Tribunal: TJMT
Processo: 1020774-85.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020774-85.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), EDILSON ROSENDO DA SILVA - CPF: 346.392.331-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDNEIA ROSENDO DA SILVA - CPF: 362.191.851-53 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO GRAVE E TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (CID: F33.2) - DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O TRATAMENTO DA AUTORA, SOB PENA DE MULTA – IMPOSSIBILIDADE – ROL DA ANS – TAXATIVO – ENTENDIMENTO DO STJ – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - NÃO DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O posicionamento recente do STJ que, em “overruling”, se deu pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, levando a concluir que não há ilicitude na negativa de custeio do tratamento vindicado pela autora, notadamente quando a restrição encontra amparo nos normativos da ANS e em decisões recentes da colenda Corte do STJ: AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020; AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020.

Acrescente-se que a Segunda Seção do STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:

“1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Lado outro, se do contrato firmado entre as partes se extrai que a contratante se obriga ao custeio dos tratamentos e procedimentos constantes do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e se o tratamento/terapia pleiteada pela agravada não consta do rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (Resolução 465/2021-ANS), forçoso reconhecer que a probabilidade do direito, a princípio, nesta via sumária do agravo de instrumento, milita a favor da Operadora de Saúde agravante.

Desta feita, não se evidencia na hipótese dos autos, a presença cumulativa dos requisitos do art. 300, caput, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 1036166-39.2022.8.11.0041, proposta por EDNEIA ROSENDO DA SILVA, que deferiu a tutela antecipada de urgência, e determinou à requerida que autorize/custeie as 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia no valor total de R$ 38.000,00, a ser realizada na Clínica Mind Psiquiatria e Estimulação Cerebral, em Cuiabá, conforme solicitação médica e orçamento incluso, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (mil reais), limitada ao valor do tratamento.

Em seu recurso, sustenta a agravante a não comprovação dos requisitos norteadores da medida liminar e a sua irreversibilidade, pois não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol taxativo da Agência Nacional
de Saúde como é o caso do tratamento de eletroconvulsoterapia, não incluída nas Diretrizes de Utilização da RN 428/2017, atualmente em vigor.

Afirma que o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, segundo definição cogente da Lei 9.656/98, não havendo qualquer indicação nas declarações médicas acostadas aos autos, de modo que não restou configurado o requisito de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Alega que a Agravada utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 428/2017, que estabelecem a cobertura obrigatória que todas as operadoras de planos de saúde existentes no Brasil devem disponibilizar aos seus beneficiários, inclusive recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS, contrário ao fundamento da decisão agravada.

Sustenta que o tratamento eletroconvulsoterapia não foi, até o momento, submetido à avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC).

Assevera que o contrato possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com rol taxativo da ANS, como é o caso da eletroconvulsoterapia, tratando-se de um método alternativo aos modelos tradicionais, sem qualquer comprovação científica de seus resultados e que não trará qualquer possibilidade de cura a Agravada.

Aduz que a mera existência de prescrição médica (se é que houve) não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, não

sendo título executivo extrajudicial.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, e, no mérito, seja provido o recurso, para revogar a decisão agravada.

Não sendo esse o entendimento, requer seja determinado limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela parte Agravada aos valores de tabela praticados pelo Unimed Cuiabá em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais, igualmente eficaz, ficando o excedente a cargo da família.

Ainda não sendo este o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

A liminar recursal vindicada foi indeferida (ID 147616654).

Contraminuta da parte agravada (ID 149898677).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem,
trata-se Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Pedido de Condenação por Danos Morais ajuizada por EDNEIA ROSENDO DA SILVA, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que há 14 anos vem sofrendo com quadros de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), tendo sido tratada por vários médicos psiquiatras, que, no início, conseguiram controle clínico satisfatório da sua doença com uso de medicamentos e constante acompanhamento, sendo que nos últimos cinco anos, apresentou quadro depressivo grave, que não tem conseguido controlar somente com o uso de medicamentos, desenvolvendo, inclusive, sintomas de Transtorno de Humor Bipolar.

Esclarece que, aos 51 anos, concomitantemente, os sintomas de síndrome do climatério começaram a apresentar quadros de insônia e difícil controle, humor deprimido e fobia social intensa, além do quadro permanente de depressão e ansiedade, com ideação suicida ativa, comprometendo muito sua saúde, em particular pelo risco de vida a que está submetida.

Afirma que, atualmente, com 54 anos de idade, apresenta quadros depressivos graves, caracterizados com situações de intensa ansiedade, transtorno bipolar, com tentativas recorrentes de suicídio, bem como de desespero total, já tendo sido afastada do trabalho por longos períodos, e, que, agora, novamente, vive situação de intensa depressão e ansiedade constantes, com tentativas de suicídio recorrente, estando novamente afastada do trabalho, posto que tem que ser vigiada e acompanhada durante todo o tempo.

Informa que, apesar dos esforços empreendidos pelos médicos psiquiatras que a acompanham, não tem tido melhoras expressivas no seu quadro clínico, razão pela qual o médico psiquiatra que a atende há bastante tempo, Dr. André Dualibi, a encaminhou para o médico psiquiatra Dr. José Rogoni, com recomendação de que fizesse 20 (vinte) sessões de eletroconvulsoterapia, que foi endereçada à Auditoria da Unimed, mas houve negativa de cobertura com a justificativa de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (Resolução 465/2021-ANS).

Assim, ajuizou a demanda, requerendo, a título de tutela de urgência, seja determinado ao plano de saúde que autorize/custeie as 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia no valor total de R$ 38.000,00, a ser realizada na Clínica Mind Psiquiatria e Estimulação Cerebral, em Cuiabá, conforme solicitação médica e orçamento incluso, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu por presentes os requisitos legais e deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar à requerida que autorize/custeie as 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia no valor total de R$ 38.000,00, a ser realizada na Clínica Mind Psiquiatria e Estimulação Cerebral, em Cuiabá, conforme solicitação médica e orçamento incluso, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (mil reais), limitada ao valor do tratamento.

Inconformada, a Cooperativa de Saúde interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

No caso dos autos, em que pese a relevância do tratamento pretendido pela agravada para melhoria de sua qualidade de vida, ao menos por ora, nessa via de cognição sumária, própria do recurso de agravo de instrumento, não se vislumbra a probabilidade do direito vindicado.

Isto porque, ainda que se considere como grave a patologia que acomete a agravada, diagnosticada com Transtorno de ansiedade generalizada (TAG), com várias classes terapêuticas já utilizadas, com ideação suicida com planos e várias tentativas -, conforme parecer do médico que a assiste (95792104-origem), passo a adotar o entendimento da Corte Superior segundo o qual não se revela razoável impor à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de custeio de tratamento não previsto do rol de Eventos e Procedimentos da ANS.

Aliás, o posicionamento recente do STJ que, em “overruling”, se deu pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, levando-me a concluir que não há ilicitude na negativa de custeio do tratamento vindicado pela autora, notadamente quando a restrição encontra amparo nos normativos da ANS e em decisões recentes da colenda Corte do STJ: AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020; AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020.

Acrescente-se que a Segunda Seção do STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia:

“1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Não se desconhece que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, portanto, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei nº 9.656/98.

Contudo, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos reivindicados pelos usuários deva extrapolar os limites do que fora acordado, sob pena de resultar em evidente desequilíbrio contratual, inicialmente, em detrimento da operadora, porém, com reflexos aos demais aderentes do plano de saúde.

Acerca da relevância do respeito ao contrato, a própria Lei 9.656/98 guardou estipular em seu art. 35-F que a “assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Da Cláusula VII do contrato entabulado pelas partes colhe-se:

“7.1.- A CONTRATADA obriga-se, nos termos do artigo 12º, incisos I, II e III, da Lei 9.656, de 03.06.98, e Resoluções vigentes do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU – no que cabe ao presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAL/HOSPITALAR/OBSTÉTRICO – a prestar aos clientes inscritos, conforme as cláusulas e condições previstas neste contrato – excetuando-se os itens da cláusula XII.” (ID 99800991 - Pág. 7 – origem)

Se do contrato firmado entre as partes se extrai que a contratante se obriga ao custeio dos tratamentos e procedimentos constantes do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e se o tratamento/terapia pleiteada pela agravada não consta do rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (Resolução 465/2021-ANS), forçoso reconhecer que a probabilidade do direito, a princípio, nesta via sumária do agravo de instrumento, milita a favor da Operadora de Saúde agravante.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - TRATAMENTO DE SAÚDE - MÉTODO PEDIASUIT - RECUSA DE COBERTURA – RECUSA LEGITIMA – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – ROL TAXATIVO DA ANS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I - Resolução Normativa nº 465/2021 - “Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” II - Observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade firmada o entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado.” (TJ-MT, RAC nº. 1031384-62.2017.8.11.0041, Relator: DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - ART. 35, “F” E “G” DA LEI 9.656/98 E ROL DA ANS - TAXATIVIDADE DO ROL - SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE – TEMA 1.032 DO STJ - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300, CAPUT, DO CPC/15 - DECISUM REFORMADO - RECURSO PROVIDO. Se o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana pretendido não possui cobertura contratual e a negativa da operadora encontra fundamento nos normativos legais aplicáveis à matéria, além de não constar do rol de coberturas da ANS, o qual possui caráter taxativo, de se concluir, ao menos neste atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito do agravado.” (TJ-MT, RAI nº. 1010520-53.2022.8.11.0000, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022)

Desta feita, não se evidencia na hipótese dos autos, a presença cumulativa dos requisitos do art. 300, caput, do CPC.

Com tais considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão agravada a fim de desobrigar a Agravante do custeio do tratamento pretendido pela autora/agravada, em razão da ausência de cobertura contratual e por não constar do rol taxativo de coberturas mínimas da ANS.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2022