Tribunal: TJMT
Processo: 1017194-81.2021.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017194-81.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[PATRICIA PEREIRA RAD - CPF: 006.093.861-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVANTE), D. R. J. - CPF: 112.688.961-01 (AGRAVADO), PATRICIA PEREIRA RAD - CPF: 006.093.861-74 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
ação do obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTOdo ABA – prescrição médica atestando a necessidade – presenaça dos requisitos dispostos no artigo 300 do código de processo civil – decisão mantida – recurso DESprovido.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível, que nos autos n.º 1029894-63.2021.8.11.0004 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais – proposta por D.R.J (representado por sua genitora PATRICIA PEREIRA RAD) – – deferiu a

antecipação da tutela de urgência e
determino
u que a parte requerida procedesse à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, do tratamento de multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Inconformada em suas razoes, defende inicialmente, a necessidade do deferimento do efeito suspensivo, sob alegação de que, poderá estar sendo obrigada nos próximos dias a ver-se desapropriado de elevadíssima importância sem que tal cobrança encontre, verdadeiramente, amparo legal, doutrinário e jurisprudencial.

Discorre sobre a taxatividade do Rol da ANS.

Alega que não há que se falar em abusividade diante da exclusão do tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. É o que prevê o art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998 – Lei de Regência da Saúde Suplementar.

Que há no contrato firmado entre as partes, cláusula de sua exclusão, hipótese que inegavelmente acarreta benefício ao consumidor, já que não implica em negativa de atendimento pelo plano de saúde, que continua obrigado a fornecer o tratamento da moléstia dentro dos métodos convencionais.

Destaca a inviabilidade de custeio dos tratamentos de terapias ocupacionais pelo método ABA, haja vista que

plano do autor/agravado não possui cobertura para o serviço pleiteado – não constando tal procedimento no Rol da ANS – tratando-se de exclusão contratual.

Ainda, que se encontra respaldo em Nota Técnica emitida por este próprio tribunal, a qual entende que não é possível corroborar pela indicação de terapias pelo método ABA, sobre outras terapias no tratamento e acompanhamento de Transtorno de Espectro Autista, pois, tendo em vista a falta de evidências de superioridade pelo método ABA em relação a psicoterapia convencional, devidamente oferecida pela operadora.

Que resta demonstrado que esta requerida não está obrigada a fornecer em sua rede credenciada profissionais que possuam especialização em métodos por exemplo: ABA, e sim possui obrigação em fornecer profissionais HABILITADOS E APTOS a atender a doença do beneficiário, como no presente caso, já restou demonstrado possuir, seguindo as orientações e diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Defende o dever de observância ao princípio “pacta sunt sevanda”, do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos e da inexistência de cobertura para psicopedagogia.

Destaca a inviabilidade de custeio do tratamento de psicopedagogia, onde requer que o acompanhamento seja também em sala de aula além de também ocorrer no âmbito domiciliar): O plano do autor não possui cobertura para o serviço pleiteado – não constando tal procedimento no Rol da ANS – tratando-se de exclusão contratual e modalidade totalmente estranha ao contrato de saúde pactuado entre as partes.

Frisa que o atendimento psicoterápico escolar requerido pela parte e abordado no relatório médico diz respeito a tratamento de caráter educacional, e não médico-hospitalar, e por isso se trata de objeto completamente estranho às coberturas abrangidas pelo plano de saúde em comento.

Portanto, que o acompanhamento dessa forma (qual seja, escolar) não pode ser custeado pela Operadora em razão de não estar previsto no contrato estabelecido entre as partes, justamente por não caber ao plano de saúde tal fornecimento de serviço, justamente pela própria natureza do acompanhamento educacional – \CARÁTER PEDAGÓGICO.

Destaca que o acompanhamento da forma que se observa no relatório médico se estenderia aos familiares e ao âmbito domiciliar (Home Care), que é uma modalidade continuada de prestação de serviços na área da saúde que visa a continuidade do tratamento ambulatorial no domicílio, realizado pela equipe multidisciplinar com a mesma qualidade, tecnologia e conhecimento, sendo sua concessão facultada a Operadora de plano de Saúde.

No entanto, que o serviço de atendimento domiciliar não consta do ROL de procedimentos obrigatórios da ANS, e com isso, fica a carga da operadora a faculdade de oferecer ou não o mesmo.

Logo, que eventual custeio da psicoterapia quando realizada por meio domiciliar, não é de responsabilidade desta requerida, seja pelo instrumento contratual exposto acima, seja pela ausência para o tratamento no Rol da ANS (conforme Lei n 9656/98).

Destaca a ausência de

condição clínica específica que justifique o atendimento psicoterapêutico na forma domiciliar, logo, tal exigência se mostra desnecessária, ante a ausência de comprovação de necessidade.

Prequestiona os artigos 537, § 1º, I, e 814, parágrafo único ambos do CPC, 757, 760 do CC/2002 e art. 5º da LICC, adstrição aos limites de cobertura do seguro saúde contratado, conforme disposição dos arts. 757 e 760 do CC/2002.

Requer o provimento ao presente recurso, de plano, na forma prevista nos artigos 1.019, e artigo 932, III, ambos do CPC, ou, se assim não entenderem os d. Desembargadores, após os trâmites regulares do presente agravo, para o fim específico de reformar a decisão atacada de ordem a revogar parcialmente a decisão proferida pelo juízo a quo que concedeu os efeitos da antecipação de tutela, afastando-se a multa e exonerando a seguradora agravante de custear a os tratamentos de pelo método ABA, EM ESPECIAL O AFASTAMENTO DO DEVER DE FORNECER A PSICOPEDAGOGIA, diante da ausência de cobertura contratual, de modo que deverá a agravada custear os tratamentos citados, para, posteriormente, e acaso seja julgada procedente a ação, a seguradora o reembolse;

Atribuir efeito suspensivo ao presente agravo para o fim de que a decisão seja suspensa até julgamento final deste Agravo de Instrumento.

A liminar foi indeferida (id.nº 103975479).

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.n.º 107362489)

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível, que nos autos n.º 1029894-63.2021.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais – proposta por D.R.J (representado por sua genitora PATRICIA PEREIRA RAD) – deferiu a

antecipação da tutela de urgência e
determinou
que a parte requerida procedesse à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, do tratamento de multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

De acordo com o relatório médico, o menor foi diagnosticado com quadro clínico compatível com diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil, com atraso na aquisição de linguagem verbal e não verbal, prejuízo nas habilidades sociocomunicativas, prejuízo na atividade imaginativa e jogo simbólico, prejuízo da atenção seletiva, atividades cognitivas.

Ainda, que deverá seguir atendimento regular e contínuo com profissionais nas áreas de: fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicólogo ABA/MODELO DENVER e Psicopedagoga,

Nessa linha, importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º, “caput” e 6º, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3º, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

(N.U 1011202-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019)

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA
- FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO
PLANO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o
plano
de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano
de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A
negativa
de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo
Plano
de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.
(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto e, em consonância com Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022