Tribunal: TJMT
Processo: 1011946-11.2021.8.11.0041
Relator(a): CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1011946-11.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos, COVID-19]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[EDSON NASCIMENTO DA SILVA - CPF: 161.493.191-72 (APELADO), JADERSON ROCHA REINALDO - CPF: 026.467.641-62 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A
Recurso de Apelação Cível
nº

1011946-11.2021.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Edson Nascimento da Silva

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE DESPESAS HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – COVID-19 – HEMODIÁLISE CONTÍNUA – OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA – RECUSA INJUSTIFICADA –
REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL –
DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM

ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente
, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Conforme a jurisprudência do c. STJ, é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.
R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
nº

1011946-11.2021.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Edson Nascimento da Silva

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interpostos por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c restituição de despesas hospitalares c/c indenização por dano moral que lhe move
Edson Nascimento da Silva
, julgou parcialmente procedente o feito, para condenar a ré ao pagamento de R$ 42.000,00 (quarenta e dois mil reais) a título de dano material, dano moral de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpõe o presente recurso alegando, em suma, a ausência do dever de indenizar, pois, não houve a negativa de cobertura do tratamento por parte da operadora e, além disso, o apelado não comprovou o dano material alegado. Defende a inocorrência de ato ilícito apto a ensejar a condenação em dano moral e, caso não seja o entendimento, postula pela minoração do
quantum
indenizatório.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 115907009), pugnando pelo desprovimento do recurso e condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé, além da majoração dos honorários em sede recursal.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 23 de março de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
nº

1011946-11.2021.8.11.0041– Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Edson Nascimento da Silva

V O T O

Cinge-se dos autos que
Edson Nascimento da Silva
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c restituição de despesas hospitalares c/c indenização por dano moral
contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que foi infectado pelo vírus “SARS-CoV-2”, agente causador da COVID-19 e, mesmo realizando o tratamento doméstico, sob orientação médica, houve complicação no seu quadro clínico, razão pela qual foi internado em unidade de terapia intensiva – UTI, no dia 20.03.2021.

Asseverou que após a internação, ocorreu o agravamento da doença, que dentre outras complicações, causou a insuficiência renal do paciente demandante, tendo o médico especialista optado pelo tratamento de
“hemodiálise contínua”
, contudo, a operadora autorizou o procedimento somente por 12h (doze horas).

Firme em seu propósito, sustentou que foram realizadas diversas solicitações pela equipe médica, contudo, diante da negativa, para que a vida do beneficiário fosse preservada, os familiares efetuaram o pagamento do tratamento de forma contínua com kit de 72h (setenta e duas horas), pelo valor de R$ 21.000,00 (vinte e um mil reais), que precisou ser renovado por mais um período de 72h (setenta e duas horas), totalizando R$ 42.000,00 (quarenta e dois mil reais), dando ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
proferiu sentença julgando parcialmente procedente o feito, para condenar a ré ao pagamento de R$ 42.000,00 (quarenta e dois mil reais) a título de dano material, dano moral de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre sustentando, em apertada síntese, a ausência do dever de indenizar, pois não houve negativa de cobertura do tratamento por parte da operadora e, além disso, o apelado não comprovou o dano material alegado. Defende a inocorrência de ato ilícito apto a ensejar a condenação em dano moral e, caso não seja o entendimento, postula pela minoração do
quantum
indenizatório.

Pois bem.
Inicialmente, mister se faz constar que
resta incontroverso nos autos
a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade do procedimento e a urgência da situação, mormente diante da ausência de qualquer insurgência da apelante nesse sentido.

Com efeito, embora a operadora do plano de saúde alegue que não negou a solicitação médica do apelado, o certo é que a mesma não autorizou o procedimento até a tutela de urgência ser deferida, tendo, ainda, interposto o recurso de agravo de instrumento n.
1006609-67.2021.8.11.0000, apreciado por esta Câmara, sob a minha relatoria,
com a finalidade de impedir o custeio do procedimento, restando evidente a sua negativa.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dito isso, tenho que as razões apresentadas pela apelante não são suficientes para modificar a decisão proferida, mormente diante da ausência de comprovação do fornecimento do procedimento prescrito.

Nesse sentido, bem fundamentou o douto magistrado,
verbis
:

“
Apesar do requerido aduzir que liberou as sessões de hemodiálise contínua desde o dia 03/4/2021, não juntou provas da autorização
. Consta apenas do extrato financeiro que os pedidos não foram faturados. Tal fato confirma a narrativa do requerente que o primeiro pedido, que ocorreu em 03/4/2021, fora liberado (12 horas), sendo os demais indeferidos.

No caso, restou comprovado, tanto pelos documentos acostados pelo requerente como pelo requerido, que o pedido do dia 03/4/2021 fora atendido e o tratamento autorizado.
Os demais pedidos, apesar de constar da ficha financeira, não foram autorizados, conforme demonstra a negativa datada de 08/4/2021 (id. 54172815)
. Ademais, o requerido não se desincumbiu de apresentar as provas da autorização que assevera ter ocorrido.

(...)

Na hipótese não há dúvidas de que se houve a necessidade do tratamento, e nestes casos, o princípio da boa-fé objetiva impõe que se integre ao regulamento contratual os deveres de lealdade, transparência e de informação, bem como impõe sacrifícios, no interesse comum perseguido pelo contrato.

Assim sendo, a partir do momento em que a ré se compromete a dar cobertura ao tratamento e sendo necessário a hemodiálise em questão para tentativa de cura da doença, o plano de saúde deve fornecê-lo, já que se trata do recurso necessário e eficaz à terapêutica médica.

O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois a este cumpre definir o que é melhor para o seu paciente e segurado.

É ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.

(...)

Dessa forma, de rigor reconhecer que a recusa de custeio necessários para a realização do procedimento cirúrgico, deve ser considerada abusiva, por frustrar as justas e reais expectativas da parte autora e impedir a realização do objeto contratual, contrariando sua finalidade e natureza de assistência à saúde. Assim, as despesas assumidas pelos familiares do requerente no montante de
R$ 42.000,00
, deverão ser ressarcidos pela ré.
”
(id. 115907002 - grifei e negritei)

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“DECLARATÓRIA INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES ILEGITIMIDADE PASSIVA, CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADAS - PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO HEPÁTICO
– TRANSPLANTE - INEXISTÊNCIA DE NOSOCÔMIO NA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO – OBRIGATORIEDADE COBERTURA – RECURSOS DESPROVIDOS.

(...)

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente
.”
(TJMT, RAC n. 0017927-92.2008.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 08.03.2017 - negritei)

Vale citar que a jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento,
verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
TRANSPLANTE DE FÍGADO
. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS DE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
. Precedentes.(...)”
(AgInt no AREsp 1289418/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 14.08.2018- negritei)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
.

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1882735/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.02.2021 - negritei)

Visto isso, no tocante ao ressarcimento das despesas, analisando o caderno processual, verifico que apelado demonstrou que, diante da recusa da apelante e da urgência do tratamento, os familiares tiveram que custear o procedimento, conforme se infere das notas fiscais juntadas na inicial (id. 115906034 e 115906036)
, que totalizam R$ 42.000,00 (quarenta e dois mil reais).

Nesse passo, conforme a jurisprudência do c. STJ, é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados, confira:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489, § 1º, IV e 1.022 DO CPC/2015. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECUSA LEGÍTIMA. CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa aos artigos 489, § 1º, IV, e 1.022 do CPC/2015.

2. Consoante a jurisprudência do STJ
, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral. Precedentes
. (...)”
(AgInt nos EDcl no REsp 1760229/PR, 4ª Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30.05.2019)

Desse modo, a sentença merece ser mantida neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, o douto magistrado também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face da presença dos requisitos ensejadores.

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pelo beneficiário, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde.

Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física do paciente. Nesse sentido já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).”
(TJMT, RAC n. 0036753-88.2016.8.11.0041, 3ª Câm. de Direito Privado, j. 03.02.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (...)”
(TJMT, RAC n. 0024168-38.2015.8.11.0041,
3ª Câm. de Direito Privado,
minha relatoria, j. 16.05.2018 - negritei)

Ultrapassada esta questão, passo a analisar o valor arbitrado, dito pela apelante como exorbitante.

Sabe-se que o valor atinente ao dano moral não tem base legal, ou seja, há omissão da legislação, restando ao julgador impor o parâmetro que venha a obedecer à prudência e moderação.

O magistrado deve levar em consideração os sofrimentos ocasionados pela ineficiência do serviço, o risco de vida por qual passa o paciente em face da negativa do atendimento, bem como o caráter pedagógico-punitivo da reparação.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito à vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido, coibindo a conduta negligente do agente causador.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que o d. magistrado
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

De outra banda, nas contrarrazões o apelado pugna pela condenação da apelante ao pagamento de multa por litigância de má-fé, contudo, esclareço que tal pedido deve ser formulado em recurso próprio.

Por derradeiro, estando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento)
sobre o valor da condenação
, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 23 de março de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022