Tribunal: TJMT
Processo: 1009480-02.2021.8.11.0055
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-09-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009480-02.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), M. V. A. S. - CPF: 103.256.581-02 (APELADO), VINICIUS MANOEL - CPF: 363.418.918-57 (ADVOGADO), MARISA SILVA SANTOS - CPF: 039.937.711-50 (APELADO), MARISA SILVA SANTOS - CPF: 039.937.711-50 (TERCEIRO INTERESSADO), MARISA SILVA SANTOS - CPF: 039.937.711-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU A PRELIMINAR E DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA – INEXISTÊNCIA DE PROVAS DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA APELADA – BENESSE MANTIDA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – PARALISIA CEREBRAL – NEGATIVA INDEVIDA – RESOLUÇÃO 539/2022 – PRECEDENTES DO STJ –
RECURSO DESPROVIDO.

1- De acordo com o STJ,
“
na hipótese de impugnação do deferimento da assistência judiciária gratuita, cabe ao impugnante comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício”
(AgInt no AREsp 1023791/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 29/03/2017). No caso, a Apelante não trouxe qualquer documento para comprovar que a Recorrida não preenche os requisitos necessários à concessão da benesse.

2- Após o julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela Segunda Seção do STJ, precisamente em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º de julho deste ano, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento. Na hipótese, a criança foi diagnosticada com paralisia cerebral e apresenta dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a sua interação com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 5.ª Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra-MT, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer – Negativa de Cobertura ao Tratamento de Saúde Prescrito” ajuizada por
M.V.A.S.
, representada por sua genitora
Marisa Silva Santos
.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos, a decisão que antecipou os efeitos da tutela foi ratificada e Apelante compelida a autorizar o tratamento pelo método Pediasuit, sob pena de multa diária.

Diante do indeferimento do pedido de indenização por dano moral e, de conseguinte, da sucumbência recíproca, cada parte foi condenada ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das verbas de sucumbência, cujos honorários advocatícios foram fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, com a ressalva de que, em relação à Autora a exigibilidade está suspensa porque é beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões recursais, a Apelante requer a revogação da benesse da gratuidade.

No mérito, sustenta a taxatividade do rol da ANS, bem como que o método indicado à Recorrida não é de cobertura obrigatória porque consiste em terapia com utilizações de órteses não implantáveis cirurgicamente.

Contrarrazões no Id. 126309790.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pela rejeição da preliminar suscitada e, no mérito, pelo desprovimento do Recurso (Id. 138015164)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Desde logo, no que concerne à justiça gratuita, razão não assiste à Recorrente, haja vista que de acordo com o STJ:

[...] na hipótese de impugnação do deferimento da assistência judiciária gratuita, cabe ao impugnante comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício”
(AgInt no AREsp 1023791/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 29/03/2017).

No caso, a Apelante não trouxe qualquer documento para comprovar que a Recorrida não preenche os requisitos necessários à concessão da benesse Logo, a tese recursal não comporta acolhida.

No que tange ao mérito, diante do quadro de saúde da criança apelada, que foi diagnosticada com
“atraso no desenvolvimento neuropsicomotor importante”
por
“sequela de lesão hipóxica isquêmica perinatal”
(paralisia cerebral)

bem como
“hipotonia global, com sustento cefálico e de tronco incompleto e espasticidade de membros”
e
“ainda, disfagia e atraso de linguagem”
. Assim, o médico indicou tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, que foi negado pela Apelante.

A negativa deu azo ao ajuizamento da demanda para que a Unimed fosse compelida a autorizar o tratamento pelo método indicado (Pediasuit) e condenada ao pagamento de indenização por dano moral.

Na sentença, o Julgador indeferiu o pedido indenizatório; todavia, compeliu a Apelante a autorizar o tratamento, sob pena de multa diária.

Inconformada, a Recorrente sustenta a taxatividade do rol da ANS, bem como que o método indicado à Recorrida não é de cobertura obrigatória porque consiste em terapia com utilizações de órteses não implantáveis cirurgicamente.

Sabe-se que, em
08/06/2022
, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, firmou entendimento no sentido de que, em regra, o Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é taxativo e, por conseguinte, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante daquele rol se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado naquela lista.

Não havendo, contudo, substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

a) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Ocorre que, após o julgamento daqueles recursos pela Segunda Seção do STJ, precisamente em
23/06/2022
, sobreveio a Resolução Normativa ANS 539/2022, que tornou
obrigatória
, a partir de 1º de julho deste ano,
a cobertura de
qualquer método ou técnica
indicado pelo médico assistente,
em número ilimitado
de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento.

A notícia foi veiculada no
website
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, dentre outras informações, consta que (sem grifos no original):

O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

[...]

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS),
dentre outros
.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente
.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral
e Síndrome de Down
que apresentem transtornos global do desenvolvimento
.
(fonte:
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
. Acessado em: 03/09/2022).

No mesmo sentido a decisão proferida em 02/08/2022, pela Ministra Nancy Andrighi, no REsp 2007130, assim ementada:

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. TRATAMENTO.
PARALISIA CEREBRAL
E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
TERAPIAS
MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA
. 1. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, apesar da oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Nessa esteira, em que pese os argumentos da Apelante, não há falar em reforma da sentença que ratificou a decisão que concedeu o pedido liminar e determinou a cobertura do tratamento pelo método indicado pelo médico, pois em harmonia com a jurisprudência do STJ e em observância às normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS.

Com esses fundamentos,
na esteira do parecer da Procuradoria Geral de Justiça
,
nego provimento ao Recurso
.

Diante do desprovimento do Recurso, majoro os honorários advocatícios fixados em favor do patrono da Apelada para 15% (quinze por cento) do valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2022