Tribunal: TJMT
Processo: 1012157-39.2022.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012157-39.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), E. V. D. A. S. - CPF: 083.193.191-45 (AGRAVADO), JUCINEIA ALMEIDA DA SILVA - CPF: 057.420.921-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE ACOMETIDA COM NEUROPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA SECUNDÁRIA A ANOXIA –
HOME CARE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL –
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
EM
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

“A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” ( REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei). Recurso desprovido”
(TJ-MT 10106703420228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
1012157-39.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
E. V. A. S., REPRESENTADA POR JUCINEIA ALMEIDA DA SILVA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MMª Juíza da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.
Edleuza Zorgetti Monteiro da Silva
, lançada nos autos da

Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Declaração de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Indenização por Danos Morais nº 1021428-46.2022.8.11.0041 ajuizada por
E. V. A. S., representada por JUCINEIA ALMEIDA DA SILVA
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida:
“
1) suspenda a cobrança da coparticipação relacionado ao
home care
e às

terapias/reciprocidade vinculadas a ele, até o julgamento final dessa

demanda;

2) emita nova fatura para a autora, sem acréscimos de juros de mora e multa,

contendo apenas a mensalidade do plano, incluindo as coparticipações que

não forem relacionadas ao
home care
e às terapias/reciprocidade vinculadas

a ele; 3) se abstenha de suspender o plano de saúde até o julgamento da demanda, em virtude do não pagamento dos débitos objeto da demanda;

4) suspenda a exigência de quitação dos valores que constam no termo de

confissão de dívidas nº 00095/2021U, firmado entre as partes, relacionados à

fatura com vencimento em 28/11/2021, e sua inclusão nas mensalidades”
(sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
o vínculo contratual

celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED

SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o

número 0563874007411002, tendo aderido ao referido contrato em

16/05/2016.

Sustenta que a cobrança de

coparticipação não se refere aos serviços de home care, como defende a agravada, mas sim de

consultas e tratamentos da equipe multidisciplinares

(fonoaudiólogos), onde há previsão contratual estipulando o percentual de 30% (trinta por cento) por procedimento.

Alega que
“
A previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes
“
(
sic).

Discorre que “
a
través da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde”

(sic).

Frisa que os demonstrativos de coparticipação com referência aos meses de novembro/2021, fevereiro/2022, abril/2022 e junho/2022, demonstram detalhadamente diversas consultas com nutricionista e sessões de fonoaudiologia, todas em valores entre R$12,64 (doze reais e sessenta e quatro centavos) e R$33,70 (trinta e três reais e setenta centavos), nos exatos percentuais de 30% (trinta por cento) dos valores pagos pela Unimed Cuiabá aos prestadores (R$42,15 à R$112,45).

Ressalta que a
“
Unimed Cuiabá
não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento
da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado” (sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 29/06/2022, conforme decisão de Id 133283694.

Contraminuta ofertada no Id 135940673, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 140077165).

Preparo recolhido no Id 132734684.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que determinou que a operadora de saúde, ora agravante:

“1) suspenda a cobrança da coparticipação relacionado ao home care e às terapias/reciprocidade vinculadas a ele, até o julgamento final dessa demanda;

2) emita nova fatura para a autora, sem acréscimos de juros de mora e multa, contendo apenas a mensalidade do plano, incluindo as coparticipações que não forem relacionadas ao home care e às terapias/reciprocidade vinculadas a ele;

3) se abstenha de suspender o plano de saúde até o julgamento da demanda, em virtude do não pagamento dos débitos objeto da demanda;

4) suspenda a exigência de quitação dos valores que constam no termo de confissão de dívidas nº 00095/2021U, firmado entre as partes, relacionados à fatura com vencimento em 28/11/2021, e sua inclusão nas mensalidades.”

Pois bem. É sabido, que
a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, pois, está em consonância com o artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/98
, in
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.”

De igual modo dispõe o artigo 3º, II, da Resolução nº 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU:

“Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.”

Assim, da leitura dos artigos supramencionados, é possível constatar que tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados

Inclusive nesse sentido a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula de coparticipação via de regra é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo severo ao acesso aos serviços, confira-se:

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016”
(Info 586).

Da análise dos documentos que instruem a ação de base,
verifica-se
que
E. V. A. S., representada por JUCINEIA ALMEIDA DA SILVA
, é portadora de
neuropatia crônica não evolutiva secundária a anoxia
, com convulsão de difícil controle.

Devido seu quadro clínico, desde
30/11/2019
encontra-se em atendimento domiciliar “
home care
”, sendo atendida por equipe multiprofissional do serviço de assistência domiciliar da empresa QUALIFIC.

Narra a representante da menor, que esta encontra-se traqueostomizada e é gastrostomizada, recebendo toda alimentação com dieta especializada pela incisão no seu abdômen, fazendo uso de bomba de infusão da dieta, evacua em fraldas, faz uso de aspirador de secreções, e ainda utiliza aparelho para nebulizações, bem como é parcialmente dependente de oxigênio e sem condições de alta da assistência domiciliar.

Alega que a infante é beneficiária do plano de saúde Unimed Super Class Individual há 5 (cinco) anos, onde sua franquia é em média de R$222,00 (duzentos e vinte e dois reais) a R$235,00 (duzentos e trinta e cinco reais).

Aduz que no mês
novembro/2021
recebeu a fatura no valor de
R$586,05 (quinhentos e oitenta e seis reais e cinco centavos)
, em que estava sendo incluído junto com a mensalidade também a copartipação que não era cobrada.

Por conta dessa fatura e com receio da autora ficar sem o fornecimento do
home care
pelo inadimplemento, procurou a requerida e realizou no dia 25/11/2021 a confissão da dívida do aludido débito para pagamento de uma entrada de R$58,65 (cinquenta e oito reais e sessenta e cinco centavos) e mais 09 (nove) parcelas de R$58,60 (cinquenta e oito reais e sessenta centavos).

Discorre que posteriormente recebeu a fatura de
janeiro/2022
com o valor aproximado do normal, todavia no mês de
fevereiro/2022
fora surpreendida com a mensalidade no valor de

R$788,96 (setecentos e oitenta e oito reais e noventa e seis centavos)
, no mês
abril/2022
no valor de
R$903,11 (novecentos e três reais e onze centavos)
e a de
junho/2022
na importância de
R$1.631,65 (mil, seiscentos e trinta e um reais e sessenta e cinco centavos).

Assim, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação da consumidora nos tratamentos que lhe foram indicados, violando, o artigo 16,
caput
e inciso VIII, da Lei nº. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pela togada singular, ao consignar que
“No caso, identifico a probabilidade do direito deduzido, notadamente pelas faturas trazidas com a petição inicial, de cujo teor denota-se, prima facie, que a autora iniciou o tratamento domiciliar, home care, custeado pela requerida, em novembro/2018, mas, somente a partir de novembro/2021, a requerida passou a cobrar coparticipação dos valores despendidos com o referido tratamento, violando, a princípio, a cláusula de boa-fé objetiva, visto que, com sua conduta anterior, a requerida teria criado a legítima expectativa na autora de que a cobertura seria integral, sem cobrança de coparticipação. O perigo de dano exsurge do evidente prejuízo causado pela manutenção da cobrança das faturas impugnadas, o que poderia onerar indevidamente o tratamento da autora, havendo, ainda, o risco de inadimplência e resolução contratual”
(sic).

Nesse contexto, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, observa-se que a sua cobrança se mostra excessiva e onerosa ao consumidor, inviabilizando a execução do contrato.

Como bem sinalizou o órgão ministerial,
in verbis
:

“(...) A integridade da vida e da saúde são direitos fundamentais insculpido no art. 6º, da Constituição Federal. Logo, as cláusulas contratuais de contrato de plano de saúde, que restringem tratamento médico hospitalar vão de encontro ao que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito à vida. Qualquer restrição imposta pela seguradora que venha de encontro à preservação da saúde do assegurado, como a aqui retratada, por certo, se afigura abusiva, mormente em considerando que a ausência do tratamento requestado poderia pôr em risco o objeto contratado.

Ademais, é de se concluir que tal cobrança, no caso sub examine, da forma como foi realizada pode inviabilizar, em certa medida, a obtenção do tratamento pela agravada, sobretudo, considerando o valor que pode ser acrescido à fatura do plano de saúde, mormente considerando a condição econômica das partes. Logo, penso que, até que seja definitivamente discutida a legalidade da forma como a cobrança da coparticipação deve ser efetivada na vertente hipótese, de bom alvitre que esta permaneça suspensa, sob pena de irreparável prejuízo à parte recorrida ao passo que, no meu sentir não há irreversibilidade da medida à recorrente, que poderá executar eventual valor devido (...)”

Logo, impõe-se a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL– NECESSIDADE INTERNAÇÃO DOMICILIAR – HOME CARE– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA
– RECURSO DESPROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei). Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10106703420228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).”
(TJ-MT 10015003820228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 30/03/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃOAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9. 656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
– RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei nº 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide
.”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS - ABSTENÇÃO DE COBRANÇA – POSSIBILIDADE – PROCEDIMENTOS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO DO VALOR AO TETO PACTUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem mesmo os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de maneira que ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol, não pode ter sua prestação excluída.
Ainda que seja válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, com percentuais que não exorbitem o razoável, é mais prudente que, em tutela de urgência, a cláusula de coparticipação seja interpretada favoravelmente ao consumidor. Se não há especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, a aplicação deve ocorrer do modo menos oneroso ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
.”
(TJ-MT - AI: 10113655620208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/07/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2020)

Diante do exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022