Tribunal: TJMT
Processo: 1031043-48.2020.8.11.0003
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031043-48.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE CARLOS TRICHES DIEL - CPF: 016.191.161-70 (APELADO), CARLOS EDUARDO MORAES DE SOUZA - CPF: 913.306.881-04 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANDRE MENESCAL GUEDES - CPF: 021.658.613-57 (ADVOGADO), LIVIA NAYARA GOMES DE MELO - CPF: 066.964.433-12 (ADVOGADO), CYBELLE MENDES BATISTA SIEBRA DE BRITO - CPF: 018.561.343-85 (ADVOGADO), EMANUELA GOMES GUEDES - CPF: 039.943.823-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(s):

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE
EMPRESARIA
LIMITADA

APELADO(s)

JOSÉ CARLOS TRICHES DIEL

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–

PROCEDÊNCIA - PRELIMINAR DE NULIDADE DA CITAÇÃO – REJEIÇÃO -
PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIR
Ú
RGICO DE
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

-
DOENÇA PREEXISTENTE –
PERÍODO DE
CARÊNCIA – RECUSA D
A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – LICITUDE
– SENTENÇA REFORMADA
PARA JULGAR IMPROCEDENTE A DEMANDA
– RECURSO PROVIDO.

Se a citação foi r
ecebi
da
por
funcionário
da
empresa
, a qual

não
demonstrou que
a pessoa recebedora da carta citatória a tenha negado ou recusado sua qualidade de
funcionári
a
da
empresa
, presum
e-se
a boa-fé e

a validade da
citação
, motivo pelo qual não há falar em nulidade
.

Demonstrado nos autos que a cirurgia “
gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia
” postulada pela parte autora no período de carência,
não
caracteriza a
situação excepcional
–

urgência/
emergência - que
determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico
,
reconhece-se por lícita
a recusa da empresa apelante
.

A cláusula de carência (prazo de 24 meses) estipulad
a
pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato é legal quando expressa no instrumento e é voluntariamente aceita por aquele que ingressa em plano de saúde, sendo, portanto, lícita a recusa do tratamento médico nesse
período.
-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
contra a sentença proferida na
Ação de obrigação de fazer c/c indenização com dano moral nº 1031043-48.2020.8.11.0003
ajuizada por
JOSÉ CARLOS TRICHES DIEL
,

que julgou procedente o pedido inicial e ratificou os termos da tutela de urgência concedida. Relativamente aos danos materiais, estes já restaram devidamente cumpridos pela requerida, vez que o valor da cirurgia “Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia” no total de R$ 28.242,00, foram bloqueados pelo Sistema Sisbajud e creditado na conta bancária do Cirurgião de Aparelho Digestivo – Dr. João Paulo Lopes Neto – CRM 3218, CPF nº. 353.560.901-10, conforme consta no Alvará Eletrônico nº. 689846- 7/2021, tendo a cirurgia sido realizada na data 24/03/2021, conforme ID 56813975.

Condenou a requerida ao pagamento de dano moral, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora, por se tratar de relação contratual, desde a citação.

Por fim, condenou ainda a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes a favor do advogado do requerente, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos do artigo 85, § 8º, do CPC/15.

Inicialmente, argui a preliminar de nulidade da citação, uma vez que o Oficial de Justiça, ao entregar a citação para quem não tinha poderes para recebê-la, prejudicou a operadora e o processo correu à revelia, o que não deveria ter acontecido se o mandado tivesse sido entregue para o setor correto.

No mérito, alega que a cirurgia bariátrica não foi autorizada pela apelante, pois se trata de procedimento relacionado à doença existente antes da contratação do plano de saúde, pois são consideradas doenças ou lesões preexistentes.

Destaca que, considerada a anuência do requerente/apelado quanto ao prazo de carência, o questionamento da cobertura do plano para tratamentos relativos a doenças preexistentes teve recusa devida.

Aduz que os períodos de carência têm como objetivo proteger as Operadoras de Planos de Saúde de situações como as de usuários que aderem ao plano em necessidade imediata de tratamento, ou mesmo para evitar que após a pronta realização de tratamento de saúde haja o cancelamento do plano, motivo pelo qual entende ser descabido o pedido relativo ao custeio da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, portanto, deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
146081775
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO
(
PRELIMINAR
-
NULIDADE DA
CITAÇÃO)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A apelante alega a nulidade da citação, uma vez que teria sido recebida por pessoa que não tinha poderes para recebe-la.

Da análise dos autos, verifica-se que a citação foi recebida pela funcionária Erica Santos, a qual, após o conhecimento do inteiro teor, exarou sua assinatura na cópia e aceitou suas vias, conforme certidão de ID
146081673
.

Com efeito, se houve o recebimento da
citação
por
funcionária
da
empresa, a qual não comprovou que a
pessoa recebedora da carta citatória a tenha negado ou recusado sua qualidade de
funcionária
da
empresa apelante
, presume-se assim a boa-fé e, de consequência, a validade da
citação
.

Nesse sentido:

BANCO - RECEBIMENTO POR FUNCIONÁRIO DO ESTABELECIMENTO - VALIDADE - TEORIA DA APARÊNCIA -APLICAÇÃO - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA - IMPROVIMENTO.

1.- Esta Corte possui entendimento no sentido de que é válida a citação realizada na pessoa que se identifica como funcionário da empresa e que a recebe sem qualquer ressalva a respeito da falta de poderes para tanto. Precedentes.

2.- O recurso não trouxe nenhum argumento capaz de modificar a conclusão do julgado, a qual se mantém por seus próprios fundamentos.

3.- Agravo Regimental improvido.
(AgRg no AREsp 180.504/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/06/2012, DJe 29/06/2012)

Desse modo, deve ser considerada válida a citação realizada em funcionária que não suscitou nenhuma recusa ou ressalva ao recebimento do documento.

Logo,
rejeito a preliminar arguida.-

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consoante se extrai dos autos, o autor
JOSÉ CARLOS TRICHES DIEL
ajuizou a
Ação de obrigação de fazer c/c indenização com dano moral e pedido liminar de urgência nº 1031043-48.2020.8.11.0003
em face da requerida
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA,
aduzindo ser beneficiário do Contrato de Oferta de Plano Coletivo Empresarial de Assistência à Saúde Coletivo nº 62156, firmado em 07/04/2020.

Alegou que
após exames e consultas médicas, foi diagnosticado com “Comorbidade Esteatose Hepatica” e “Doença do Refluxo Gastroesofágico – DRGE”, decorrente de Obesidade Mórbida - IMC de 37.8 (Obesidade Severa) em estado avançado de evolução decorrente da dificuldade ao longo dos anos da perca de peso.

Assim, através de pedido médico, foi solicitado em caráter imediato cirurgia de “Gastroplastia Parta Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”, conforme guias n.º 54943194, na condição de beneficiário do plano de saúde, encaminhado em 06/11/2020.

Aduziu que, não obstante a manifesta necessidade da cirurgia, a requerida negou a realização da cirurgia recomendada pelo médico especialista, sob argumento de que o surgimento da “Comorbidade Esteatose Hepatica” e “Doença do Refluxo Gastroesofágico – DRGE”, decorrente da obesidade seria preexiste ao contrato.

Diante disso, ajuizou a ação postulando pela tutela de urgência a fim de que a requerida custeasse a cirurgia, conforme orçamento de ID 146081682, no valor de R$ 28.242,00, bem como a condenação da requerida ao pagamento de danos morais.

Ao analisar o pedido, a magistrada Dra. Milene A. P. Bertramini, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça integralmente e em caráter imediato a cirurgia “Gastroplastia Parta Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”, disponibilizando-o, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que desde já aplico em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4º do Código de Defesa do Consumidor.

A parte autora informa que a requerida foi intimada da decisão judicial, mas se recusou a cumprir a obrigação, bem como juntou orçamento da cirurgia bariátrica, requerendo a penhora
on line
das aplicações financeiras da requerida no valor de R$ 28.242,00 (ID 146081679).

No ID 146081684, a magistrada deferiu o pedido para a realização da penhora
on line
, nas contas bancárias da ré, com utilização do convênio Sisbajud, até o valor de R$ 28.242,00.

No ID 146081687, houve o bloqueio judicial do valor de R$ 28.242,00, nas constas bancárias da requerida.

No ID 146081695, foi decretada a revelia da requerida e determinada a transferência da quantia bloqueada pelo Sistema Sisbajud para a conta única do e. TJMT e posterior levantamento para a conta bancária do médico que realizaria o procedimento cirúrgico denominado “Gastroplastia Parta Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”.

A cirurgia foi realizada em 19/05/2021, conforme ID 146081732.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Milene A. P. Beltramini
, julgou procedente a ação, conforme já relatado.

Irresignada com os termos da sentença, recorre a requerida.

Pois bem.

A requerida/apelante defende em seu recurso a legalidade da negativa da cirurgia
“Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia”
, em razão do período de carência de dois anos para que pudesse
autorizar o procedimento cirúrgico, bem como a inexistência de danos morais a ensejar o pagamento de indenização.

Neste contexto, impende destacar que é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes.

Salienta-se que é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

Contudo, no caso em tela, o laudo médico da lavra do Dr. João Paulo Lopes Neto, CRM-MT 3218, não indica nenhuma situação de urgência/emergência para a realização do procedimento cirúrgico
“Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia’. Vejamos:

Ressalta-se que não há nos autos qualquer laudo médico prescrevendo a
urgência ou emergência
na realização da cirurgia, debilidade física ou risco de morte.

Assim, como se trata de doença preexistente (obesidade mórbida), no caso dos autos não resta caracterizada a situação excepcional - emergência - que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor.

Salienta-se que o plano de saúde, por força das disposições contidas na Resolução Normativa nº 162 da ANS, confere à operadora do plano o direito de suspender, temporariamente, a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, isso para os casos intimamente relacionados às doenças preexistentes, impondo o
prazo de carência de 24 meses
, a partir da data de contratação.

Nesse sentido, transcrevo o enunciado do art. 2º, incisos I a IV, da Resolução Normativa nº 162 da ANS que veio regulamentar o art.
11
da Lei nº
9.656
/98. Confira-se:

"Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:

I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art.
11
da Lei nº
9.656
, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art
4º
da Lei nº
9.961
, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução;

II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até
24

meses
, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (
PAC
), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;

III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e

IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art.
12
da Lei nº
9.656
, de 1998."

E o artigo
11
da Lei nº
9.656
/98, mencionado no inciso II acima transcrito, prevê que:

"Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro
meses
de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."

Ora, sabendo-se possível a exclusão temporária de cobertura às doenças e lesões preexistentes, pois se trata de restrição autorizada por artigo de lei, já regulamentado, não há como contemplar a tese do apelado de que a requerida tenha incorrido em prática de ato ilícito.

Vale ressaltar que a apelante, quando da entabulação do contrato, obedeceu, rigorosamente as determinações emanadas da Lei nº
9.656
/98, bem como cumpriu, na íntegra, o previsto no art. 2º, da Resolução Normativa nº 162, da Agência Nacional de Saúde.

Ademais, o contratante do plano de saúde, portador de doença preexistente, depois de decorridos apenas alguns meses da contratação, obviamente, não tem o direito de postular a realização de procedimento, cujo êxito da autorização estava a depender do esgotamento do
prazo
de
carência
.

Não houve, portanto, injustificada e ilegal recusa da apelante em não autorizar o procedimento, até porque, no laudo e guia de solicitação encaminhados à apelante
não consta se tratar de caso de urgência ou emergência, tão pouco que o apelado estaria correndo risco de vida
.

Aqui não se está a negar que o serviço prestado pela apelante diz respeito à saúde e à vida, sequer desconhecer que o plano de saúde deve fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento do seu beneficiário, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Todavia, a apelante, ao negar a realização da cirurgia, o fez com arrimo no contrato e na legislação reguladora da matéria, bem como tendo por base as informações contidas no laudo médico.

Desse modo, ressalta-se a validade da cláusula contratual que estipula período de carência, notadamente em razão de se constituírem mecanismos de equilíbrio e mantença das operadoras de planos de saúde.

Assim sendo, considerando que o contrato foi celebrado em 07/04/2020, se mostra lícita a negativa da apelante para cobrir a cirurgia do apelado, uma vez que a carência para doença preexistente expirava em 07/04/2022.

Salienta-se que a cláusula que fixa a carência para certos tratamentos médicos não é abusiva. Ademais, as condições são voluntariamente aceitas, os planos são inúmeros e oferecem diversos serviços e níveis de assistência médica, compatível com a contraprestação financeira de conhecimento do cliente.

Nesse sentido:

“AGRAVOREGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL -DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" ( REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.”
(STJ, AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

“PLANO DE SAÚDE - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - PROVA -CARÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA. Restando provado nos autos o pleno conhecimento pela contratante do prazo de carência e da pré-existência da doença á contratação do plano, não há se falar em indenização, vez que se afigura lícita a recusa de tratamento dentro do prazo convencionado.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0701.07.192951-0/001, Relator (a): Des.(a) José Affonso da Costa Côrtes , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/06/2012, publicação da sumula em 05/07/2012)

Logo, deve ser afastada a responsabilidade da apelante pelo custeio da cirurgia
“Gastroplastia Para Obesidade Mórbida por Videolaparoscopia” e, via de consequência, a indenização por danos morais.

Ante o exposto,
dou provimento

ao recurso
para reformar a sentença e
julgar improcedentes
os pedidos iniciais, bem como para inverter os ônus de sucumbência.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022