Tribunal: TJMT
Processo: 1012542-84.2022.8.11.0000
Relator(a): MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012542-84.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOAO ARTUR VIOLIN MICHELINI - CPF: 315.167.478-01 (AGRAVADO), JOAO ARTUR VIOLIN MICHELINI - CPF: 315.167.478-01 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSANILTON RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 274.552.971-49 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1012542-84.2022.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: JOSANILTON RODRIGUES DOS SANTOS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE

GOTA TOFÁCEA – POLIARTRITE SIMÉTRICA - CID 10 M10.9 – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO –
ILARIS (CANAQUINUMABE) 150MG
– NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - ART. 35, “F” E “G” DA LEI 9.656/98 E ROL DA ANS - CARÁTER TAXATIVO DO ROL - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - RESP. nº 1.886.929 e ERESP. nº 1.889.704 - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA

- ART. 300,
CAPUT
, DO CPC/15 -
DECISUM
REFORMADO - RECURSO PROVIDO.

Se o medicamento/tratamento pretendido não possui cobertura contratual e a negativa da operadora encontra fundamento nos normativos legais aplicáveis à matéria e não se encontram contempladas no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, este, de caráter taxativo, a teor de recente julgado da Segunda Seção do STJ, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito do agravado.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp. nº 1.886.929 e EREsp. nº 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na

Ação de Obrigação de Fazer nº 1018422-31.2022.8.11.0041

ajuizada por
JOSANILTON RODRIGUES DOS SANTOS,
contra a decisão que entre outros pedidos deferiu o pedido de
fornecimento, pela requerida, do medicamento denominado Ilaris (CANAQUINUMABE) 150mg, conforme orientação médica, no prazo de 24 horas, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixou o patamar da penalidade em R$ 70.000,00.

Em síntese, sustenta a recorrente que
a jamais negou o fornecimento de medicamento à parte agravada, inclusive não consta dos autos nenhuma prova de que a recorrente teria negado o fornecimento do fármaco.

Alega que o quadro clínico da parte agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 133625158).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
133997655
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED FÁCIL COLETIVO POR ADESÃO – ENFERMARIA, fornecido pela requerida/agravante (ID 133192157), sendo diagnosticado com
“
Gota Tofácea – poliartrite simétrica -
CID 10 M10.9
”
.

Consta dos autos que o requerente (60 anos), evoluiu com Insuficiência Renal Crônica, não dialítica, devido ao uso crônico de Aine e Diabetes Melitus tipo 2, pelo uso crônico de corticoide para controle do processo inflamatório sistêmico.

A médica responsável pelo seu tratamento prescreveu o medicamento Ilaris (CANAQUINUMABE) 150mg/dose para controle, conforme relatório médico de ID 85210047 – autos de origem.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o custeio do fornecimento da medicação Ilaris (CANAQUINUMABE) 150mg, durante o seu tratamento.

Ao decidir, a magistrada Dra. Sinii S. B. Saboia Ribeiro deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do medicamento
Ilaris (CANAQUINUMABE) 150mg,
uma vez que não estaria incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (RN 428/ANS).

No caso dos autos, em que pese a relevância do tratamento pretendido pela parte agravada para melhoria de sua qualidade de vida, ao menos por ora, nessa via de cognição sumária própria do agravo de instrumento, não se vislumbra a probabilidade do direito vindicado.

Isto porque, em que pese a gravidade da patologia a qual se encontra acometido o agravado (Gota Tofácea – poliartrite simétrica -
CID 10 M10.9)
, não se pode, contudo, impor à operadora de planos de saúde que autorize/custeie o medicamento, mormente em razão de que tal tratamento não se encontra previsto no contrato e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde nº 465/2021 da ANS.

A par disso, acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

(https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.)

Observa-se que o autor comprovou ser portador de “Gota Tofácea – poliartrite simétrica -
CID 10 M10.9”
,
conforme relatório médico, indicando a necessidade de submeter-se ao tratamento com o medicamento Ilaris (CANAQUINUMABE) 150mg.

Com efeito, do contrato entabulado entre as partes, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do ID 133192157, em cláusula redigida de forma clara e de fácil compreensão, conforme determina o
§4º do art. 54 do CDC, d
a
cláusula VIII
se observa:

“CLÁUSULA VIII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

7.1. – A CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 –
excetuando-se os itens da clausula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS
”.

(ID 133192157)

Desse modo, se do contrato firmado entre as partes se extrai que a contratante se obriga ao custeio dos tratamentos e procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e se o tratamento pleiteado pelo agravado não consta do referido rol, forçoso reconhecer que a probabilidade do direito, à espécie, milita em favor da agravante.

Desta feita, com essas considerações, de se concluir que, ao menos por ora, não se evidenciam a presença cumulativa dos requisitos do art. 300,
caput
, do CPC/15, devendo ser reformada a decisão singular que deferiu o pedido de tutela de urgência ao agravado, desobrigando, assim, a agravante do custeio do tratamento pretendido pelo agravado, em razão da ausência de cobertura contratual e por não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual, possui caráter taxativo, conforme decidiu o colendo STJ, como já explanado em linhas anteriores.

Corroboram o entendimento os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REPARADORA - EXCESSO DE PELE PÓS BARIÁTRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. - Exige-se para o deferimento da tutela liminar fundada na urgência a existência de "elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". - Os requisitos devem ser demonstrados de forma cumulativa e, na ausência de demonstração do perigo de risco, não cabe o deferimento da tutela da urgência
.

(TJMG - Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.19.131454-1/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Apolinário de Castro (JD Convocado), 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/12/2019, publicação da súmula em 21/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. INDEFERIMENTO MANTIDO. I. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II. No caso concreto, porém, em sede de cognição sumária, não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada, uma vez que não foi acostado qualquer laudo médico indicando a necessidade de realização da cirurgia reparadora, de forma urgente. Outrossim, a tutela de urgência foi indeferida porque o médico assistente da autora não é credenciado à operadora do plano de saúde, o que sequer foi objeto de insurgência na petição inicial do presente recurso. III. Ademais, em se tratando de tutela de urgência, o ônus da prova compete à agravante. Assim, em que pese a aplicação do Código de Defesa ao Consumidor aos planos de saúde, inclusive, sendo editada a Súmula 608, do STJ, deve ser mantida a decisão agravada, tendo em vista inexistir elementos autorizadores para o deferimento da tutela. AGRAVO DESPROVIDO
". (TJRS - Agravo de Instrumento Nº 70081119869,
Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 28-08-2019)

De todo o exposto, com essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso
da agravante para indeferir a tutela pleiteada pelo agravado, com a ressalva de que para se enquadrar na excepcionalidade do rol taxativo da ANS, deverá a parte interessada demonstrar os requisitos constantes da orientação determinada nos recursos repetitivos supratranscritos.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2022