Tribunal: TJMT
Processo: 1001323-74.2022.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO HEMIPLÉGICA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS PEDIASUIT E BOBATH – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001323-74.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), M. C. D. C. M. - CPF: 080.372.731-30 (AGRAVADO), RWANY FERREIRA MORES - CPF: 011.608.401-48 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RWANY FERREIRA MORES - CPF: 011.608.401-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1001323-74.2022.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO HEMIPLÉGICA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS PEDIASUIT E BOBATH – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com
Paralisia Cerebral do Tipo Hemiplégica
, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

AGRAVO DE INSTRUMENTO nº
1001323-74.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
BRADESCO SAUDE S/A.

AGRAVADO:

M. C. D. C. M. representado por seu genitor RWANY FERREIRA MORAIS.

Processo na origem: 1043453-87.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1043453-87.2021.8.11.0041) que
M. C. D. C. M. representado por seu genitor RWANY FERREIRA MORAIS
move contra
BRADESCO SAUDE S/A
.

DECISÃO AGRAVADA
: (ID 71840254 – na origem): deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora – com exceção da “vestimenta theratogs do tipo Gpta 310” –, na quantidade e tempos necessários conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 300,00 até o limite de R$ 30.000,00 (art. 297, parágrafo único c/c art. 537do CPC).

AGRAVO
:
BRADESCO SAUDE S/A
busca, em síntese, a reforma da decisão ao argumento de que não há requisitos para concessão da medida liminar, vale dizer, probabilidade do direto, perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), bem assim que sejam observadas a cobertura contratual para os procedimentos de psicologia/terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia nos exatos moldes da cobertura contratual: (i) o reembolso de acordo com o determinado no contrato entabulado entre as partes; (ii) ou, subsidiariamente, seja determinado o cumprimento da liminar até o trâmite final da demanda de origem, o que se torna menos oneroso à operadora, bem como, não acarretará prejuízos a parte autora. Assevera que o valor fixado a título de multa diária mostra-se excessivo e desproporcional. Assim, pugna pelo provimento do recurso para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

CONTRAMINUTA
(ID 119198487)
: pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 122726983): pelo provimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 1001323-74.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1043453-87.2021.8.11.0041) que
M. C. D. C. M. representado por seu genitor RWANY FERREIRA MORAIS
move contra
BRADESCO SAUDE S/A
.

DECISÃO AGRAVADA
: (ID 71840254 – na origem): deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora – com exceção da “vestimenta theratogs do tipo Gpta 310” –, na quantidade e tempos necessários conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 300,00 até o limite de R$ 30.000,00 (art. 297, parágrafo único c/c art. 537do CPC).

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

A agravada, atualmente com 5 anos e 4 meses de idade é dependente de seu genitor no plano denominado Bradesco Saúde Top – Coletivo Empresarial (Registro 421545991) – Enfermaria (ID 71742384 – na origem).

A autora sofreu acidente vascular cerebral neonatal e foi diagnosticada com Paralisia Cerebral do Tipo Hemiplégica, o lhe acarretou atraso do desenvolvimento da linguagem com trocas de fonemas e alterações sensoriais, bem como apresenta hemiparesia esquerda (ID 71742377 e seguintes – na origem).

Nesta condição, lhe foi prescrito o tratamento assim descrito ID 71742377 e seguintes – na origem):

1. Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit (5 vezes por semana – 4 horas cada sessão);

2. Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo pelo método Bobath (4 vezes por semana nos intervalos do protocolo Pediasuit (4 vezes por semana – 3 horas cada sessão);

3. Fonoterapia pelo conceito neuroevolutivo Bobath avançado (3 vezes por semana);

4. Terapia ocupacional pelo conceito neuroevolutivo Bobath avançado (2 vezes por semana);

5. Vestimenta Theratogs do tipo Gpta 310; e

6. Psicopedagoga (2 vezes por semana).

A agravante tem custeado parcialmente o tratamento, ao argumento de que são essas as cláusulas do contrato pactuado entre as partes, motivo que levou a parte autora a ingressar com a ação para o fim de buscar o custeio integral do tratamento.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida custeie o tratamento tal como prescrito.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde da paciente, qual seja Paralisia Cerebral do Tipo Hemiplégica, o médico destacou a necessidade de autorização, com urgência, do
tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit (5 vezes por semana – 4 horas cada sessão); tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo método Bobath (4 vezes por semana nos intervalos do protocolo Pediasuit (4 vezes por semana – 3 horas cada sessão); fonoterapia pelo conceito neuroevolutivo Bobath avançado (3 vezes por semana); terapia ocupacional pelo conceito neuroevolutivo Bobath avançado (2 vezes por semana); uso de vestimenta Theratogs do tipo Gpta 310; e tratamento com psicopedagoga (2 vezes por semana) (ID 71742377 e seguintes – na origem)
.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.

No mesmo passo, a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalte-se, ainda, que não se verifica previsão contratual que estabeleça limite anual de sessões para o tratamento de Paralisia Cerebral do Tipo Hemiplégica, o que torna abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que a acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico da paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor da agravada, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

A agravante insurge-se também contra o valor arbitrado a título de multa diária em razão do descumprimento da ordem judicial, porém o montante de R$300,00 (trezentos reais),
até o limite de R$ 30.000,00, se mostra bastante razoável e, nem de longe, implica em enriquecimento ilícito da parte contrária.

Ressalta-se, ainda, que tal valor somente será devido caso a operadora do plano de saúde opte por descumprir o comando judicial.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que determinou à requerida autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para a agravante que é Paralisia Cerebral do Tipo Hemiplégica, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022