Tribunal: TJMT
Processo: 1025131-53.2020.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025131-53.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Honorários Advocatícios, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[BRUNA DE MELO RICARTE - CPF: 034.688.121-83 (APELADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
JULGAMENTO ADIADO PARA PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL
–
PRESCRIÇÃO RECOMENDADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE – REABILITAÇÃO
NEUROLÓGICA
MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA DE
COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE QUE POSSUI PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – OPÇÃO DO USUÁRIO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça,
“
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada”
(TJ-MT 10046377020208110041 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº.

1025131-53.2020.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

BRUNA DE MELO RICARTE

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dr.
Guilherme Carlos Kotovicz
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
BRUNA DE MELO RICARTE
, que julgou procedente a pretensão inicial para determinar que a requerida custeie/forneça sessões diárias de fisioterapia neurofuncional com sessões de 02 (duas) horas por dia em favor da autora, enquanto necessitar,
bem como condenou-a ao
pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios arbitrados em R$2.000,00 (dois mil reais), nos termos do § 8º do art. 85 do CPC.

Inconformada, a apelante, em suas razões recursais, sustenta que ao realizar
uma simples pesquisa no site da UNIMED, pode-se verificar a existência de, no mínimo, 25 (vinte e cinco) clínicas conveniadas para a realização do tratamento que a requerente pleiteia.

Esclarece que a negativa em clínica particular é devida, vez que o profissional escolhido pela paciente não era cooperado da requerida e, portanto, não havendo obrigatoriedade do custeio dos honorários, já que existiam médicos credenciados aptos a realizar o procedimento fisioterápico.

Defende que a requerente não deveria ser condenada a reembolsar ou custear as despesas despendidas com as clínicas não credenciadas, posto que existem outras clínicas e profissionais credenciados à rede da requerida que possuíam aptidão técnica para realizar o tratamento médico pretendido, de modo que a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS –, a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde

Aduz que possui rede credenciada de fisioterapia neurofuncional apta para atender a apelada e jamais recusou atendimento, razão pela qual a operadora não pode ser compelida a se responsabilizar por tratamento particular, quando possui rede credenciada e profissionais aptos a realizarem o tratamento solicitado.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso,
para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. De modo alternativo, requer que o custeio ou reembolso seja realizado nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a coparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual
(Id
125479715).

Contrarrazões ofertadas no Id
125479720, em que a apelada defende que a clínica credenciada só podia atender a autora 40 (quarenta) minutos por dia, ou seja, menos da metade do tempo ideal para uma reabilitação fisioterápica satisfatória, motivo pelo qual pede pela manutenção da sentença.

O preparo recolhido no Id
125479716.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em custear tratamento médico fora da rede credenciada, consistente em
sessões diárias de Fisioterapia Neurofuncional com duração de 02 (duas) horas cada em favor da parte autora.

Pois bem. Inicialmente
mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Superado isso, compulsando detidamente os autos, verifica-se que
a parte autora foi diagnosticada à época, com “
tumor intramedular cervico-torácico da C4 a T5 oriundo de siringomielia”, sendo submetida a procedimento cirúrgico, onde teve resultado satisfatório em relação a ressecção, porém, culminou em piora no déficit motor prévio (perda dos movimentos dos membros inferiores).

Diante desse seu quadro, o médico que assiste a paciente prescreveu tratamento de reabilitação com fisioterapeutas especializados nas áreas neurofuncional, motora e pélvica.

Em resposta ao requerimento administrativo, a prestadora de serviços médicos
se recusou a autorizar e/ou reembolsar o tratamento na clínica onde já estava sendo atendida a paciente, ao argumento de que possuía profissionais habilitados na rede credenciada, e como forma de subsidiar o alegado,
juntou aos autos documento que comprovam a existência de 25 (vinte e cinco) profissionais
na especialidade
Fisioterapia
Neurofuncional (Id
125479715 – pág. 7).

Entretanto, ao analisar o caderno probatório, verifica-se que a assistência do profissional não credenciado ocorreu por opção da própria beneficiária.

Sendo assim, ausente a situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde, a indisponibilidade do tratamento pela seguradora de saúde, falta de capacitação do corpo médico e a recusa de atendimento na rede
,
não há falar em reembolso/custeio integral dos gastos realizados em rede não credenciada, de modo que as despesas com o tratamento médico realizado devem ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar/fornecer os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Nesse sentido:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE - SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – – COBERTURA DEVIDA –
REEMBOLSO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – LIMITES DA TABELA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS
– CUSTEIO INTEGRAL – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – FORNECIMENTO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DAS PACIENTES - PRECEDENTES DO STJ – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº. 608 do STJ).

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

A operadora do plano de saúde deve proporcionar os fármacos necessários para o restabelecimento da saúde das autoras, ainda que de uso domiciliar.”
(TJ-MT 10046377020208110041 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito.
2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).
3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. DES. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).”
(TJ-MT 00226654520168110041 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 22/06/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.”
(TJ-MT – AC: 10229363720168110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/06/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2020)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença e condenar a cooperativa de saúde a
custear/reembolsar as despesas com o tratamento médico realizado pela autora no limite da tabela de custos contratada entre as partes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022