Tribunal: TJMT
Processo: 1008189-98.2022.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-25
Data de publicação: 2022-11-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008189-98.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), STHER EMANUELY DA SILVA DIAS GOMES (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VANESSA FRANCIELY DA SILVA DIAS GOMES - CPF: 018.298.501-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), E. E. D. S. D. G. (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA AUTISMO – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE AFIRMADA POR PROFISSIONAIS – NEGATIVA INDEVIDA – PERDA DO OBJETO RECURSAL EM RAZÃO DE NOVA REGULAMENTAÇÃO PELA ANS – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3-
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1008189-98.2022.811.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E.E.D.S.D.G.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA n. 1004308-87.2022.8.11.0041, da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
E.E.D.S.D.G.
, em que se deferiu tutela antecipada.

A agravante alega, em síntese, que o instrumento contratual é claro em estabelecer que,

para os procedimentos ambulatoriais, dentre eles as terapias multidisciplinares, a cobertura será delimitada pelas normas estabelecidas pela ANS.

Argumenta que está obrigada a custear somente os procedimentos previstos na Resolução Normativa 428/2017, que estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde.

Sustenta que não há probabilidade do direito hábil à concessão da liminar, por isso deve ser concedido o efeito suspensivo à decisão, a qual lhe trará prejuízos financeiros.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo, e, no mérito pelo provimento do recurso, para que a liminar deferida em primeira instância seja revogada.

(id. 126459693).

A liminar foi indeferida (id. 128293660).

Decorreu-se o prazo sem contrarrazões (id. 131788156).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Ezequiel Borges de Campos, é pelo parcial provimento do recurso apenas para afastar a cobertura de desserviço de acompanhante terapêutico na escola (id. 136652155).

A agravante se manifestou pela perda do objeto recursal no que diz respeito às terapêuticas comportamentais aplicadas sob o método ABA, ante a cobertura regulamentada a partir de 01/07/2022 (id. 138195198).

A Procuradoria não se opôs a manifestação da perda do objeto parcial do recurso, mas ratificou o parecer anterior pela obrigatoriedade da cobertura de musicoterapia e equoterapia. (id. 144278152)

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA n. 1004308-87.2022.8.11.0041, da 6ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
E.E.D.S.D.G.
, em que se deferiu tutela antecipada.

Conforme descrito na
inicial
, a agravada
foi diagnosticada com

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID10: F84.0, mas teve tratamento negado pela agravante.

Em suma, sustentou a agravante, na negativa, que
“solicitação de autorização referente a Guia 22025466, a qual refere-se a terapia "EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA", temos a informá-la que as referidas terapias foram indeferidas, uma vez que não possuem cobertura no Rol, por não constarem no Anexo I (alterado pela Resolução Normativa nº 478.2022) da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Referente as terapias "PSICOLOGIA e FONOAUDIOLOGIA", temos a informá-la que as referidas terapias foram indeferidas, uma vez que não possuem cobertura pelo Método ABA, por não constarem no Anexo I (alterado pela Resolução Normativa nº 478.2022) da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. E, por fim, a "Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial" foi indeferida, uma vez que não possui cobertura no Rol, por não constar no Anexo I (alterado pela Resolução Normativa nº 478.2022) da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementa
”
(id. 127260683, p. 70).

Portanto,
ajuizou-se
o feito originário, em que se busca: “
determinar à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação”.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“[...]Os documentos que acompanham a inicial demonstram a gravidade do quadro de saúde da requerente, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a necessidade do tratamento prescrito por médico, que não foi autorizado pela parte demandada.

O direito à saúde está preconizado no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para proteção e recuperação", nisso residindo, portanto, a plausibilidade do direito invocado (art. 196, CF).

Há de ponderar também que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, na realidade ele apenas enumera os procedimentos mínimos que devem ser disponibilizados ao consumidor, tanto é verdade que se renova periodicamente.

Assim, à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que no contrato de plano de saúde exista cláusula restritiva, ela deve ser considerada abusiva, o que faz concluir que, de qualquer forma, não se justifica o atraso no deferimento administrativo ou negativa do pedido.

Confere-se, ainda, no julgado a seguir situação semelhante a que ora se analisa:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS - PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO DESPROVIDO. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. Mantem-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde da agravada.” (TJMT – N.U 1011231-29.2020.8.11.0000 – Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado – Nilza Maria Possas de Carvalho – Primeira Câmara de Direito Privado – j. 24.11.2020 – DJe 4.12.2020 – destaquei).

Infere-se da Lei Federal 9.656/98, precisamente do art. 10, a obrigatoriedade de cobertura assistencial às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, visualizando-se na CID 10 os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico não identificado e dentro dessa classificação (F84) os Transtornos Globais do Desenvolvimento, onde se insere, entre outros, o autismo infantil.

Sendo assim, havendo cobertura obrigatória para a doença, não há falar, por óbvio, em exclusão dessa cobertura para o seu tratamento, mesmo que não expressamente prevista no contrato, por ferir a legislação específica defendida pela própria ré e contrariar o entendimento firmado na jurisprudência, conforme visto até aqui.

Como se vê, é sem dúvida a necessidade da parte autora de valer-se do tratamento prescrito por médico especializado, uma vez que restou demonstrada a necessidade ao tratamento para minimizar limitações da criança, já que o tratamento convencional oferecido não surte o efeito desejado.

Não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que nada obsta seja a parte requerida ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na demanda.

Quanto ao pedido de proibição da ré de cobrança de coparticipação, o pleito deve ser indeferido porque a cobrança de tal taxa está expressamente prevista no contrato a partir da Cláusula 33ª (Id 80516880 – p. 15).

Em face do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor do tratamento.

Por outro lado, indefiro o pedido de proibição de cobrança da coparticipação pela fundamentação já exposta acima. [...]”.

Na inicial foi apresentado laudo de neurologista infantil e fonoaudióloga dando conta da necessidade da realização dos tratamentos, com consignação de que,
“a falta das terapias adequadas irão causar um prejuízo enorme no seu neurodesenvolvimento, sendo necessários iniciar o tratamento de maneira adequada, para minimizar os prejuízos do diagnóstico”
e
“é de suma importância a continuidade sistemática do tratamento para seu desenvolvimento”.
(id. 127260683, pgs. 61/62 e 69).

Portanto, os prejuízos advindos da falta dos tratamentos são enormes, e o perigo de dano irreparável se aflorou com a negativa do procedimento pela parte requerida/agravante (id. 127260683, p. 70).

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Ademais, recentemente foi sancionada a Lei nº 14.454, de 21 de Setembro de 2022, que determina a revogação das limitações em relação aos procedimentos médicos ofertados pelos planos de saúde. Assim, exames, tratamentos, terapias e medicamentos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) passam a ter cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

Nessa seara, a lei estabelece critérios para que os usuários de plano de saúde requisitem cobertura de procedimentos que antes faziam parte do chamado rol taxativo da ANS. Extrai-se do texto legal:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, as operadoras de assistência à saúde, devem se atentar a atualização legislativa, e ofertar cobertura de exames e tratamentos que, anteriormente, não estavam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Outrossim, o agravante comunicou perda do objeto recursal (id. 138195198), em relação às terapias descritas no método ABA, tendo em vista que a Resolução Normativa – ANS nº 539/2022 normatizou a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Desse modo, certificado a regulamentação da cobertura da terapia indicada à parte autora, o requerido não poderá deixar de oferta-la, e por isso, reconheço a perca do questionamento avençado neste pleito recursal.

Quanto aos procedimentos de musicoterapia e equoterapia, mantém-se a obrigatoriedade de cobertura conforme liminar concedida e em atenção ao laudos médicos (id. 127260683 – pgs. 61/62).

Finalmente, o fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.

Ante o exposto, CONHEÇO EM PARTE e DESPROVEJO o recurso.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2022