Tribunal: TJMT
Processo: 1015606-05.2022.8.11.0000
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-25

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1015606-05.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]

Relator:
Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:
[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), J. S. N. - CPF: 090.942.513-29 (AGRAVANTE), MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES - CPF: 057.489.443-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES - CPF: 057.489.443-83 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, POR MAIORIA, TENDO O RELATOR ADERIDO AO VOTO DO 2º VOGAL.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PEDIDO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.

Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento interposto por
J. S. N., representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES
de decisão que indeferiu em parte o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.º 1005340-42.2022.8.11.0037) que
J. S. N., representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 138356160 - Pág. 2): indeferiu a tutela de urgência na parte do pedido de suspensão das cobranças relativas à coparticipação referentes aos tratamentos multidisciplinares prescritos e deferidos pela decisão ora agravada.

AGRAVO
:
J. S. N., representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES
argumenta que o tratamento é indispensável para o autor e foi deferido pela decisão ora agravada. Sustenta que o indeferimento da suspensão da cobrança de coparticipação inviabiliza a continuidade do tratamento multidisciplinar e implica na ineficácia da tutela deferida. Sustenta que a cláusula que impõe a coparticipação é abusiva e viola a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. Destaca que, como a operadora não dispõe de profissionais especializados na rede credenciada, deve custear integralmente o tratamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e reconhecer a ilegalidade da cobrança de coparticipação.

CONTRAMINUTA
(ID 141177685 - Pág. 1/15): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 144188691 - Pág. 1/8): pelo provimento.

É o relatório.

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA.
DRA.
NAUME DENISE NUNES ROCHA MÜLLER
(PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Agravo de instrumento interposto por
J. S. N., representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES
de decisão que indeferiu em parte o pedido de antecipação da tutela, na parte do pedido de suspensão das cobranças relativas à coparticipação referentes aos tratamentos multidisciplinares prescritos e deferidos pela decisão ora agravada

O autor, menor impúbere (nascido em 16/08/2017), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.º 0560148424000012, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10 F84), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar (ID 138356159 - Pág. 67), que lhe foi garantido por meio da decisão judicial ora combatida.

No entanto, a decisão agravada indeferiu o pedido de suspensão da cobrança da coparticipação.

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares a serem custeadas pela requerida, ora agravada, por força de decisão judicial.

O autor, ora agravante, sustenta a necessidade e urgência na suspensão da cobrança de coparticipação porquanto essa gerará um custo por volta de
R$2.000,00
(dois mil reais), vale dizer, que se mostra bastante onerosa, quando o valor usual da mensalidade nessa faixa etária é de
R$

280,20
(Duzentos e oitenta reais e vinte centavos).

Nessa linha:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4º da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro. Vejamos:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3ª Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; está correto o índice pactuado a esse título e o valor total exigido?

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento do autor que, como visto anteriormente, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE.
SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO
. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

4.
O número de sessões
excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação
, como forma de garantir o equilíbrio contratual,
prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio
.

5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, 'b', da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.

6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Agravo interno não provido" (AgInt no REsp 1.870.789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/5/2021, DJe 24/5/2021)

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado se não constitui fator que impede a utilização do plano contratado, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Destaque-se, por oportuno, trecho do Parecer da PGJ sobre o tema:

“Portanto,
a partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS n.º 469, não há que se falar na aplicação do regime de coparticipação ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
, existindo a probabilidade do direito em questão.

Ademais,
a limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, seria excessivamente onerosa, colocando em risco o objeto da contratação
, ao considerarmos que não se trata de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual,
de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumido
r
”. (sem destaque no original - ID 144188691 - Pág. 7)

Por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido do autor pelos meios cabíveis.

Desse modo, presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que se reformar a decisão agravada para determinar que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativas às terapias e tratamentos prescritos ao autor.

Com essas considerações,
DÁ-SE PROVIMENTO AO RECURSO
,
para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação com relação às terapias multidisciplinares, até o julgamento da ação pelo mérito
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1ª VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2º VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE OUTUBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 1ª VOGAL (DESA. SERLY).

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE OUTUBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1ª VOGAL):

Eminentes pares:

Na sessão anterior, pedi vistas dos autos para melhor análise da matéria.

Na hipótese, o cerne da questão é saber se o Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, ao deferir parcialmente a tutela de urgência pleiteada na inicial desta Ação Declaratória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedidos de Tutela de Urgência de nº. 1005340-42.2022.8.11.0037, ajuizada por J. S. N., menor impúbere, representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES em face da UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, mantendo a cobrança da coparticipação (que, conforme noticiado pelo requerente, ora agravante, neste momento, gerará um custo por volta de R$ 2.000,00), agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

O plano com coparticipação é uma modalidade de assistência médica em que o beneficiário, além de uma mensalidade (que, em comparação à modalidade convencional, possui um valor menor), assume a obrigação de pagar parte dos custos das consultas e procedimentos que vier a utilizar.

E a quitação desses custos pelo beneficiário é efetivada através do pagamento de um valor fixo ou um percentual destinado à operadora do plano de saúde, previamente contratado.

A modalidade de coparticipação está inserida no
artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.º 9.656/1998:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Já na modalidade de plano convencional, o usuário paga somente uma mensalidade para usar todos os procedimentos cobertos pela operadora.

Ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp nº 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.).

Feito esse introito, extrai-se que a cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da suposta legalidade da cobrança da coparticipação, o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) (que, conforme o requerente, ora agravante, será o custo dos procedimentos médicos prescritos), ultrapassa mais de 7 (sete) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 280,20 (duzentos e oitenta reais e vinte centavos), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora agravante, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora agravada, também acarreta o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora agravante, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para, divergindo parcialmente do seu voto, nesta decisão, até a prolação da sentença nos autos de origem, equilibrar a suposta (i)legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e consequentemente evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora agravante, não ser interrompido, a requerida, ora agravada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando parcialmente a decisão agravada, para que, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora agravante, a cobrança de coparticipação não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade cobrada na modalidade contratada.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2º VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

EM 19 DE OUTUBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 2º VOGAL (DES. RUBENS). O RELATOR VOTOU PELO NÃO PROVIMENTO E A 1ª VOGAL (DESA. SERLY) PELO PARCIAL PROVIMENTO.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 16 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2º VOGAL)
:

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento de decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste que, na Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais n. 1005340-42.2022.8.11.0037, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré custeie a terapia multidisciplinar prescrita, porém indeferiu a suspensão da coparticipação.

O agravante alega que manter o pagamento da participação financeira inviabilizará o tratamento.

Aduz que a operadora deve ser responsável pelo custeio integral pois não dispõe de profissionais especializados em sua rede credenciada.

Parecer do Ministério Público pela suspensão da referida cobrança (ID. 144188691).

O relator deu provimento ao Recurso.

Após pedido de vista, a 1ª vogal reconheceu a legalidade da coparticipação, porém limitada em até duas vezes a mensalidade convencionada.

O agravante (5 anos de idade)
foi incluído em 27-05-2022
como beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS - ENFERMARIA,
contratado em 27-05-2012
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe
prescrita em 23-05-2022
reabilitação multidisciplinar, com psicóloga pelo método ABA (15 horas semanais), fonoaudióloga e terapia ocupacional 2 vezes por semana (ID. 138356159).

Aduz que a cobrança da coparticipação causará onerosidade excessiva pois poderá chegar ao patamar de R$ 2.000,00 mensais embora a mensalidade seja de R$ 280,20.

Pleiteia a ré seja compelida a custear as terapias indicadas sem a coparticipação e o pagamento de 35 salários mínimos à título de danos morais.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID. 141177687).

Por conseguinte, a cobrança em questão não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII). Além disso, o percentual estipulado não é exorbitante.

Importante destacar que devem ser observados o equilíbrio econômico, atuarial e a sustentabilidade do contrato. Afastar a cláusula de participação financeira poderia gerar mensalidades menores sem a devida contraprestação, onerando exclusivamente a operadora, que teria de arcar integralmente com os procedimentos acima mencionados.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE.
COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2.
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos.

Recurso especial a que se dá provimento.
(EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, relator ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgamento em 01/03/2021, DJe de 03/03/2021).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS.INEXISTÊNCIA
. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998).

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.
(REsp 1566062/RS, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 21/06/2016, DJe de 01/07/2016).

Não fosse o bastante, a referida obrigação é baseada no custo do tratamento, de modo que a limitação com base na prestação mensal ainda sobrecarregaria o plano de saúde, que ficaria responsável por custear quase que inteiramente a terapia que muitas vezes ultrapassa a própria tabela praticada.

Portanto, impõe-se o indeferimento da medida liminar nesse ponto, pois a concessão se justifica apenas quando ambas as exigências elencadas no art. 300 do CPC estiverem cumpridas.

E não se constata dano irreparável, já que, se a agravada sucumbir em última instância, o agravante poderá cobrar judicialmente a quantia que foi paga. Ademais, a tutela de urgência pode ser requerida a qualquer tempo caso surjam novos elementos autorizadores.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

É como voto.

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Sim, dou uma solução provisória até que a Unimed venha e esclareça a modalidade contratada.

Contudo, e
m razão das alegações trazidas pelos demais membros da Câmara, peço vênia aos eminentes pares para reanalisar os autos.

EM 16 DE NOVEMBRO DE 2022:

DEVOLVER OS AUTOS AO RELATOR PARA REANÁLISE DA MATÉRIA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 23 DE NOVEMBRO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

V O T O (RETIFICADO - VENCEDOR)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Agravo de instrumento interposto por
J. S. N., representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES
de decisão que indeferiu o pedido de suspensão das cobranças relativas à coparticipação, referentes aos tratamentos multidisciplinares prescritos e deferidos pela mesma decisão ora agravada

Em um primeiro momento, externei entendimento no sentido de negar provimento ao recurso, seja porque a resolução 539/2022 ampliou as hipóteses de cobertura para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento – aí incluídos os segurados com transtorno autista -, ou ainda por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após ouvir as ponderações dos pares, revejo meu posicionamento para admitir a cobrança a título de coparticipação.

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável a cobrança a esse título, como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados, como condicionante de execução do contrato.

Não se pode perder de vista que obrigar o autor a efetuar o pagamento de valores retroativos, de uma só vez, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza ao requerente, ora agravante, a continuidade do seu tratamento de saúde, o que prejudica e compromete o seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Porém, há que se permitir a cobrança da taxa de coparticipação contratada.

Então por este motivo,
acompanho o voto do e. 2º vogal no sentido de
reconhecer a

legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, mas sem suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas
.

Com essas considerações, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022