Tribunal: TJMT
Processo: 1002000-49.2020.8.11.0041
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002000-49.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[M. M. B. - CPF: 094.143.511-32 (APELADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), ALUANNA MENDONCA - CPF: 286.257.768-50 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ALUANNA MENDONCA - CPF: 286.257.768-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU A PRELIMINAR E PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1002000-49.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: M.M.B., representado pela genitora ALUANNA MENDONÇA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLEGICA, SECUNDÁRIO ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PERINATAIS - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, PROTOCOLO PEDIASUIT; FONOTERAPIA MÉTODO BOBATH AVANÇADO E PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL MÉTODO BOBATH –
NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO –
DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS -
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de oitiva de testemunhas, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que os tratamentos pelos métodos Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades,
ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.

Diante da sucumbência recíproca das partes, a sucumbência deve ser rateada na proporção de 50% para cada.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Conhecimento c/c pedido de tutela nº 1002000-49.2020.8.11.0041
ajuizada por
M.M.B
., representado pela genitora ALUANNA MENDONÇA
para determinar que a requerida autorize os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica, bem como, para condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) desde a sentença.

Por fim,
condenou a requerida ao pagamento das custas e taxas judiciárias, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2°, do CPC/15.

A apelante suscita a preliminar de cerceamento de defesa, aduzindo que houve julgamento antecipado do processo sem a devida instrução processual (desrespeito ao devido processo legal), a fim de aferir os fatos constitutivos do direito da autora/apelada.

No mérito, sustenta ser aplicável no caso a Lei nº 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade,
nos termos do art. 35-G da citada lei.

Alega que
os tratamentos de FISIOTERAPIA BOBATH AVANÇADO com PROTOCOLO PEDIASUIT, FONOTERAPIA BOBATH AVANÇADO E PROMPT E TERAPIA OCUPACIONAL BOBATH, não possuem cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada.

Salienta que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Assevera que a Unimed Cuiabá disponibiliza aos seus usuários a terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia pelo método tradicional, cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no Anexo II, da RN nº 428/2017 da ANS.

Salienta que o STJ acolheu a tese da operadora de plano de saúde, entendendo que o rol da ANS é taxativo, limitando as obrigações atinentes aos planos de saúde, portanto, não há falar no custeio dos tratamentos pleiteados.

Aduz que por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade dos tratamentos solicitados em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a apelante não se nega a fornecer, porém, se a parte apelada optar por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar a ação totalmente improcedente.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
143866674
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do recurso (ID
146718688
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante
argui a preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide ao argumento de que
não lhe fora oportunizada a produção de provas necessárias ao deslinde do feito.

No caso em tela, verifica-se que o magistrado singular levou em consideração o vasto conjunto probatório dos autos, consignando que os documentos apresentados eram suficientes para o correto julgamento da lide, sem a necessidade de produção de outras provas.

É cediço que o julgador tem liberdade para apreciar as provas e formar sua convicção, conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“
[...] 3. ‘A
livre apreciação
da
prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]
”
(STJ, 1ª Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“
Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.
” (g.n.).

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o julgador
a quo
apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos, em respeito aos princípios
da ampla defesa, do devido processo legal e do contraditório,
atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Sobre a matéria, cito as seguintes jurisprudências:

“
[...] 3. Fundamentos, nos quais se suporta a decisão impugnada, apresentam-se claros e nítidos. Não dão lugar a omissões, obscuridades, dúvidas ou contradições.
O não-acatamento das teses contidas no recurso não implica cerceamento de defesa, uma vez que ao julgador cabe apreciar a questão

de acordo com o que ele entender atinente à lide. Não está obrigado o

magistrado a julgar a questão posta a seu exame de acordo com o pleiteado pelas partes, mas sim com o seu livre convencimento (art. 131

do CPC), utilizando-se dos fatos, provas, jurisprudência, aspectos

pertinentes ao tema e da legislação que entender aplicável ao caso.
Não obstante a oposição de embargos declaratórios, não são eles mero expediente para forçar o ingresso na instância especial, se não há omissão do acórdão a ser suprida. Inexiste ofensa ao art.
535
do
CPC
quando a matéria enfocada é devidamente abordada no voto a quo. [...] 7. Agravo regimental não provido.
”
(STJ, 1ª Turma, AgRg no Ag 654.298/RS, Rel. Min. José Delgado, DJ de 27/6/2005) (g.n.).

“
1.
Não configura o cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção de prova testemunhal ou colheita de depoimento pessoal, quando o Tribunal de origem entender que o feito foi corretamente instruído, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento
.
"

(STJ, 4ª Turma, AgRg no AREsp 717.302/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 18/08/2015, DJe 27/08/2015).

Assim,
rejeito a preliminar
arguida.-

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 143865223) que a autora, ora apelada, é cliente da requerida/apelante por meio do plano de saúde UNIMED CO-PARTICIPAÇÃO, registrado sob o número 8695 (ID 143865289).

Consta dos autos que a requerente é dependente da genitora e após seu nascimento, foi submetida a Ressonância Magnética do encéfalo, onde foi constada sequelas de insulto hipóxico/isquêmico.

Assim, passou-se a realizar acompanhamento com médico especialista, neurologista pediátrico, onde fora confirmado o diagnóstico de Paralisia Cerebral do tipo Tetraplégica, secundário às intercorrências da perinatais, sendo solicitado pela médica que a acompanha, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, acompanhamento multidisciplinar, com os seguintes tratamentos:

1. Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método bobath avançado (5 vezes por semana – 2 horas por sessão); 2. Protocolo Pediasuit; 3. Fonoterapia método bobath avançado e PROMPT – 2 vezes por semana; 4. Terapia Ocupacional pelo método BOBATH – 2 vezes por semana, conforme laudo médico de ID 143865241.

Com base no Laudo Médico fornecido pela referida médica, a parte autora solicitou à demandada os procedimentos acima mencionados.

Contudo, em razão da negativa do tratamento pelo método PEDIASUIT, ao argumento de não constar no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, a parte autora ajuizou a presente ação postulando pela condenação da requerida ao custeio do tratamento indicado pela médica responsável.

Ao apreciar o pedido, o magistrado singular deferiu a tutela antecipada de urgência determinando que a requerida custeasse todo o tratamento receitado de acordo com a prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Dessa decisão, a operadora de plano de saúde interpôs o Agravo de Instrumento nº 1002405-14.2020.8.11.0000, o qual foi julgado parcialmente provido
para
manter apenas a fisioterapia, porque há previsão contratual (ID 143865297).

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Yale Sabo Mendes
, julgou procedente a ação, nos termos já relatados.

A parte requerida recorre.

Pois bem.

Cinge-se a questão em saber se a parte requerida/apelante deve custear os tratamentos da autora, qual seja, tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método BOBATH avançado; Protocolo PEDIASUIT; Fonoterapia método BOBATH avançado e PROMPT; Terapia Ocupacional pelo método BOBATH, bem como se deve ser condenada ao pagamento de danos morais.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei nº 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3º do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Entretanto, a circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

No caso em tela, verifica-se que a apelada foi diagnosticada com “Paralisia Cerebral do tipo Tetraplégica, secundário às intercorrências da perinatais”
(CID G80.0 – P94.2),
conforme laudo da neurologista infantil Dra. Viviane Quixabeira, CRM-MT 6491, sendo recomendado tratamentos pelos métodos Bobath, Pediasuit e Prompt.

Acerca da matéria,
em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Salienta-se que o Pediasuit constitui uma vestimenta ortopédica, interligada por bandas elásticas, cujo conceito básico é o de alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, o qual encontra-se registrado na Anvisa sob o n. 81265770001.

Além disso, o Protocolo Pediasuit é um método intensivo, com sessões de quatro horas de duração, cinco vezes por semana, durante quatro semanas, totalizando oitenta horas de tratamento por mês. É realizado por profissionais das áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional em uma gaiola de habilidade tridimensional rígida e com polias metálicas e cabos elásticos e reconhecido como modalidade terapêutica, como um instrumento profissional de importante avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, conforme Acórdão nº 38 do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional)

No que tange à alegação da apelante de que não há evidencia científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela autora, nota-se que a ANS
realizou estudos sobre diversos tipos de terapias indicadas a portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que deu causa à publicação, em
19/08/2022
, de 02 (dois) Pareceres Técnicos, sendo um deles o de nº 25, que ora transcrevo:

-
Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022
:

Neste documento, a ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.

Em relação ao (
Suits
), objeto da lide, assim definiu a ANS:

“(...)

c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS - SUITS O modelo mais recente de órtese dinâmica é conhecido como Dynamic Suit Orthosis (DSO), e seu uso como protocolo de tratamento é chamado de “suit therapy”. São descritas duas possíveis formas de intervenção com o DSO:
uso apenas da vestimenta ou uso da vestimenta dentro de um programa de treinamento intensivo personalizado composto por exercícios funcionais e exercícios de fortalecimento muscular realizados em unidades de exercício de habilidade
. Não existe um protocolo único padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho (disponível em http://europepmc.org/article/MED/34828729; http://europepmc.org/article/MED/28712784; http://europepmc.org/article/MED/31453550).

Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4º, inciso VI, da RN n.º 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma,
os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”
, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados,
não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico
, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.º 9.656/1998
”.

Salienta-se que tratamento indicado (pediasuti) não representa "práticas de ginástica", eis que
o protocolo

PediaSuit
e o método

Therasuit
destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congénitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

E de acordo com mencionado estudo, o protocolo

PediaSuit
utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a órtese dinâmica, denominada
Suit
, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O
Suit
consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular.

Outrossim, o
Método Bobath conduzido por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo tem como foco o Conceito Neuroevolutivo Bobath, que visa à facilitação do movimento normal e incentiva o aumento da habilidade da criança em mover-se funcionalmente de maneira coordenada, sendo indicado em tratamentos neurológicos, sendo que o método Prompt se trata de
abordagem multidimensional indicada para os distúrbios de produção da fala, que abrange não apenas os aspectos físico-sensoriais do controle motor da fala, mas também os aspectos cognitivo-linguísticos e socioemocionais.

Dessa forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Logo, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47 do CDC.

Dessa forma, é forçoso concluir que os tratamentos de fisioterapia pelos métodos Pediasuit e Bobath e fonoterapia pelo método Prompt e terapia ocupacional pelo método Bobath, devem ser custeados pela operadora de plano de saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PRELIMINAR - FALTA DE INTERESSE DE AGIR - REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MENOR COM PARALISIA CEREBRAL - TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO DA COBERTURA CONTRATUAL - DEVER DE COBERTURA. 1. O interesse de agir é consubstanciado pela necessidade/utilidade da ação para se satisfazer a pretensão do autor e pela adequação da via processual para a prestação jurisdicional pretendida. 2. A operadora de plano de saúde deve arcar com o tratamento necessário à saúde da segurada, em havendo previsão contratual de cobertura para a doença e não se identificar exclusão expressa do procedimento. 3. A exclusão genérica, em lei e no contrato, da cobertura de órteses não vinculadas a ato cirúrgico não exime a operadora do plano de saúde da responsabilidade de custear os materiais necessários à realização da fisioterapia intensiva (método Pediasuit).
(TJ/MG - Apelação Cível 1.0525.19.001582-2/002, Relator (a): Des.(a) Carlos Henrique Perpétuo Braga, 19ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/02/2020, publicação da sumula em 03/03/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE NULIDADE DE DESCISÃO INTERLOCUTÓRIA - INEXATIDÃO MATERIAL - LOCAL REALIZAÇÃO TRATAMENTO MÉDICO - DANOS MORAIS.

- Conforme remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte Estadual, a mera inexatidão material contida no dispositivo da sentença pode ser corrigida a qualquer tempo pelo magistrado, já que não se submete à autoridade da coisa julgada, a teor do art. 494, I, do CPC/15.

- Inexiste a obrigação de cobertura de tratamento em clínica especializada, desde que a operadora do plano de saúde ofereça um serviço equivalente. - A negativa de cobertura de material pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral
(TJMG - Apelação Cível 1.0702.17.071726-9/002, Relator (a): Des.(a) Pedro Aleixo, 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/02/2020, publicação da sumula em 21/02/2020)

Desta feita, há de ser mantida a sentença que determinou o custeio dos tratamentos pleiteados pela parte autora.

Por outro lado, não prospera a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, porém, não houve a demonstração de que houve a repercussão negativa de dor, sofrimento e humilhação.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1º e 2º). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9ª ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4º do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

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AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

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APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível Nº 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Por fim, se a parte apelada pretende realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula X (REEMBOLSO)
, a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei 9656/98,
in verbis
:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação da apelante em danos morais,
ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem lim
itar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022