCIOS DE CONSTRUÇÃO. INTERPRETAÇÃO DO SEGURO OBRIGATÓRIO CONSOANTE A SUA FUNÇÃO SOCIAL, A BOA-FÉ OBJETIVA, E A NATUREZA ADESIVA. A CLÁUSULA DAS CONDIÇÕES PARTICULARES DO SEGURO QUE AFASTA A COBERTURA DOS VÍCIOS CONSTRUTIVOS AFRONTA O QUANTO DISPOSTO NO ART. 51, VI E §2º, DO CDC. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. POSSIBILIDADE DE ANÁLISE DAS QUESTÕES DE FUNDO.

1. Discussão acerca da abusividade de cláusula constante nas condições particulares do seguro habitacional inserto no âmbito do SFH segundo a qual vícios de construção ou defeitos físicos oriundos de causas internas estejam afastados da cobertura securitária.

2. O seguro é erigido dentro do sistema de financiamento como garantia ao segurado e, do mesmo modo, ao financiador, de modo que possa desempenhar a sua mais clara função: garantir que o segurado seja ressarcido pelos riscos invalidez/morte, danos físicos ao imóvel financiado, e responsabilidade do construtor e que o credor financiante não seja surpreendido com a ruína do imóvel que garante o financiamento.

3. Abusividade da cláusula das condições particulares do seguro habitacional que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Incompatibilidade com os fins sociais do seguro obrigatório habitacional da exclusão dos principais vícios que acometam o bem objeto de garantia do financiamento.

4. Ilegitimidade passiva afastada na origem quando do julgamento de anterior agravo de instrumento, cujo recurso especial e o agravo em recurso especial não foram conhecidos. Preclusão.
Questão, ademais, a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência, ainda, do enunciado 7/STJ.

5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1772873/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de ilegitimidade passiva.

É como voto.

II. VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a requerida, ora apelante, ao negar o procedimento cirúrgico prescrito ao requerente, ora apelado, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta a legalidade do ato praticado, cuja negativa está baseada em divergência médica.

Salienta que “
a

UNIMED CÁCERES

somente resguardou seu direito previsto na CONSU 08/1998 em seu artigo 4º, inciso V, e Resolução Normativa nº 424/2017 em seu artigo 2, inciso V, que em havendo divergências, a operadora do plano de saúde fica obrigada a instituir JUNTA MÉDICA, com a finalidade de dirimir as divergências, cujas decisões são pautadas de acordo com a determinação da Agência Nacional de Saúde.”

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica (id. 123663659 – pág. 1)

foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava de intervenção cirúrgica para a correção das deformidades.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.

2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ

3.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)”

E, a dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.

A propósito, o precedente do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer - Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP –
Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível 1014417-09.2015.8.26.0068; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2019; Data de Registro: 14/03/2019)”

Também, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada.

Isso porque, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”
, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia do requerente, ora apelado, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.

Nesse sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Guiomar Teodoro Borges:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA - PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

(N.U 1005974-31.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)”

Ainda, nesse mesmo sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014)

2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018)”

Por fim, no que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5ª Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico da requerida, ora apelante e a situação que vivenciou o requerente, ora apelado, que, teve a realização do seu procedimento cirúrgico recusado injustificadamente pela operadora de plano de saúde, entendo que o valor arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra proporcional e adequado, merecendo ser mantido.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrado pela Juíza sentenciante para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelo patrono do requerente, ora apelado, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/05/2022