Tribunal: TJMT
Processo: 1000890-70.2022.8.11.0000
Relator(a): NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-05
Data de publicação: 2022-04-12

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000890-70.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. S. L. E. S. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAMELLA LIMA E SILVA - CPF: 059.001.141-39 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA AUTISMO – NEGATIVA – LIMINAR DEFERIDA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE AFIRMADA POR PROFISSIONAIS – NEGATIVA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1- Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

2- Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação negativa ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

3-
Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5-
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1000890-70.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: E. S. L. E. S.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Materiais e Morais c.c Tutela Antecipada - Negativa de Plano de Saúde nº 1039301-16.2021.8.11.0002, na 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, ajuizada por
E. S. L. E. S.
, em que se deferiu tutela antecipada.

A agravante aduz que
“
o tratamento solicitado é classificado como de caráter eletivo, pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora”.

Defende que
“oferece, nos termos do contrato e Rol da ANS, plena cobertura para os tratamentos nas respectivas áreas, pelos métodos convencionais, o que aliás é que determina a legislação, NÃO HAVENDO QUALQUER ÓBICE À SUA EFETIVIDADE”.

Expõe que
“a indicação pela médica solicitante de tratamento em desacordo com a normativa da ANS, vai de encontro com o entendimento de toda uma universalidade de especialistas idôneos que compõem a Agência Reguladora da Saúde Suplementar, sendo, no mínimo, questionável”.

Alude que
“o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras”.

Afirma que,
“considerando que a parte Agravada sofre de uma patologia crônica, não se tratando de caso de urgência/emergência de acordo com a acepção legal do termo, e ainda, comprovada a existência de tratamento disponível na rede credenciada da operadora pelos métodos convencionais, de eficácia cientificamente comprovada, não há qualquer obrigatoriedade desta contestante custear o referido tratamento, como requerido, pedido este abusivo e que não deve ser acolhido”.

Salienta que
“a tutela antecipada deferida em favor da parte Agravada deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda”.

Requer liminar de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento, para que se indefira o pleito da parte autora (id. 115748489).

A liminar foi indeferida (id. 117088450).

Decorreu-se o prazo sem contrarrazões (id. 121707995).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, é pelo desprovimento do recurso (id. 121839459).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Materiais e Morais c.c Tutela Antecipada - Negativa de Plano de Saúde nº 1039301-16.2021.8.11.0002, na 2ª Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, ajuizada por
E. S. L. E. S.
, em que se deferiu tutela antecipada.

Conforme descrito na inicia, a agravada
foi diagnosticada com: TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID10: F84.0, mas teve tratamento negado pela agravante.

Em suma, sustentou a agravante, na negativa, que
“as técnicas/métodos denominados PSICÓLOFA INFANTIL HABILITADO PARA APLICAÇÃO DE INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL INTENSIVA EMBASADO PELA CIÊNCIA ABA, SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGA COM ÊNFASE EM LIGUAGEM (ESPECIALISTA NA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA), TERAPEUTA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL e PSICOMOTRICIDADE, não foram autorizados, pois não há cobertura contratual e nem previsão no Rol da ANS, portanto, havendo apenas cobertura para as consultas/sessões convencionais”
(id. 115755956, p. 31).

Portanto, ajuiou-se o feito originário, em que se busca consulta com “
Neurologista Infantil: DRA. VIVIANE CABRAL QUIXABEIRA CRM N. 6.491; Terapeuta Ocupacional: SIMONE RESKUA – CREFITO-9 19447- TO; Psicóloga: KAUANA MARCELINO GONÇALVES – CRP MT 18/03905, FONOAUDIÓLOGA a ser indicada pela requerente, PSICOMOTRICIDADE a ser indicada pela requerente, MUSICOTERAPIA a ser indicada pela requerente, ECOTERAPIA a ser indicada pela requerente, FISIOTERAPIA a ser indicada pela requerente”.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“[...] Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista a existência de vínculo contratual entre as partes (id. 72499885), a negativa perpetrada pela parte requerida (id. 72499887), e a necessidade de realização de sessões com Psicóloga, Fisioterapeuta, Fonoaudióloga e Terapeuta ocupacional para desenvolvimento da fala, equilíbrio e neuropsicomotor, conforme atestam o laudo médico acostado no id. 72500891.

Já o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação funda-se na necessidade de o infante ter o tratamento adequado o quanto antes, para garantir-lhe qualidade de vida, com o fortalecimento de habilidades existentes e para formar as que não foram desenvolvidas pela criança.

Destarte, estando a parte requerente em dia com os pagamentos das mensalidades junto a empresa ré, faz jus à cobertura de seu tratamento de saúde, conforme recomentado por médico especialista.

Inclusive, não se pode ignorar que a indicação de manutenção de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia), foi solicitada por médica neurologista infantil, Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM/MT 6491, conforme documento de id. 72500891.

Nesse passo, sobre o assunto, a jurisprudência majoritária tem firmado o entendimento de que o Plano de Saúde deve fornecer o tratamento médico recomendado por especialista, ainda que a terapia não conste no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A esse respeito colaciono o seguinte julgado do e. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, proferido em consonância com o entendimento externado pelo Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO - CRIANÇA – AUTISMO –LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ –NECESSIDADE E PERIGO DE DANO AO PACIENTE - DEMONSTRAÇÃO –– REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019) (destaquei) Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.” (N.U 1010438- 27.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de DireitoPrivado, Julgado em 27/11/2019, Publicado no DJE 04/12/2019) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO– NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – PATOLOGIAS DIVERSAS – AUTISMO – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido ao agravado. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV - Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista, não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno ao agravado.” (N.U 1011318-87.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2018. Publicado no DJE 02/03/2018)

Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Desse modo, havendo dúvidas de interpretação de cláusulas contratuais, o desate deverá ser sempre "de maneira mais favorável ao consumidor" (art. 47, CDC); razão pela qual merece acolhimento o pedido formulado pela requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes no tratamento da menor.

De outro norte, entendo que o pedido para que a parte autora permaneça em atendimento com os mesmos profissionais não merece prosperar, posto que somente caberá a requerida custear/reembolsar tratamento em rede não credenciada, em caso de urgência e emergência, portanto a ré somente fica obrigada a arcar com profissionais não vinculados ao plano de saúde na hipótese de inexistir médico credenciado na especialidade requerida, motivo pelo qual os profissionais devem ser eleitos pela ré observando as recomendações expressas pelo médico da menor.

Nesse sentido, confira-se entendimento jurisprudencial:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO RADIOTERÁPICO - LAUDO EMITIDO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO PARA ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE. 1. Sendo de adesão o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, está ele sujeito ao mesmo aos princípios, fundamentos e dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 469 do STJ. 2. Não sendo a hipótese de urgência e emergência, massim de tratamento radioterápico de longo prazo, descabe exigir que o plano de saúde custeie tratamento prescrito por médico não conveniado em rede hospitalar não credenciada, notadamente quando possui clínica afiliada apta a atender as necessidades do paciente, nos termos da limitação imposta pelo contrato celebrado entre as partes. (TJ-MG - AC: 10024141094409001 Belo Horizonte, Relator: José Arthur Filho, Data de Julgamento: 03/10/2017, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/10/2017). (grifei)

Ante o exposto, CONCEDO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA pretendida e, com base no Laudo Médico, DETERMINO que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico; no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica neurologista que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 72500891), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais). [...]”.

Na inicial foram apresentados laudos de terapeuta ocupacional, psicóloga e neurologista infantil dando conta da necessidade da realização dos tratamentos, com consignação de que, caso não oferecidos, “
a menos [...] será limitada em suas possibilidades de desenvolvimento, irá se manter com atrasos significativos na linguagem e na interação social, o que atrapalhará o seu desenvolvimento acadêmico, emocional e profissional
” (id. 115755956, 44).

Portanto, os prejuízos advindos da falta dos tratamentos são enormes, e o perigo de dano irreparável se aflorou com a negativa do procedimento pela parte requerida/agravante (id. 115755956, p. 31).

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde
“pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Ressalta-se que o contrato está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

“Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Destaca-se que é entendimento desta julgadora de que
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”
(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

O fato de eventual medida ser irreversível não desautoriza, sob qualquer hipótese, o deferimento das liminares, pois, caso contrário, certamente não existiria a possibilidade de se deferir tutelas antecipadas. Ademais, em sendo caso de improcedência, poderá a agravante cobrar os valores despendidos.

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/04/2022