Tribunal: TJMT
Processo: 1010707-61.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010707-61.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), NATHALIA MESSIAS JUNGLAUS - CPF: 050.919.391-99 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), D. L. P. D. L. - CPF: 079.188.891-69 (AGRAVADO), ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO - CPF: 043.494.021-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE –
RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que
a 2ª Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp nº. 1886929/SP e EREsp nº. 1889704/SP.

Todavia,
a
ANS
, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais,

diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1010707-61.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
D. L. P. D. L., representado por sua genitora
ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Juara/MT,
Dr. Fábio Alves Cardoso
,

que, nos autos da A
ção Declaratória de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada de Urgência nº
1000972-47.2022.8.11.0018, ajuizada por
D. L. P. D. L.
, representado por sua genitora
ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a parte requerida/agravante
“promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da parte autora com profissionais que já a acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicóloga com uso do método ABA, conforme indicado pela médica assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor da ação”.
(sic)

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto os serviços pleiteados não são cobertos pelo contrato e que este é lei entre as partes e deve ser respeitado.

Afirma que os contratantes devem cumprir a avença na forma prevista e contratada, e que a operadora tem o dever de cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Assevera que
“clarividente, que a Agravante não excedeu os limites do contrato, e sequer, agiu de maneira abusiva, visto que está amparada pelos dispositivos contratuais que rege a relação jurídica, bem como, legalmente através da lei 9.656/98 e a Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde”
(sic).

Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não comprovada a ineficácia de tratamentos convencionais.

Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso em razão dos prejuízos que sofrerá com a manutenção da decisão.

Requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 08/06/2022, conforme Id. 131002674.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 133935199, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 110557981.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Flávio Cezar Fachone
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 135655673).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs o presente agravo de instrumento visando reformar a
decisão proferida pelo juízo de origem,

que, nos autos da A
ção Declaratória de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada de Urgência
ajuizada por
D
.
L. P. D. L.
, representado por sua genitora
ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a parte requerida/agravante
“promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da parte autora com profissionais que já a acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicóloga com uso do método ABA, conforme indicado pela médica assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor da ação”.
(sic)

Para tanto, af
irma
que confere cobertura para as terapias conforme determinações da ANS, não havendo obrigatoriedade de fornecimento do tratamento pleiteado.

Defende, ainda, a inexistência dos requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência a agravada, ao argumento de que o rol de procedimento da ANS é taxativo.

Pois bem. Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo em parte a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica do paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp nº. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que
a Agência Nacional de Saúde em data de 23.06.2022, realizou reunião extraordinária e, a Diretoria Colegiada da ANS, aprovou a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022 que amplia a cobertura obrigatória para os usuários dos planos de saúde.

Está modificação normativa entrou em vigência a partir de 1º de julho de 2022, que assim dispõe:

“Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” (grifei).

Dessa forma, como bem pontuado pelo douto procurador de Justiça
“
a medida visa garantir aos pacientes, que possuem transtornos enquadrados no CID F84 (transtorno global de desenvolvimento), um tratamento adequado conforme prescrição do médico que acompanha o paciente, bem como garantir o princípio da igualdade”
(sic).

Sendo assim, com estas novas diretrizes atinentes ao caso, não há motivos para a reforma do
decisum.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa nº 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido”.
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição”.
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico
de
Transtorno do Espectro Autista (TEA), TDAH e Transtorno de Ansiedade, constando no relatório médico acostado que a Médica Neurologista que acompanha o paciente -
Dra. Rossana Kotecki

– informação que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelos médicos do paciente, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Nesse sentido cito precedente recente desta e. Câmara Julgadora,
verbis:

"OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10049638520228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 08/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022