Tribunal: TJMT
Processo: 1052138-20.2020.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1052138-20.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[KATICIMARA SOUZA SHIMIZU - CPF: 926.936.521-20 (APELANTE), RENAN NADAF GUSMAO - CPF: 018.186.801-65 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), KATICIMARA SOUZA SHIMIZU - CPF: 926.936.521-20 (APELADO), RENAN NADAF GUSMAO - CPF: 018.186.801-65 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA CONSUMIDORA E DESPROVEU O DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

E M E N T A

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL PRESUMIDO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – FIXAÇÃO COM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DESPROVIDO – RECURSO DA CONSUMIDORA – PROVIDO
.

1- Nos termos do artigo 355, do CPC, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e, consoante a redação do artigo 370, da Lei de Ritos, cabe ao Julgador determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Na hipótese, a Julgadora
a quo
entendeu que as provas existentes nos autos são suficientes para o seu convencimento, agiu com acerto ao prolatar a sentença, pois tem o poder/dever de assim proceder, sem que tal decisão configure cerceamento de defesa.

2- No STJ, é assente o entendimento de que
“é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”
. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021). No caso, está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação do procedimento cirúrgico, conforme a guia de solicitação médica que, expressamente, indica o caráter de atendimento de urgência/emergência porque a paciente apresentou septo uterino, além de material heterogêneo na cavidade abdominal.

3- A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial daquela Corte Superior, há configuração de danos morais indenizáveis, que são presumidos. Na hipótese, solicitada a internação e o procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a Operadora de plano de saúde negou o pedido sob a tese de que o contrato estava no período de carência. Sentença reformada para condená-la a pagar indenização por dano moral.

4- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante. Na hipótese, o valor foi fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois tal quantia atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N.º 1052138-20.2020.8.11.0041

Trata-se de dois Recursos de Apelação interpostos, respectivamente, por
Katicimara Souza Shimizu Nadaf Filgueiras
e pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em razão da sentença proferida pelo Juiz da 3.ª Vara Cível da Capital nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada pela primeira Apelante.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos. O Julgador indeferiu o pedido de indenização por danos morais; contudo, tornou definitiva a decisão em que antecipara os efeitos da tutela e determinara que a Unimed autorizasse e custeasse, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), a cirurgia de “Hosteroscopia com Ressectoscópio para Miomectomia, Polipec”, bem como a diária semi-global em enfermaria.

Diante da sucumbência recíproca, cada parte foi condenada ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

A primeira Apelante insurge-se quanto ao indeferimento do pedido indenizatório. Aduz que a Unimed negou procedimento de urgência, fato que gerou transtornos que ultrapassaram o mero aborrecimento e caracteriza o dano moral indenizável.

A Unimed Cuiabá, por sua vez, suscita cerceamento de defesa em virtude do julgamento antecipado da lide.

No mérito, alega que a negativa de cobertura tem amparo legal e contratual, pois a Recorrida estava no período de carência.

De conseguinte, aduz que não praticou qualquer ato ilícito, motivo pelo qual requer seja afastado o dever de indenizar.

As Contrarrazões da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico constam do Id. 112294468, e a defesa recursal de Katicimara Souza Shimizu Nadaf Filgueiras, no Id. 112294471.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em síntese, ao promover o feito, Katicimara Souza Shimizu alegou que estava gestante e, em 11/09/2020, a criança foi a óbito na data do parto.

Afirmou que, decorridos alguns dias da sua alta hospitalar, apresentou fortes dores abdominais decorrentes da presença de corpo estranho na sua cavidade abdominal.

Argumentou que, constatada a presença de material heterogêneo, o médico solicitou sua internação e intervenção cirúrgica em caráter de urgência para
26/10/2020
; todavia, a solicitação foi negada pela Unimed por estar no período de carência e, por esse motivo, em
30/10/2020,
ajuizou esta demanda.

Ressaltou que a solicitação foi feita em caráter de urgência e afirmou que a conduta da Unimed lhe causou abalo emocional, de modo que deve ser ressarcida pelos danos morais.

O pedido liminar foi deferido, determinando que a Unimed Cuiabá autorizasse e custeasse a internação e a cirurgia.

Inconformada, a Cooperativa de Trabalho Médico interpôs o Recurso de Agravo de Instrumento n.º 1025195-89.2020.8.11.0000, que foi desprovido por meio de decisão unipessoal de minha lavra, em 14/12/2020, transitada em julgado em 08/02/2021.

Na Contestação, a Unimed Cuiabá rechaçou as teses da inicial, ao fundamento de que a negativa é legitima, pois a solicitação foi promovida no período de carência.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos e a decisão que antecipou os efeitos da tutela ratificada; todavia, o Julgador
a quo
indeferiu a indenização por dano moral.

Assim, ambas as partes interpuseram Recurso de Apelação.

No que tange à
preliminar de cerceamento de defesa
suscitada pela Unimed Cuiabá, inobstante às razões expostas pela Recorrente,
não comporta acolhida
.

Sabe-se que o Julgador tem liberdade aa analisar a imprescindibilidade da produção de provas e, pode/deve, dispensar aquelas que considerar irrelevantes para a célere tramitação da demanda, além de indeferir as que reputar inúteis e protelatórias.

Nos termos do artigo 355, do CPC, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e, consoante a redação do artigo 370, da Lei de Ritos, cabe ao Julgador determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Na hipótese, a Julgadora entendeu pela prescindibilidade da instrução probatória, porque a prova documental produzida é suficiente para o deslinde da controvérsia.

Ou seja, tendo em vista que a Julgadora
a quo
entendeu que as provas existentes nos autos são suficientes para o seu convencimento, agiu com acerto ao prolatar a sentença, pois tem o poder/dever de assim proceder, sem que tal decisão configure cerceamento de defesa. Ao contrário, em assim procedendo, atentou-se para o princípio da economia processual e entregou a prestação jurisdicional de forma célere.

Logo,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa.

A Apelante Unimed Cuiabá também almeja a reforma da sentença, ao fundamento de que a exigência do cumprimento do prazo de carência é legal, eis que tem previsão no artigo 12 da Lei 9.656/98, que rege os Planos de Saúde.

Aduz que o prazo de carência para a realização de internação é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme cláusula contratual.

Sustenta que a Consumidora tinha pleno conhecimento do período de carência, de modo que não há falar em ilegalidade, pois ao negar a cobertura, agiu nos limites da lei.

Assevera que, de acordo com o artigo 2.º, § 1.º, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar n.º 13/98, o atendimento oferecido pelas operadoras de plano de saúde em casos de carência, limita-se as primeiras 12 (doze) horas, não garantindo a internação.

Com esses fundamentos, pede seja afastada a obrigação imposta.

Sem maiores delongas, a sentença não comporta reforma, já que está em conformidade com entendimento assente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”
. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021).

Ademais, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de urgência e/ou emergência não se limita ao que foi despendido apenas nas primeiras 12 (doze) horas de tratamento, tendo em vista o disposto no Verbete Sumular 302 daquela mesma Corte, segundo o qual
“é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
. (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

Nas palavras do Ministro Luiz Felipe Salomão,
“não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
(AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021).

Assim, é inconteste que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações urgentes e/ou emergenciais graves.

Na hipótese, tendo em vista que está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação e cirurgia, conforme a guia de solicitação médica que expressamente indica o caráter de atendimento de urgência/emergência porque a paciente apresentou septo uterino, além de material heterogêneo na cavidade abdominal (Id. 112292018), não há como acolher as teses da Apelante Unimed Cuiabá.

A urgência verificada no caso concreto afasta a justificativa apresentada pela Operadora do plano de saúde porque, conforme já exposto, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação de serviço nestas hipóteses e,
sim, acarreta o dano moral presumido
.

Com efeito,
neste capítulo a sentença comporta reforma
, pois tal qual alegado por Katicimara Souza Shimizu nas suas razões recursais, a recusa indevida acarreta danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica do consumidor.

Aliás, no que tange ao tema, o STJ tem firme o entendimento de que
“o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.
No entanto
,
nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis
”
. (AgInt no AREsp 1661348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020). (sem grifos no original)

Há inúmeros julgados nesse sentido na Corte Superior e, ainda a título de ilustração, cito o aresto proferido no Recurso de Agravo Interno interposto no AREsp. 1865767, de relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira, julgado pela Quarta Turma do STJ em 16/08/2021, cuja ementa tem a seguinte redação:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes.

6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.
(AgInt no AREsp 1865767/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para exemplificar, transcrevo julgados da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário e do Desembargador Sebastião de Moraes Filho, na parte em que aqui importa,
in verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 06/05/2020). (sem grifos no original)

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI CORANORIANA E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA [...] A não autorização da internação recomendada para o segurado acometido de infarto do miocárdio em caráter de urgência bem como realização de cateterismo, não se trata de aborrecimento do cotidiano e sim deve ser considerada como lesão de ordem moral, exceção que se aplica em relação em urgência gera danos morais. [...].
(N.U 1035858-08.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2020, Publicado no DJE 11/12/2020).

Ou seja,
“a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido”.
(N.U 1008318-73.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2019, Publicado no DJE 17/12/2019).

Portanto, o Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá deve ser desprovido, porque não há falar em reforma da sentença no que tange à obrigação de autorizar e custear a internação e o procedimento cirúrgico de urgência/emergência e, de outro vértice, o Recurso de Apelação manejado por Katicimara Souza Shimizu deve ser provido, condenando a Operadora de plano de saúde ao pagamento de verba indenizatória por dano moral, que neste caso é presumido
.

Firmadas tais premissas, destaco que o valor da indenização deve ser fixado com ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da verba. Ou seja, a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante, mas também não pode ser ínfima, tem que ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido.

No caso, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação e procedimento cirúrgico de caráter urgente), bem como com a situação financeira das partes (professora e cooperativa de trabalho médico).

Aliás, o STJ admite a reforma do valor fixado a título de dano moral quando não condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não ocorre na hipótese, pois tal montante (R$ 5.000,00) compensa o constrangimento suportado por Katicimara Souza Shimizu decorrente negativa da Unimed Cuiabá, bem como serve de medida educativa para a operadora de plano de saúde.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO RECONSIDERADA. NOVO EXAME.
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE
. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTAMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.
URGÊNCIA
. SURTO PSIQUIÁTRICO.
DANO MORAL
.
POSSIBILIDADE. VALOR FIXADO.
AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. [...]. 4.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante
.
No caso, o montante fixado em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
não se mostra exorbitante quanto aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial da segurada, ora agravada
. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1533200/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 04/02/2020). (sem grifos no original)

Com essas considerações, em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ quanto ao tema,
nego provimento ao Recurso de Apelação da Unimed Cuiabá
.

Dou provimento ao Recurso Interposto

Katicimara Souza Shimizu Nadaf Filgueiras
, reformo a sentença, julgo procedente o pedido indenizatório e condeno a Unimed Cuiabá ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano moral, com correção monetária pelo INPC a partir deste julgado (Enunciado 362, STJ) e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, por se tratar de ato ilícito contratual (AgInt no AREsp 1947473/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021).

De conseguinte, não há falar em sucumbência recíproca, motivo pelo qual condeno apenas a Unimed Cuiabá ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 16% (dezesseis por cento) do valor da condenação, já levando em consideração o trabalho desenvolvido nesta seara recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022