Tribunal: TJMT
Processo: 1056123-94.2020.8.11.0041
Relator(a): ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-03

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1056123-94.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ANTONIO CASAL BATISTA - CPF: 006.241.791-68 (APELADO), MARILTON PROCOPIO CASAL BATISTA - CPF: 620.925.531-00 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PET-SCAN ONCOLÓGICO (PET/CT) – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL Nº.

1056123-94.2020.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ANTÔNIO CASAL BATISTA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMª Juíza da 4ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dra.
Vandymara Galvão Ramos Paiva Zanolo
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
ANTÔNIO CASAL BATISTA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para:
“1) determinar que a requerida autorize a cobertura do exame Pet-Scan solicitado pelo profissional médico que acompanha o tratamento de saúde do requerente, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato retifico em parte, para excluir: (i) a ordem para que a requerida autorize a cobertura de “qualquer outro procedimento, excluído apenas o de caráter experimental, indicado por profissional médico, necessário para o efetivo tratamento de saúde do autor”, e (ii) a fixação de astreintes, ante a comprovação do cumprimento da tutela de urgência pela requerida (ID 45309085); 2) condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. 3) condenar a ré, em razão da sucumbência mínima, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/2015”
(sic).

Inconformada, a apelante, em suas razões recursais, sustenta a necessidade de reforma integral da sentença hostilizada, sob a justificativa de que
a realização do exame PET-SCAN ONCOLÓGICO não está expressa no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), que faz parte da Resolução Normativa nº. 428/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei nº. 9.656/98.

Assim, defende que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da não cobertura do exame PET SCAN (PET/CT), face o não cumprimento das diretrizes de utilização determinados pela ANS, razão pela qual requer seja liberada do ônus de arcar com o custeio do exame pleiteado.

Esclarece, ademais, que o usuário do plano de saúde poderia utilizar-se de todos os demais tratamentos que estão disponíveis para o seu caso, sendo que os demais exames solicitados em consonância com as diretrizes da ANS foram devidamente autorizados.

Aduz, ainda, que inexiste dano moral a ser indenizado, destacando que
não contribuiu sequer minimamente com os constrangimentos sugeridos e deferidos ao apelado, tampouco com as hipotéticas repercussões daí advindas, capazes de caracterizar qualquer ofensa de ordem moral.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso,
para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito ordinário, invertendo-se, via de consequência, o ônus da sucumbência. De modo alternativo, pela a redução do
quantum
indenizatório
(Id
106930093).

Em contrarrazões ofertadas no Id
106930105, o autor-apelado rechaça os argumentos expendidos pela recorrente, destacando, em primeiro lugar, que conforme se denota da própria solicitação médica, o exame PET/CT adequa-se ao previsto na Diretriz de Utilização nº. 60, sendo este um dos regulamentos da ANS, não se justificando, pois, a negativa genérica de que tal procedimento clínico não tinha previsão legal.

Esclarece, em segundo lugar, que
“nos contratos de adesão, como é o caso do presente, as cláusulas que limitem ou condicionem os direitos dos consumidores devem ser redigidas com destaque e clareza, permitindo ao hipossuficiente da relação a fácil compreensão dos limitativos estipulados”
(sic),
ex vi
do art. 54, §4º do CDC c/c art. 16 da Lei nº. 9.656/98, sendo certo que
“inexiste no contrato firmado qualquer exclusão expressa do referido procedimento ou ainda qualquer menção às diretrizes condicionantes de sua utilização”
(sic), não se justificando, assim, a ilegalidade perpetrada pela cooperativa de saúde, de modo que se mostra devida, inclusive, a reparação moral suportada. Pede, então, pelo desprovimento do recurso.

O preparo foi devidamente recolhido (Id
106930095
).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico especialista que acompanha o paciente (PET-SCAN ONCOLÓGICO - PET-CT), bem como se é devido o pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da negativa da cobertura do exame pleiteado.

Pois bem. Inicialmente, mister se faz realçar que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei nº. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Ressalta-se que o pacto firmado pelas partes se insere no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ao que se infere dos autos, o autor, ora apelado,
se submeteu a exames de rotina nos pulmões, tendo sido apontado no laudo médico preliminar, dentre outras patologias, o seguinte diagnóstico:
“Lesão espiculada no lobo superior esquerdo de etiologia a esclarecer (processo expansivo neoplásico primário?)”
(Id 106930471).

Diante do resultado, procurou o médico pneumologista, conveniado ao plano de saúde,
Dr. Gabriel Zanardo
, o qual solicitou o exame denominado Pet-Scan (Id 106930492), a fim de avaliar o tipo de lesão, e se esta eventualmente havia se espalhado por outros pontos do corpo, cuja cobertura ao tratamento pleiteado e prescrito pelo médico do paciente fora negada pelo plano de saúde ora recorrente (Id 106930470), confirmado pela gravação acostada no Id 106930480.

Lado outro, a apelante argumenta em sua defesa que a negativa de cobertura ocorreu porque o tratamento pleiteado, apesar de possuir cobertura contratual pela ANS, possui alguns requisitos para sua concessão, o que não fora preenchido no caso em análise, que, em suma, remete à Cláusula VII da avença e divergências das recomendações da Diretriz 60, que exige o preenchimento dos seguintes critérios: a) ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b) nódulo maior que um centímetro; c) não espiculados; e d) sem calcificações, conforme carta negativa e parecer médico anexos (Ids 106930057 e 106930058).

Entretanto, consoante pacífica orientação jurisprudencial, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Em verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos indicados por profissional habilitado na busca da cura.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento
indicado pelo profissional da medicina,
caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica à autora.

À vista disso, não cabe à operadora de saúde negar/limitar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo laudo médico, que indicou o procedimento pretendido (PET-SCAN ONCOLÓGICO - PET/CT), em razão da doença grave que acometia o paciente (Id
106930492).

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos.

Importante destacar, que embora a 4º Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº. 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da 4º Turma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial nº. 1.733.013/PR, pela 4º Turma, a 3º Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA Nº 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula nº 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula nº 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Desse modo, o plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento indicado, se os autos estão a comprovar a gravidade do caso e a indicação do médico que assistia o paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PET/CT – EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA SEGURADA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA
. Reputa-se abusiva a negativa de cobertura do exame PET/CT solicitado pelo médico da segurada, quando comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde, bem como quando inexiste previsão contratual ou legal que exclua expressamente referida cobertura. Em tal situação, há que se reconhecer o direito da segurada contratante à cobertura pretendida e, por consequência, à restituição do valor pago para a realização de tal exame. (...)”
(TJ-MG – AC: 10000212478705001 MG, Relator: Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 14/12/2021, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/12/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE –
REALIZAÇÃO DO EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE CONFIGURADA
– TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA – RISCO DE MORTE DEMONSTRADO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – NEGATIVA DE TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – PREQUESTIONAMENTO EXPLÍCITO – DESNECESSIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. É assente o entendimento nesta Corte e nos Tribunais Superiores no sentido de que merece temperamento a imposição das cláusulas do contrato de plano de saúde, voluntariamente aceito, se a situação revelar circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência e/ou emergência, decorrente de doença grave. Há que ser mantida a sentença que confirmou a liminar que deferiu a antecipação da tutela à recorrente, visto que, evidenciado o risco de lesão grave e de difícil reparação decorrente da não autorização pela operadora do plano de saúde de realização do exame PET SCAN oncológico, indispensável para controle de neoplasia maligna, sendo o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate dos sintomas da patologia acometida pelo paciente. Evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Apelante em recusar a cobertura necessária e o resultado suportado pela Apelada, que mesmo estando vinculada a um plano de saúde, teve negado procedimento de urgência, situação que lhe acarretou angústia, abalo psicológico, correndo inclusive risco de morte, caracterizado está a ocorrência dos danos morais suportados pela parte autora, bem como o dever de indenizar pela parte requerida. Quanto ao prequestionamento formulado, ressalto ser pacífico na jurisprudência do e. STJ e desta Corte que a decisão não está obrigada a enfrentar todos os dispositivos legais invocados no recurso, mas, sim, a resolver a controvérsia posta, como se deu na espécie vertente.”
(TJ-MT – AC: 00063981820168110002 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 14/05/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 17/05/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE INTERNADO HÁ MAIS DE TRÊS MESES – DIFICULDADE DE DIAGNÓSTICO –
NEGATIVA DO EXAME PET SCAN – PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DOS OBRIGATÓRIOS
– RESOLUÇÃO DA ANS – APLICABILIDADE DO CDC – INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM FAVOR DO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC) – COBERTURA DEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10048126120188110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 27/06/2018, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 03/07/2018)

Assim, uma vez evidenciada a recusa ilegítima do procedimento clínico ao usuário do plano de saúde, contendo ao tempo dos fatos, mais de oitenta anos de idade, igualmente se mostra devido o ressarcimento de ordem moral,
decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

Nesse contexto, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
conforme fixado na sentença.

A propósito:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO DENOMINADO “CROSSLINKING” PARA PREVENIR A PROGRESSÃO DA DOENÇA CERATOCONE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –
DANO MORAL DEVIDO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelado em realizar o tratamento cirúrgico denominado “Crosslinking”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua realização visa conter o avanço da doença oftalmológica ceratocone, que poderia levar o autor à perda da visão, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do procedimento cirúrgico é medida que se impõe,
bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico
. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.”
(N.U 1001079-90.2019.8.11.0020, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 04/05/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença objurgada por seus próprios fundamentos, e, por consequência,
majoro
os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2022