Tribunal: TJMT
Processo: 1038945-06.2018.8.11.0041
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038945-06.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[WILSON RODRIGUES - CPF: 924.518.378-53 (APELADO), ROBINSON HENRIQUE PEREGO - CPF: 006.210.541-86 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUIZ FLAVIO BLANCO ARAUJO - CPF: 716.573.471-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE – REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO EM PROCEDIMENTO DE QUIMIOTERAPIA –
POSSIBILIDADE – PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

S
egundo o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos contratos de plano de saúde empresarial/coletivo, tanto o estipulante quanto o beneficiário - destinatário final dos serviços de assistência à saúde - possuem legitimidade para cobrar do devedor o cumprimento da obrigação, porquanto o vínculo jurídico formado entre a operadora e o grupo de usuários caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, razão pela qual deve ser rejeitada a preliminar.

Não se revela ilegal, tampouco abusiva, cláusula contratual que determina o custeio pelo usuário/consumidor, a título de coparticipação, de parte do valor referente à realização de determinado procedimento ou exame, mormente se fixada em percentual razoável, como no caso dos autos.

Assim, se não evidenciado dos autos ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê a coparticipação do usuário nos custos para realização do procedimento de quimioterapia, o provimento do recurso é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.º 1038945-06.2018.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 5.ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por
WILSON RODRIGUES
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para
determinar que
a Apelante se abstenha de cobrar mensalidade excessiva do Apelado, sendo que para o tratamento de quimioterapia deverá ser observado o percentual de 30% (trinta por cento) de coparticipação, limitado a R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) por procedimento.

Ainda condenou a Recorrente ao pagamento das
custas e honorários advocatícios, os quais foram fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais).

Em suas razões recursais, a Apelante alega, em preliminar, ilegitimidade ativa do Autor, ora Apelado, sob o argumento de que o contrato foi pactuado entre a empresa Usinas Itamarati S/A e a Unimed Sepotuba, de modo que o feito deve ser extinto sem resolução do mérito.

No mérito, afirma que não houve qualquer irregularidade na quantia cobrada do Apelado, eis que o valor de coparticipação é totalmente justificável, pois decorreu de negociações firmadas entre a empresa contratante (Usinas Itamarati) e a Recorrente com base na análise do risco de contrato, situação essa que fora ignorada pelo Juiz de primeiro grau.

Ressalta que o Superior Tribunal de Justiça entende que a coparticipação pode chegar até a 50% (cinquenta por cento) do valor pago pela operadora do plano de saúde e, na hipótese, o contrato do qual o Apelado é beneficiário prevê limite máximo de 45% (quarenta e cinco por cento) de coparticipação, de modo que não há qualquer abusividade no caso sob exame.

Forte nesses argumentos, pugna pela reforma integral da sentença objurgada.

Contrarrazões no ID. 112059778.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A Apelante alega que o Apelado
não tem legitimidade ativa para demandar esta ação, eis que o contrato foi pactuado entre a empresa Usinas Itamarati S/A e a Unimed Sepotuba, de modo que o feito deve ser extinto sem resolução do mérito.

Em que pese às alegações da Recorrente, não lhe assiste razão, pois, s
egundo o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos contratos de plano de saúde empresarial/coletivo, tanto o estipulante quanto o beneficiário - destinatário final dos serviços de assistência à saúde - possuem legitimidade para cobrar do devedor o cumprimento da obrigação, porquanto o vínculo jurídico formado entre a operadora e o grupo de usuários se caracteriza como estipulação em favor de terceiro,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS NÃO IMPUGNADOS. ARTIGO 1.021, § 1º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL/2015. REAJUSTE ABUSIVO. NÃO IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DAS RAZÕES DO ACÓRDÃO ESTADUAL. INCIDÊNCIA DO VERBETE N° 283/STF. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. LEGITIMIDADE ATIVA DO BENEFICIÁRIO INDIVIDUAL. PRECEDENTES. SÚMULA N° 83/STJ.

1. Nos termos do artigo 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil/2015 é inviável o agravo interno que deixa de impugnar especificadamente os fundamentos da decisão agravada. 2. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula n° 283, do STF.

3. Nos termos da jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, "o fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável (...)"
(REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 20/2/2018, DJe 23/2/2018), razão pela qual ostenta legitimidade ativa para buscar a revisão de reajuste. Precedentes.

4. Agravo interno a que se nega provimento
. (STJ. AgInt no REsp 1686664/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, 4.ª Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO INDICAÇÃO. SÚMULA 284/STF. CONDIÇÕES DA AÇÃO. TEORIA DA ASSERÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESTINATÁRIO FINAL DO SERVIÇO. LEGITIMIDADE ATIVA. RESCISÃO UNILATERAL. INTERESSE JURIDICAMENTE PROTEGIDO.

1. Ação ajuizada em 06/02/2015. Recurso especial interposto em 06/06/2016 e concluso ao gabinete em 18/08/2017. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se o beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão possuiria legitimidade ativa para se insurgir contra rescisão contratual unilateral realizada pela operadora.

3. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial.

4. As condições da ação são averiguadas de acordo com a teoria da asserção, razão pela qual, para que se reconheça a legitimidade ativa, os argumentos aduzidos na inicial devem possibilitar a inferência, em um exame puramente abstrato, de que o autor pode ser o titular da relação jurídica exposta ao juízo.

5. O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial).

Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora (art. 436, parágrafo único, do Código Civil).

6. O fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável, isto é, o restabelecimento do seu vínculo contratual com a operadora, que, em tese, foi rompido ilegalmente.

7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido
. (STJ. REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3.ª Turma, julgado em 20/02/2018, DJe 23/02/2018).

Logo, o A
utor/Apelado preenche o requisito de legitimidade
ad causam
, razão pela qual
rejeito
a preliminar de ilegitimidade.

VOTO MÉRITO

Extrai-se dos autos que o Apelado
Wilson Rodrigues
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
em face da
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
na qual aduziu que, d
esde 2009, possui plano de saúde prestado pela UNIMED, quando ainda era funcionário na empresa ITAMARATI LOGISTICA, mas depois de se aposentar manteve o vínculo contratual com a Unimed.

Asseverou em sua inicial que, em abril/2018, foi diagnosticado com Neoplasia Maligna do Colón (CID 18.9 EC IV), tendo iniciado o tratamento de quimioterapia paliativa de 1ª linha em 07/05/2018, com necessidade de continuação do tratamento por tempo indeterminado para melhor resposta do tratamento.

Relatou que, em outubro de 2018, a Apelante começou efetuar as cobranças referentes à coparticipação do tratamento de quimioterapia e medicamentos, o que originou uma fatura no valor de R$ 13.876,40 (treze mil oitocentos e setenta e seis reais e quarenta centavos) com vencimento em 20/10/2018.

Em novembro de 2018, o Autor recebeu outra fatura de cobrança referente à coparticipação do tratamento de quimioterapia e medicamentos, no valor de R$ 22.735,98 (vinte e dois mil e setecentos e trinta e cinco reais e noventa e oito centavos) com vencimento em 20/11/2018.

Alegou que diante da referida cobrança, entrou em contato com a Apelante, oportunidade em que lhe foi repassado que o plano de saúde custearia somente 55% (cinquenta e cinco por cento) do tratamento, sendo que os outros 45% (quarenta e cinco por cento) seriam de sua responsabilidade, conforme previsto no contrato firmado pelas partes.

Ressaltou que nunca havia efetuado pagamentos tão altos em relação as suas despesas médicas, principalmente porque seu plano havia sido contratado com coparticipação fixa que, no caso do tratamento de QUIMIOTERAPIA, deveria ser coparticipação fixa no valor de R$ 100,00 (cem reais) por sessão, informação esta que, inclusive, consta no próprio site da empresa Apelante.

Alegou que os valores cobrados nas faturas do plano de saúde a título de “COPARTICIPAÇÃO” no tratamento de quimioterapia são absurdos, violam frontalmente os direitos básicos do Apelado como consumidor, bem como o direito fundamental a saúde e a própria dignidade da pessoa humana.

Forte nesses argumentos, requereu que o valor da coparticipação fosse cobrado na quantia fixa de R$ 100,00 (cem reais) por sessão de quimioterapia. Alternativamente, pugnou para que o valor da coparticipação fosse reduzido para 10% (dez por cento).

Decorrido o trâmite processual pelo rito comum ordinário, o Juiz de primeiro grau julgou procedentes os pedidos iniciais e determinou que a Apelante se abstenha de cobrar mensalidade excessiva do Apelado, sendo que para o tratamento de quimioterapia deverá ser observado o percentual de 30% (trinta por cento) de coparticipação, limitado a R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) por procedimento.

Inconformada, a Recorrente sustenta
que não houve qualquer irregularidade na quantia cobrada do Apelado, eis que o valor de coparticipação é totalmente justificável, sendo que decorreu de negociações firmadas entre a empresa contratante (Usinas Itamarati) e a Recorrente com base na análise do risco de contrato.

Após detida análise dos autos, vejo que assiste razão à Apelante.

No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniplus Vale Coletivo Empresarial Nacional - Coparticipação” anexado no ID. 112059740, consta no art. 72 a 78 que, além da mensalidade, incumbe ao usuário o pagamento da contribuição de 45% (quarenta e cinco por cento) por procedimento executado.

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que se a cláusula que dispõe acerca da coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, não pode ser reputada abusiva.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada, senão vejamos:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei (STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados
( REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que se há previsão contratual do regime de coparticipação, até prova em contrário, não há ilegalidade na conduta da Operadora Apelante, de modo que se o beneficiário realizou o tratamento médico, incumbe-lhe o pagamento relativo à coparticipação.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono os seguintes julgados:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – AUSENCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. In casu, não restou caracterizada a abusividade, devendo permanecer as cláusulas previstas no contrato
. (TJMT – Apelação Cível 00164153020158110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 04/07/2018, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 10/07/2018).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DO “FATOR MODERADOR” - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO PORTADOR DE PATOLOGIA RENAL - HEMODIÁLISE - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE - NÃO CONSTATAÇÃO - MECANISMO DE REGULAÇÃO - EQUILÍBRIO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES - RECURSO PROVIDO. Se ao contratar com a operadora de plano de saúde, o usuário opta por plano que, sendo mais econômico, exigirá sua participação financeira à medida que forem sendo utilizados os serviços de assistência médica, não pode depois pretender o alargamento da avença para que a requerida suporte a integralidade das despesas, sob pena de onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual. Ausente a verossimilhança nas alegações do autor que pretende a suspensão das cobranças a título de coparticipação ou “fator moderador” que foram regularmente pactuadas, há que ser provido o recurso para o indeferimento da tutela antecipada.
(TJMT - AI: 00116743620168110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/06/2016, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 14/06/2016).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO EM PROCEDIMENTO DE HEMODIÁLISE – POSSIBILIDADE - PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – NULIDADE AFASTADA – ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não se revela ilegal, tampouco abusiva, cláusula contratual que determina o custeio pelo usuário/consumidor, a título de coparticipação, de parte do valor referente à realização de determinado procedimento ou exame, mormente, se fixada em percentual razoável, como no caso dos autos. Assim, se não evidenciado dos autos ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê a coparticipação do usuário nos custos para realização do procedimento de hemodiálise, o desprovimento do recurso é medida que se impõe
. (TJMT - AC: 10389408120188110041 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 01/07/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/07/2020).

Na hipótese sob exame, não há abusividade na cobrança da coparticipação, eis que além de prevista expressamente no contrato, é permitida pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Apelante.

Em que pese ao Autor/Apelado tenha sustentado que no
site
da Apelante há uma
tabela base inerente aos percentuais de coparticipação dentro dos planos coletivos empresariais, demonstrando que para terapias do tipo quimio e radio, o patamar cobrado será de 30% (trinta por cento), sendo que os valores em percentuais excedentes serão limitados a R$ 150,00 por unidade realizada, tais valores não se aplica ao caso concreto.

Com efeito, o Apelado,
pessoa com 62 anos de idade, paga a título de mensalidade tão somente a quantia de R$ 98,17 (noventa e oito reais e dezessete centavos), ou seja, tal valor de mensalidade foi ajustado entre a empresa contratante e a Apelante levando em consideração justamente como um dos
critérios o percentual de coparticipação para o equilíbrio contratual
.

Ora, não é concebível que o Apelado, que paga tão somente a mensalidade no valor de R$ 98,17 (noventa e oito reais e dezessete centavos), pretenda pagar a mesma coparticipação de um contrato onde o valor da mensalidade ultrapassa R$ 1.000,00 (um mil reais) na sua faixa etária.

Logo, reconhecer o pleito do Recorrido e imputar os custos da cobertura do tratamento de quimioterapia à operadora, desconsiderando o fator moderador livremente pactuado, implicaria não só em descumprimento contratual, mas em evidente desequilíbrio, sob pena de comprometer a viabilidade econômico-financeira do plano, da operadora e onerar os demais usuários.

Assim, apesar de reconhecer que os contratos de planos de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, não ficou evidenciada a abusividade ou ilegalidade na cobrança de coparticipação no caso dos autos, de modo que o provimento do recurso é medida que se impõe.

Feitas essas considerações,
dou provimento
ao recurso e reformo a decisão hostilizada de modo a permitir a cobrança da coparticipação, consoante previsão em contrato.

Via de consequência, inverto o ônus da sucumbência e condeno
Wilson Rodrigues
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), já observando o trabalho desenvolvido neste grau recursal, com as benesses do 98, § 3.º, da Lei de Ritos, por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022