Tribunal: TJMT
Processo: 1019622-02.2022.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-08
Data de publicação: 2022-11-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019622-02.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROZANGELA APARECIDA VILELA - CPF: 461.036.191-49 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE – MAMOLASTIA REDUTORA – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3-
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde”
(N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 22/11/2021).

6-
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1019622-02.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROZANGELA APARECIDA VILELA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA nº 1027244-29.2022.8.11.0002 - 1ª Vara Cível de Várzea Grande
/MT, ajuizada por
ROZANGELA APARECIDA VILELA
, em que se deferiu parcialmente a tutela antecipada, para determinar que a ré realize o procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica.

A agravante aduz que, “
não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da Agravada, que requer o fornecimento do procedimento de MAMOPLASTIA, sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência
”.

Relata que “
o quadro clínico da Agravada não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência médica, afinal, sequer juntou aos autos comprovação médica de tal pedido, ainda não comprovou a quanto tempo realizou a cirurgia bariátrica, o que restaria claro que provavelmente já se passaram no mínimo meses da realização da cirurgia bariátrica, haja vista a quantidade de quilos perdidos, o que deixaria claro que não se trata de um pedido de urgência/emergência
”.

Afirma que “
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor
”.

Entende que “
a Agravada não demonstrou a presença de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo que justificasse a concessão da tutela de urgência, o que demonstra ausência de perigo de dano ou risco, bem como não há qualquer risco ao resultado útil do processo
”.

Pede o efeito suspensivo ao recurso e o provimento ao final, afastando o dever de realizar o procedimento médico, ou ainda, que seja determinada a realização de perícia médica (ID. 145138692).

A liminar foi indeferida (id. 145460196).

Em contrarrazões, a parte agravada pugna pelo desprovimento do recurso (id. 147735197).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA nº 1027244-29.2022.8.11.0002 - 1ª Vara Cível de Várzea Grande
/MT, ajuizada por
ROZANGELA APARECIDA VILELA
, em que se deferiu parcialmente a tutela antecipada, para determinar que a ré realize o procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica.

Conforme descrito na inicial, a agravada
foi submetida a uma cirurgia bariátrica, da qual resultou em grande perda de peso, ficando com excesso de pele nas mamas, na qual foi indicado por médico especialista a necessidade do procedimento “mamoplastia” para reparação da região.

Em suma, sustentou a agravante, na negativa, que
“o procedimento denominado de 30602351 – MAMOPLASTIA e 60000805 - DIARIA DE QUARTO COLETIVO DE 2 LEITOS COM BANHEIRO PRIVATIVO, o qual foi negado, haja vista que o Parecer 19/2021 da ANS estabelece que o referido procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.”
(id. 145138699).

Portanto, ajuizou-se o feito originário, em que se busca determinar a requerida “
libere a cirurgia solicitada “MAMOPLASTIA REDUTORA”.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

Para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência:

“AÇÃO ACIDENTÁRIA. RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIODOENÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. 1. Para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, obrigatório apresente o postulante (I) a probabilidade do direito e (II) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - art. 300 CPC. Na ausência de quaisquer desses, não é de se conceder a tutela antecipatória, sob pena de decisão contra legem. 2. Caso em que os prova pericial afastou a existência de nexo causal entre aalegada moléstia e o histórico laboral da segurada. Ausência de verossimilhança (probabilidade do direito). AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70069049153, Décima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Alberto Schreiner Pestana, Julgado em 13/05/2016)”.

A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos, sendo necessário o convencimento do juiz de que o direito é provável para conceder a tutela provisória.

A probabilidade do direito, de natureza notavelmente documental, pressupõe a existência de documento que, para o juízo de admissibilidade em análise perfunctória, seria capaz de demonstrar o direito invocado, senão vejamos; Segundo a narrativa factual, a requerente é titular de um plano de saúde representado pelo contrato de nº 056.0010.546000.25-0, e por indicação médica submeteu-se a procedimento cirúrgico de redução de estomago, denominada “Bariátrica” perdendo cerca de 32kg.

Ocorre que, segundo os relatos a autora, após a realização da cirurgia citada, com a grande perda de peso, resultou em sequelas diversas, sendo necessária a cirurgia MAMOPLASTIA, conforme laudo médico de Id. nº 92998872- Pág. 1-5.

A Requerente alega que, tais problemas estão gerando decadência de sua alto-estima, e diante da negativa da requerida em autorizar o procedimento necessário indicado para reparar tais implicações, a mesma busca ordem judicial para ver seu intento garantido.

Nesse sentido, a cirurgia pretendida é de caráter reparador para retirada do excesso de pele flacidez após cirurgia bariátrica e que acarreta vários problemas, tais como, candidíase de pele, mau cheiro local e constantes infecções e dermatites ocasionadas pela umidade nas dobras da pele.

Não obstante o Superior Tribunal de Justiça já tenha se manifestado no sentido de que, em sendo clara e de entendimento imediato, não é abusiva a cláusula que exclui determinado procedimento da cobertura contratual, consagrando a denominada Cláusula limitativa de risco, o fato é que, no contrato existe exclusão da cirurgia com finalidade estética, situação que não se amolda ao caso dos autos, visto que, consoante o laudo médico colacionado no Id. 92998872 - Pág. 1, há necessidade (a bem da saúde da autora) de serem realizados os procedimentos cirúrgicos solicitados.

Sobre o tema entende a jurisprudência:

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência do STJ, confira:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.345.928 – RJ (2018/0207144-5) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE AGRAVANTE : SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADOS : LUIZ FELIPE CONDE E OUTRO (S) - RJ087690 LEANDRO SICILIANO NERI - RJ128940 AGRAVADO : DAYANA QUINTELLA DE SOUZA ADVOGADO : ANA LUIZA LAMIM FARO E OUTRO (S) - RJ178022 AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO ART. 1.022 DO CPC/2015. ART. 489 DO CPC/2015. CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO NÃO CONFIGURADA. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULAS 283 E 284 DO STF. CIRURGIA REPARADORA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO QUE NÃO ENCERRA QUESTÃO MERAMENTE ESTÉTICA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO DO JULGADO QUE IMPLICA REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E ANÁLISE DO QUADRO FÁTICO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RAZOABILIDADE DO VALOR INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESTA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. DECISÃO Trata-se de agravo interposto contra decisão do Tribunal de Justiça de Rio de Janeiro que não admitiu o recurso especial apresentado por Sul América Companhia de Seguro Saúde, com base no art. 105, III, a, da CF, desafiando acórdão assim ementado (e-STJ, fls. 583-584): Agravo Interno na Apelação Cível. Decisão monocrática da Relatora concedendo parcial provimento ao recurso. Inteligência das Súmulas 258, 209 e 339 do E. TJRJ. Inexistência de argumento novo capaz de alterar a decisão, que assim restou ementada: Apelação Cível. Relação de Consumo. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Plano de saúde. Recusa em autorizar cirurgia plástica reparadora pós bariátrica. Alegação de procedimento de fins estéticos não coberto pelo contrato. Sentença de procedência. Irresignação do réu. Não acolhimento. Conduta abusiva do prestador de serviço que atenta contra a Dignidade da Pessoa Humana. Cirurgia reparadora que tem caráter complementar à cirurgia bariátrica. Ausência de natureza estético-embelezadora. O referido procedimento faz parte do tratamento para obesidade mórbida, que não se esgota com a simples cirurgia bariátrica, mas se completa com o procedimento médico de retirada do excesso de pele. Incidência da Súmula n.258 do E.TJRJ. Danos morais configurados. Aplicação dos verbetes Sumulares de n. 209 e 339 do E.TJRJ. Verba reduzida para R$15.000,00 (quinze mil reais), em consonância aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade. Jurisprudência e Precedentes citados: 0205345- 72.2011.8.19.0001 APELAÇÃO Des (a). MÔNICA DE FARIA SARDAS - Julgamento: 13/07/2016 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL; 0006481- 65.2014.8.19.0007 - APELAÇÃO Des (a). LUCIA MOTHE GLIOCHE - Julgamento: 19/08/2015 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator (STJ - AREsp: 1345928 RJ 2018/0207144-5, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 27/09/2018 – sem grifo no original).

Nesse diapasão, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos a probabilidade do direito, primeiro requisito autorizador da medida.

Relativamente ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, é evidente, vez que se deixar de realizar o procedimento cirúrgico pode causar-lhe lesões definitivas, o que caracteriza o segundo requisito.

DIANTE DISSO, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA PLEITEADA para DETERMINAR que a ré autorize:

I - A realização do procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica (Id. nº 92998872 - Pág. 1);

II – Forneça os materiais necessários para o procedimento cirúrgico da autora, bem como, quaisquer medicamentos necessários ao seu tratamento.

Para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência:

“AÇÃO ACIDENTÁRIA. RESTABELECIMENTO DE AUXÍLIODOENÇA. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESSUPOSTOS. INEXISTÊNCIA. 1. Para concessão da tutela de urgência de natureza antecipada, obrigatório apresente o postulante (I) a probabilidade do direito e (II) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - art. 300 CPC. Na ausência de quaisquer desses, não é de se conceder a tutela antecipatória, sob pena de decisão contra legem. 2. Caso em que os prova pericial afastou a existência de nexo causal entre a alegada moléstia e o histórico laboral da segurada. Ausência de verossimilhança (probabilidade do direito). AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70069049153, Décima Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Alberto Schreiner Pestana, Julgado em 13/05/2016)”.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Ademais, outros Tribunais já consignaram o dever de cobertura para o procedimento de Mamoplastia Redutora, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. DEVER DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. As cirurgias plásticas são, em geral, divididas em dois tipos de procedimentos: os procedimentos estéticos e os reparadores. Na hipótese, caracterizado o caráter reparador do procedimento quando a ressecção de tecido mamário retirou aproximadamente 1000g de fragmentos de cada mama, sendo de fundamental relevância a cirurgia para melhora da qualidade de vida da paciente com gigantomastia, cervicalgia e dorsalgia crônica. 2. O rol dos procedimentos estipulados pela Resolução número 387 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a sua prestação, portanto, ser exigida pelo segurado. 3. Considerando que o procedimento de mamoplastia redutora foi realizado pela paciente de forma particular, antes do ajuizamento da pretensão, as despesas médicas devem ser reembolsadas nos limites do contrato. 4. Recurso conhecido e provido em parte. (TJ-DF 07289882520178070001 DF 0728988-25.2017.8.07.0001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 18/07/2018, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2018 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

PLANO DE SAÚDE – MAMOPLASTIA REDUTORA - Sentença de procedência da ação – Insurgência da requerida insistindo na regularidade da negativa ao procedimento, uma vez que não consta do Rol da ANS – Não acolhimento – Recomendação médica que justifica a necessidade de realização do procedimento – Súmula 102 desta Corte – Precedentes jurisprudenciais neste sentido – Sentença de procedência mantida – RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10037147220198260587 SP 1003714-72.2019.8.26.0587, Relator: Benedito Antonio Okuno, Data de Julgamento: 06/10/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/10/2021)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. I. No caso, a autora pretende a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, a qual restou negada pela operadora do plano de saúde II. Contudo, não se trata de procedimento com fins estéticos, eis que, segundo o médico assistente, a sofre de hérnia discal cervical, causada pelo volume mamário. III. Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei nº 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos. IV. De outro lado, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC. V. Por... conseguinte, a requerida deve arcar com o tratamento indicado à parte autora. VI. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. APELAÇÃO DESPROVIDA. ( Apelação Cível Nº 70077175214, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 25/04/2018). (TJ-RS - AC: 70077175214 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 25/04/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/05/2018)

Este é o mesmo entendimento seguido por este Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA – MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. (N.U 1007980-32.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 18/07/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. 1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos. 2- No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde. 3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar. Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido indenizatório por dano moral. (N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 22/11/2021)

O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Ante o exposto, DESPROVEJO
o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/11/2022