Tribunal: TJMT
Processo: 1017207-80.2021.8.11.0000
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017207-80.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), ELENIR VANDA COPETTI KERN - CPF: 571.561.151-20 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
BLOQUEIO ONLINE COMO MEIO COERCITIVO MAIS EFICAZ AO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA –

DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

O art. 536 do CPC confere ao juiz poderes para a imposição de outros meios coercitivos para assegurar a efetividade das decisões judiciais que são menos prejudiciais ao Requerido e garante maior efetividade, a exemplo da possibilidade do bloqueio online.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1017207-80.2021.811.0000

AGRAVANTE:
SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

AGRAVADO:

ELENIR VANDA COPETTI KERN

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dra. Milene Aparecida Pereira Beltramini
,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 1021235-82.2021.8.11.0003, ajuizada por
ELENIR VANDA COPETTI KERN
, determinou bloqueio nas contas da Operadora na ordem de R$317.261,00 (trezentos e dezessete mil e duzentos e sessenta e um reais).

Ao que consta dos autos, a agravada, diante da negativa da ora agravante em custear a realização do procedimento de TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AÓRTICA-TAVI, além de outros procedimentos necessários para efetiva realização e terapêutica da patologia, UTI, internação, medicações de alto custo, stends, marca-passo, exames, etc., o que foi deferido em tutela de urgência pelo juízo
a quo
. Porém, sem o atendimento do plano de saúde, a douta Magistrada entendeu por bloquear valor da operadora para subsidiar o tratamento vindicado, o que causou o inconformismo da agravante.

Em suas razões recursais, a agravante aduz que
“a decisão que concedeu a antecipação de tutela deve ser reformada, pois a Autora não preenche os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização estipuladas pela ANS para a obrigatoriedade na autorização do procedimento em discussão”
(sic).

Ressalta que
“ ANS editou a Resolução Normativa 465/2021, que atualizou a lista os procedimentos médicos de cobertura obrigatória1 pelas Operadoras de Saúde, determinando-se que os eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem qualquer obrigatoriedade de custeio pela operadora”
(sic).

Anota que
“existem alguns procedimentos cuja cobertura obrigatória pelo plano de saúde necessita preencher alguns requisitos, que se apresentam como Diretrizes de Utilização – DUT”
(sic).

Afirma que
“o procedimento Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica pleiteado pela Autora, tem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde apenas nos casos de
paciente que possuam idade igual ou superior a 75 anos e que tenham passado por avaliação de grupo de profissionais
, com habilitação e experiência na realização do TAVI e que confirmem sua indicação, em oposição a troca valvar cirúrgica, conforme se apura da DUT 143”
(sic).

Destaca que
“resta claro que para que haja cobertura obrigatória do procedimento a Autora precisa preencher TODOS os critérios, o que não ocorreu, tendo em vista que possui apenas 69 anos”
(sic).

Registra que
“de acordo com as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a Ré não tem qualquer dever legal de fornecer a cobertura para o procedimento solicitado pela Autora e deferido liminarmente”
(sic).

Alega que
“a necessidade da beneficiária, por si só, não é suficiente a ensejar o custeio de procedimentos expressamente excluídos de cobertura, devendo ser respeitado o disposto em lei”
(sic).

Frisa que em
“recente decisão prolatada em demanda com matéria semelhante que, apesar de conceder parcialmente a liminar, delimita os profissionais previstos no Rol da ANS, já dispostos pela operadora em sua rede, reconhece a legalidade da limitação de sessões fixada pela autarquia reguladora, bem como colaciona entendimento firmado pelo STJ sobre ser devida a coparticipação no custeio após atingido o número máximo previsto”
(sic).

Entende, portanto, que
“o custeio deverá ser suportado tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário, no caso, 50% (cinquenta por cento)”
(sic).

Discorre, ainda, que o STJ entende que
“o direito à saúde é OBRIGAÇÃO DO PODER PÚBLICO, NÃO PODENDO SER CARREADO AO PARTICULAR DE FORMA INDISCRIMINADA, especialmente naquelas hipóteses onde a cobertura restou afastada de forma expressa e destacada”
(sic).

Expõe que
“
o Autor não contratou serviços irrestritos, tampouco possui cobertura assistencial ilimitada
. Do mesmo modo, nenhuma operadora de planos de saúde poderia oferecer serviços de forma irrestrita, pois isso seria inviável à própria manutenção da prestadora”
(sic).

Sustenta que a medida traz consequências demasiadamente onerosas à agravante, causando-lhe grandes prejuízos.

Anota que a multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia, em caso de descumprimento da determinação judicial, se mostra desarrazoada e desproporcional.

Com esses argumentos e com base nos pressupostos legais, de início requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso até o julgamento do mérito recursal.

A liminar foi por mim
indeferida
em de 01.10.2021, conforme Id. 103840983.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 107058473.

Recolhimento do preparo recursal em dobro, conforme certidão acostada no Id. 107144472.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.,

interpôs agravo de instrumento
em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dra. Milene Aparecida Pereira Beltramini
,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 1021235-82.2021.8.11.0003, ajuizada por
ELENIR VANDA COPETTI KERN
, determinou bloqueio nas contas da Operadora na ordem de R$ 317.261,00 (trezentos e dezessete mil e duzentos e sessenta e um reais) a fim de garantir o cumprimento da decisão liminar.

Ao que se infere dos autos a agravada, diante da negativa da ora agravante em custear a realização do procedimento de TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AÓRTICA-TAVI, além de outros procedimentos necessários para efetiva realização e terapêutica da patologia, UTI, internação, medicações de alto custo, stends, marca-passo, exames, etc., o que foi deferido em tutela de urgência pelo juízo
a quo
. Porém, sem o atendimento do plano de saúde, a douta Magistrada entendeu por bloquear valor da operadora para subsidiar o tratamento vindicado, o que causou o inconformismo da agravante.

Inconformada, af
irma a agravante que “
de acordo com as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a Ré não tem qualquer dever legal de fornecer a cobertura para o procedimento solicitado pela Autora e deferido liminarmente
”, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e, ao final, o provimento do recurso.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que

resta claro que para que haja cobertura obrigatória do procedimento a Autora precisa preencher todos os critérios, o que não ocorreu na espécie.

Todavia, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter e os medicamentos a serem ministrados para o alcance da cura, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa n. 338/2013 e Resolução Normativa n. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da consumidora.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Fato é que, tendo o médico cardiologista indicado o tratamento do agravado (TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AÓRTICA-TAVI, além de outros procedimentos necessários para efetiva realização e terapêutica da patologia, UTI, internação, medicações de alto custo, stends, marca-passo, exames, etc), diante da doença grave que acomete a paciente conforme relatório médico acostado no Id. 64403695 dos autos de origem) revela-se indubitável a sua relevância, inclusive com risco de regressão e piora e, ainda, de morte súbita caso não seja realizado procedimento indicado.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1º, III, 5º,
“caput”
e 6º,
“caput”
.

Nesse sentido cito precedente desta 3ª Câmara Julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO – PERIGO DE DANO REVERSO INEXISTENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Havendo prova inequívoca que convença da verossimilhança das alegações do agravado e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, deve ser mantida antecipação de tutela para obrigar a agravante a autorizar o procedimento cirúrgico pleiteado, qual seja o Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), custeando toda a realização da cirurgia”.

(N.U 1009063-54.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 10/08/2020).

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento solicitado, sendo devida a

imposição de outros meios coercitivos para assegurar a efetividade das decisões judiciais que são menos prejudiciais ao agravante e garantem maior efetividade, a exemplo do bloqueio online determinado pelo juízo na origem, ante o descumprimento da liminar concedida.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL - COBERTURA DE TRATAMENTO DE CÂNCER, QUIMIOTERAIA – NEGATIVA SOB ALEGAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO DA INSTITUIÇÃO ONCOMED APLICAÇÃO DAS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR INCLUSÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO NO POLO PASSIVO – LEGIMIDADE PASSIVA RECONHECIDA – ENTE RESPONSÁVEL PELO REPASSE DAS CONTRIBUIÇÕES -
BLOQUEIO ONLINE COMO MEIO COERCITIVO MAIS EFICAZ AO CUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES - RECURSO DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado – Mato Grosso Saúde é uma autarquia estadual, criada pela Lei Complementar nº 127, de 11 de julho de 2003, devidamente regulamentada pelo Decreto Estadual nº 5.729, de 17 de maio de 2005, cuja instituição tem como objetivo primordial dar assistência de saúde aos servidores do Estado de Mato Grosso. Os contratos de planos de saúde estão submetidos à norma consumerista, nos termos do artigo 35 da Lei n. 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. A negativa dos atendimentos, com a suspensão da prestação dos serviços, estando os usuários com as mensalidades em dia, configura situação que não deve ser suportada pelos pacientes que, já com a saúde abalada, buscam socorro junto à rede credenciada, e encontram as “portas fechadas”. Se, diante das negativas de atendimento, os usuários precisam se socorrer da rede privada de saúde, essas despesas devem ser ressarcidas integralmente, uma vez que o usuário do serviço não pode ficar à mercê de questões administrativas/financeiras entre o plano de saúde, a rede credenciada e o ente estadual.

O art. 536 do CPC confere ao juiz poderes para a imposição de outros meios coercitivos para assegurar a efetividade das decisões judiciais que são menos prejudiciais aos Requeridos e garantem maior efetividade, a exemplo da possibilidade do bloqueio online
, fixada na sentença.

(TJ-MT - AI: 10044514420188110000 MT, Relator: GILBERTO LOPES BUSSIKI, Data de Julgamento: 29/04/2020, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Data de Publicação: 12/05/2020)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022