Tribunal: TJMT
Processo: 1016500-91.2018.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-29

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1016500-91.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Citação, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), DANIELA STIVAL MACHADO - CPF: 821.074.401-15 (APELADO), J. S. F. T (APELADO), ELISANGELA SANCHES FERREIRA DE ANDRADE - CPF: 572.132.081-87 (ADVOGADO), JAQUELINE PERES LESSI - CPF: 731.851.321-49 (ADVOGADO), DANIELA STIVAL MACHADO - CPF: 821.074.401-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO
PEDIASUIT
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM
ADEQUADO –
SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda.
em face da r. sentença proferida pela MMª Juíza de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Joaquim Stival Faig Torres, representado por sua genitora, Daniela Stival Machado,

julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial,
confirmando a antecipação de tutela que
determinou que a ré autorize/custeie o tratamento fisioterápico pelo método
PediaSuit
, condenando a demandada ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante defende, em apertada síntese,
a
impossibilidade de cobertura do tratamento, ante a
ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS.

Segue sustentando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral. Subsidiariamente, requer a minoração do
quantum
indenizatório.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 98042979), pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr.
Ezequiel Borges de Campos
(id. 108385996), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que Joaquim Stival Faig Torres, representado por sua genitora, Daniela Stival Machado, ajuizou ação de obrigação de fazer contra a Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., aduzindo que o menor, acometido de
“Tetralogia de Fallot”
– anormalidade cardíaca congênita, com sequela neurológica decorrente de parada cardiorrespiratória, necessita com urgência de tratamento terapêutico pelo método
PediaSuit
.

Asseverou que as patologias são incuráveis, todavia, as terapias de reabilitação, bem como os procedimentos médicos, impedem o avanço dos sintomas e, consequentemente, das sequelas.

Firme em seu propósito, sustentou que o procedimento não foi autorizado pela ré, razão pela qual ajuizou a presente demanda, visando compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento indicado.

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial,
confirmando a antecipação de tutela que
determinou que a ré autorize/custeie o tratamento fisioterápico pelo método
PediaSuit
, condenando a demandada ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignada, a apelante defende, em apertada síntese,
a
impossibilidade de cobertura do tratamento, ante a
ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS.

Segue sustentando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral. Subsidiariamente, requer a minoração do
quantum
indenizatório.

Pois bem.
Inicialmente, ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pelo autor, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente do tratamento terapêutico pelo método
PediaSuit
, ante o diagnóstico de paralisia cerebral, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5º e 6º da C. Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Havendo previsão de cobertura para determinada doença, deve o plano de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com a sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dito isso, tenho que as razões apresentadas pela apelante não são suficientes para modificar a decisão proferida, isso porque a justificativa de ausência de previsão contratual para o custeio do procedimento cirúrgico é abusiva.

Ademais, vale citar que a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento, ante a natureza exemplificativa do rol da ANS,
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT
. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

2. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp 1897025/SP, 3ª Turma, Rela. Mina. Nancy Andrighi, j. 22.06.2021 – grifei e negritei)

Destarte, conforme a jurisprudência deste e. Tribunal, a empresa de plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento prescrito, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – PACIENTE COM SEQUELAS DECORRENTE DE AVC - NECESSIDADE DE TERAPIA – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Não comporta redução a verba honorária fixada em valor razoável e apropriada à situação concreta e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.”
(RAC n. 1002544-23.2017.8.11.0015, 4ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 17.11.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com paralisia cerebral, sendo que os métodos de fisioterapia convencionais não apresentaram resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método pediasuit, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde
.”
(RAI n. 1004762-30.2021.8.11.0000, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 23.06.2021 - negritei)

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
(STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).”
(RAC n. 1033153-37.2019.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 03.02.2021 - negritei)

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao apelado.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, a douta magistrada também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face da presença dos requisitos ensejadores.

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pelo beneficiário, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto a saúde.

Nesse sentido,
bem salientou o douto Procurador de Justiça,
verbis
:

“
Malgrado não se detenha que toda e qualquer recusa de cobertura da operadora de saúde resulte em dano imaterial aos consumidores, configurando-se, não raras vezes, típico exercício regular de um direito provocado, notadamente, pela divergência entre as partes na interpretação contratual, fato é que, in casu, a negativa da Recorrente foi agravada pela violação dos deveres conexos à relação contratual.

Com efeito, restou demonstrado (ID. 98042457) que por mais de uma vez, o apelado manteve contato com a recorrente na tentativa de obter autorização para realizar a fisioterapia.

Entretanto, mais de sete meses transcorreram até a concessão da ordem liminar (Id. 98042473) sem que nenhuma resposta, positiva ou negativa, fosse dada pela operadora de saúde.

O comportamento desidioso infringe o dever de boa-fé, lealdade e transparência nas relações de consumo, com o efeito prático imediato de prejudicar a própria tomada de decisão pelo consumidor quanto ao caminho que adotará para buscar a solução do problema, retardando o equacionamento da controvérsia que, na situação concreta, refletiu diretamente sobre a qualidade de vida do Recorrido.

É inexorável, portanto, a violação de princípios e direitos básicos estabelecidos na Lei nº 8.078/90 e, por conseguinte, o dever de reparação do dano consectário à conduta omissiva da Apelante.”
(id. 108385996)

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa injustificada da Unimed em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.” (AgInt no REsp 1884640/SP,

3ª Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020 - negritei)

Nesse sentido já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).”
(TJMT, RAC n. 0036753-88.2016.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 03.02.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (...)”
(TJMT, RAC n. 0024168-38.2015.8.11.0041,
3ª Câm. de Direito Privado,
minha relatoria, j. 16.05.2018 - negritei)

Ultrapassada esta questão, passo a analisar o valor arbitrado, dito pela apelante como exorbitante.

Sabe-se que o valor atinente ao dano moral não tem base legal, ou seja, há omissão da legislação, restando ao julgador impor o parâmetro que venha a obedecer à prudência e moderação.

O magistrado deve levar em consideração os sofrimentos ocasionados pela ineficiência do serviço, o risco de vida por qual passa o paciente em face da negativa do atendimento, bem como o caráter pedagógico-punitivo da reparação.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito à vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido, coibindo a conduta negligente do agente causador.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que a d. magistrada
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 10.000,00, (dez mil reais).

De outra banda, estando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento)
sobre o valor da condenação
, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022