Tribunal: TJMT
Processo: 1016285-05.2022.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-26

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016285-05.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO - CPF: 001.019.411-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), A. S. P. - CPF: 080.144.721-60 (AGRAVANTE), MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO - CPF: 001.019.411-88 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1016285-05.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Danos Morais

- SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para a autora, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.

Deve ser concedida a tutela de urgência, porquanto presentes os requisitos que a autorizam.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1016285-05.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
A.S.P., representada por sua genitora MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO.

AGRAVADO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem:
1003929-61.2022.8.11.0037

Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
A.S.P., representada por sua genitora MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO.

de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Danos Morais (Proc. n.º 1003929-61.2022.8.11.0037) que
A.S.P., representada por sua genitora MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO.
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 139442654 - Pág. 2): indeferiu o pedido de dispensa das cobranças relativas à coparticipação referentes aos tratamentos que foram determinados em decisão inicial.

AGRAVO
:
A.S.P., representada por sua genitora MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO.
argumenta que o tratamento é indispensável para a autora, que teve início em 01/07/2022, por força de decisão liminar no processo de origem, decisão essa que indeferiu o pedido de afastamento da cobrança da coparticipação. Alega que a cobrança de coparticipação inviabiliza a continuidade do tratamento da autora e implica na ineficácia da tutela deferida. Sustenta que a cláusula que impõe a coparticipação é abusiva e excessivamente onerosa, logo violam a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. Destaca que, como a operadora não dispõe de profissionais especializados na rede credenciada, deve custear integralmente o tratamento. Pugna pela concessão de tutela de urgência para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação e o custeio integral do tratamento, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a cobrança de coparticipação.

Liminar deferida (ID. 142117676).

CONTRAMINUTA

(ID. 145159688) pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 146182697): opina pelo desprovimento do recurso para manter a previsão contratual da coparticipação, ressalvando-se, todavia, a impossibilidade de se proceder a cobrança de “maneira única” e de períodos acumulados.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1016285-05.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
A.S.P., representada por sua genitora MARCIA SOARES DA SILVA PREVEDELLO.

de decisão que indeferiu o pedido de dispensa das cobranças relativas à coparticipação referentes aos tratamentos multidisciplinares que foram determinados em decisão inicial.

A agravada, atualmente com 5 anos de idade (09/08/2016), contratou com a requerida o plano de saúde, UNIMED SUPER CLASS NACIONAL – INDIV/ FAMILIAR APARTAMENTO, registrado sob o número 0567760002040303, tendo aderido ao referido contrato em 01.12.2016, e diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência (ID 133110658 - Pág. 47/49).

Assim, passou a realizar acompanhamento médico com neurologista, que prescreveu o tratamento com equipe multidisciplinar (PSICÓLOGA INFANTIL, habilitado para aplicação de intervenção comportamental, baseada na análise do comportamento aplicada – 10 sessões semanais, FONOAUDIOLOGIA 2 Sessões por semana – ABA e TERAPIA OCUPACIONAL com ênfase em integração sensorial 2x semana.

A autora propôs a presente ação e requereu o afastamento da cobrança de coparticipação com relação aos tratamentos autorizados na decisão judicial.

A requerida, ora agravada, procedeu com o cumprimento da tutela, custeando todo o tratamento da requerente, por força da liminar concedida em 01/07/2022, porém a decisão que a complementou indeferiu o pedido de afastamento da cobrança de coparticipação com relação a essas terapias (ID 139442655 - Pág. 325).

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares custeadas pela requerida, ora agravada, por força de decisão judicial.

Pois bem. No caso, a autora, ora agravante, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque a fatura no mês de julho/2022 (ID 139442655 - Pág. 342), referente somente ao atendimento do profissional de psicologia, gerou a cobrança no valor de
R$5.500,00
(cinco mil e quinhentos reais), vale dizer, que se mostra bastante onerosa, quando o valor usual da mensalidade é de
R$

319,73
(Trezentos e dezenove reais e setenta e três centavos) (ID 139442655 - Pág. 291).

Assim, demonstrada a probabilidade do direito da autora.

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CD: F84), com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, o que causa grave impacto em todas as suas áreas de desenvolvimento.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão que antecipou a tutela em recurso é medida que se impõe.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4º da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro. Vejamos:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, averiguar se há previsão expressa da cobrança de coparticipação para o tratamento concedido à autora, se tal cláusula encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; se o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; se está correto o índice pactuado a esse título e o valor total exigido.

Embora a operadora do plano decline o valor cobrado a título de coparticipação, que se apresenta muito superior ao valor regular da mensalidade, e várias telas do seu sistema interno a demonstrar a prestação dos serviços, não logrou apresentar o demonstrativo detalhado do débito, ou seja, o número de sessões realizadas em cada mês, os recibos referentes aos serviços prestados, qual o percentual pactuado e qual o exigido, em que periodicidade deve ser pago, a qual mês se refere a cobrança exigida, etc.

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento da autora que, como já decidido em outro AI, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado o valor correto a ser pago, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Importante destacar ainda que a cobrança da coparticipação era admitida com relação às sessões que ultrapassavam o limite previsto pelas normativas da ANS. Porém, a Resolução Normativa nº 469 de 09/07/2021 tornou ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista
.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para
manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.

4.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.

5. O reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial é inadmissível.

6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido. (STJ - REsp n. 2.023.588, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe de 19/09/2022)

Portanto, seja em razão da determinação de que a cobertura e o custeio das terapias sejam ilimitados para pacientes portadores de TEA, ou seja por falta de previsão expressa de cobrança de coparticipação para as terapias multidisciplinares, o que se observa é que, apesar de lícita a previsão contratual para a cobrança de coparticipação, há que se averiguar se ela se aplica ao tratamento multidisciplinar prescrito à autora.

Destaque-se, por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido da autora pelos meios cabíveis.

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que se reformar a decisão agravada para determinar que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativas às terapias e tratamentos prescritos à autora, até o julgamento da ação pelo mérito
.

Com essas considerações,
DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO
, para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação até que sejam apuradas as condições e os valores cobrados.

É como voto.

6

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022