Tribunal: TJMT
Processo: 0056405-62.2014.8.11.0041
Relator(a): SERLY MARCONDES ALVES
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-10

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0056405-62.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[L. F. D. C. - CPF: 054.246.541-85 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), JUCELIA CRISTINA FIGUEIREDO - CPF: 621.420.891-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JUCELIA CRISTINA FIGUEIREDO - CPF: 621.420.891-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - ILEGALIDADE – DANO MORAL – AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Ao revés do que tenta fazer crer, havendo prescrição médica, como no caso dos autos, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (
home care
) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida.

2.
Também, melhor sorte não socorre à requerida, ora apelante, quanto à ausência de obrigação contratual para o fornecimento de insumos e órteses, haja vista que, havendo prescrição do médico assistente, consignando expressamente a sua necessidade, não compete à requerida, ora apelante, discutir a pertinência da sua prescrição.

3.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela parte requerente, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da requerida, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta.

4.
Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a parte requerente, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de n.º 0056405-62.2014.8.11.0041, ajuizada por
L. F. D. C, neste ato representado por sua genitora, JUCÉLIA CRISTINA FIGUEIREDO
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) declarar a obrigatoriedade da requerida em autorizar o procedimento de internação domiciliar, conforme solicitado;

ii) ratificar a decisão que antecipou os efeitos da tutela;

iii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE, a partir desta data; e

iv) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do que preceitua o artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 142454447 – págs. 1 a 43), a requerida, ora apelante, sustenta que, como o atendimento domiciliar não constituiu obrigação legal, sendo, na verdade, seu fornecimento uma mera liberalidade do plano de saúde, não há que se falar em ato ilícito por ela praticado.

Afirma que não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a oferecer o atendimento domiciliar, eis que não está previsto no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Assevera que, além de não ter praticado ato ilícito, o inadimplemento contratual, por si só, conforme entendimento jurisprudencial, não dá margem ao dano moral, razão pela qual deve ser afastada sua condenação ao pagamento da indenização por danos morais fixada na sentença recorrida.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 142454452 – págs. 1 a 12).

Em seu parecer (id. 148605155 – págs. 1 a 6), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, registre-se que na relação jurídica envolvida é pacífico entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a teor do verbete da Súmula de nº 469 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Pontuado essa questão, o cerne da discussão é saber se a Juíza sentenciante, ao julgar procedentes os pedidos formulados na inicial desta Ação de Obrigação de Fazer de n.º 0056405-62.2014.8.11.0041, ajuizada por L. F. D. C, neste ato representado por sua genitora, JUCÉLIA CRISTINA FIGUEIREDO, em face da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, a requerida, ora apelante, sustenta que, como o atendimento domiciliar não constitui obrigação legal, sendo, na verdade, seu fornecimento uma mera liberalidade do plano de saúde, não há que se falar em ato ilícito por ela praticado.

Afirma que não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a oferecer o atendimento domiciliar, eis que não está previsto no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, ao revés do que tenta fazer crer, havendo prescrição médica, como no caso dos autos, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (
home care
) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de não constar no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, se mostra devida.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Não é possível a interposição de recurso especial sob a alegação de violação a resolução, portaria, circular e demais atos normativos de hierarquia inferior à do decreto, por não se enquadrarem no conceito de lei federal.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1431717/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)” (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE - ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - ILEGITIMIDADE AD CAUSAM – TITULAR DO PLANO – PARTE LEGÍTIMA - PRELIMINARES REJEITADAS - RECUSA DA OPERADORA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR - CUSTEIO NEGADO - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – CUSTEIO DEVIDO - ABUSO CONFIGURADO – DANOS MORAIS - NÃO ARBITRAMENTO NA SENTENÇA –AUSÊNCIA DE INTERESSE NESSE PONTO - REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - QUANTIA ADEQUADA - PEDIDO INDEFERIDO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11º, DO CPC - RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.

O titular do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).

“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).

A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

(N.U 0029396-28.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/03/2021, Publicado no DJE 19/03/2021)”

(grifo nosso).

Também, melhor sorte não socorre à requerida, ora apelante, quanto à ausência de obrigação contratual para o fornecimento de insumos e órteses, haja vista que, havendo prescrição do médico assistente, consignando expressamente a sua necessidade, não compete à requerida, ora apelante, discutir a pertinência da sua prescrição.

A propósito, acerca dos fundamentos acima adotados, vejamos o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Guiomar Teodoro Borges:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS - NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO - FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care.

(N.U 1017966-78.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/11/2020, Publicado no DJE 25/11/2020)”

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pela parte requerente, ora apelada, e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento da requerida, ora apelante, neste ponto se pautou pela crença de que o contrato firmado amparava tal conduta.

Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral, e, observado que a parte requerente, ora apelada, não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5º, V e X, da CF/88), a condenação imposta pela Juíza sentenciante deve ser afastada.

A respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando parcialmente a sentença recorrida, para afastar a condenação da requerida, ora apelante, ao pagamento da indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais e os honorários advocatícios, este último que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Contudo, como o requerente, ora apelado, é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade ficará suspensa pelo prazo de 05 (cinco) anos, nos termos do §3º do artigo 98 do mesmo diploma processual.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022