Tribunal: TJMT
Processo: 1023321-32.2021.8.11.0001
Relator(a): CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-09-27
Data de publicação: 2022-09-28

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1023321-32.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[ROZANIA CECILIA DA SILVA - CPF: 483.465.001-49 (RECORRENTE), ADI PEDROSA DE ALMEIDA - CPF: 517.726.201-49 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado n.

1023321-32.2021.8.11.0001

Origem:
1º

Juizado Especial Cível de Cuiabá

Parte Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Parte Recorrida:
Rozania Cecília da Silva

Juiz Relator:
Cláudio Roberto Zeni Guimarães

Data do Julgamento:
27/09/2022

Ordem da pauta
: 17

EMENTA

Vide Súmula do Julgamento.

RELATÓRIO

Dispensado o relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE EXAME DE RESSONÂNCIA EM JOELHO - RECUSA INJUSTIFICADA PELA OPERADORA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - CONDENAÇÃO DA RECLAMADA AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS NA QUANTIA DE R$ 4.000,00 QUE SE MOSTRA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer por meio da qual a parte autora alega que é beneficiária do plano de saúde junto à ré desde 1998, no qual seu filho consta como seu dependente. Contudo, ele necessitou realizar um exame de ressonância no joelho direito, o qual não foi autorizado sob o fundamento de que não estaria coberto pelo plano.

2.

Sentença parcialmente procedente para condenar a reclamada ao pagamento de danos morais na quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, além de R$ 544,00 (quinhentos e quarenta e quatro reais) a título de danos materiais, corrigidos monetariamente também pelo INPC a partir do efetivo prejuízo e juros de mora a contar da citação.

3.

A recorrente alega que o plano da recorrida é anterior à vigência da Lei n. 9.656/98 e portanto não é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), criada em 2000. Defende que, dessa maneira, as coberturas contratuais estão dispostas na própria avença, e que o procedimento solicitado não se inclui nessa situação. Alternativamente, busca a minoração do dano moral arbitrado.

4.

Da análise dos documentos juntados à lide, extrai-se que é incontroverso que a autora aderiu ao plano de saúde junto à recorrente em 06/04/1998, no qual seu filho, Hércules, foi adicionado como dependente em 10/04/1998.

5.

Entretanto, em 19/03/2020, contudo, teve negada a realização do procedimento de Ressonância de Joelho Direito sob o fundamento de ausência de cobertura.

6.

Mesmo que o contrato ora em análise date de antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e por isso suas disposições não retroajam para as avenças firmadas anteriormente, o art. 35 da referida norma dispõe que “
Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência,
assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei
”.

7.

E não há nos autos prova de que a operadora ofereceu tal migração contratual à autora, de maneira que não há de se falar na inaplicabilidade das suas disposições.

8.

Ademais, é cediço que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável no caso em análise em virtude da caracterização da relação consumerista entre as partes e por força da Súmula 608 do STJ. E é evidente que o pacto deve conservar a boa-fé, a equidade, a lealdade e a cooperação.

9.

Portando, em que pese a situação versar sobre avença não regulamentada pela ANS, o consumidor não pode ser surpreendido com a negativa de cobertura de exames de que necessita para o tratamento e diagnóstico de patologias, uma vez que a finalidade precípua da contratação é justamente a tutela imediata e a proteção à saúde e à vida.

10.

E mais, se há cobertura para a doença relacionada, a operadora de saúde não pode restringir ou limitar os procedimentos prescritos pelo médico que sejam imprescindíveis para o sucesso do tratamento.

11.

Dessa maneira, a negativa do plano de saúde em fornecer determinado tratamento ao beneficiário sob a alegação de não haver previsão contratual configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, pois a previsão de não cobertura do exame se revela abusiva e restringe obrigação fundamental que é inerente à própria natureza da avença, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, prática vedada pelo art. 51, IV, e §1º, II, do CDC.

12.

Posto isso, apesar das razões expostas pela ré, ora recorrente, correta a sentença ao reconhecer a falha na prestação dos serviços decorrentes da negativa em providenciar o tratamento adequado à recorrida.

13.

Ante a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização por danos morais, pois a negativa agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.

14.

Configurada a falha na prestação do serviço e, portanto, o dever de indenizar da empresa ré, entendo que a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) arbitrada pelo juízo
a quo
a título de danos morais
não comporta reforma, porquanto adequada ao caso concreto e aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

15.

A propósito:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998 - OPORTUNIDADE DE ADEQUAÇÃO À LEI NOVA - AUSÊNCIA DE PROVA DA OFERTA - ÔNUS DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA - INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO EFETIVO ABALO - DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO NOS AUTOS. - Os contratos de plano de saúde suplementar ofertados no mercado de consumo, mesmo anteriores à vigência da Lei 9.656/1998, deverão ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, de modo que não redundem em abusividade - Muito embora a Lei 9.656/1998 não retroaja para alcançar os contratos firmados antes da sua vigência, a negativa de cobertura apresentada pela operada do plano de saúde sob este fundamento deverá estar acompanhada de prova do cumprimento do art. 35 da referida lei - Não tendo a operadora do plano de saúde se desincumbido do ônus de comprovar que ofereceu ao consumidor a oportunidade de adequar o seu contrato ao plano-referência, como previsto no art. 35 da Lei 9.656/1998, não se há de falar em inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados - As enfermidades devem ser tratadas a partir de orientações baseadas em entendimento médico-científico para o caso concreto do paciente e não de acordo com proposições e regulações genéricas dos planos de saúde ou da Agência Nacional de Saúde - A jurisprudência sedimentou o entendimento de que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento quando a patologia do beneficiário é coberta pelo plano - Caberia ao réu o ônus de comprovar que a modalidade de tratamento coberta pelo plano de saúde era adequada ao caso do paciente, contrapondo a recomendação médica obtida pela parte autora - A negativa ilegítima de cobertura de tratamento por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente (STJ, AREsp 1563886/DF) - O inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, por si só, não caracteriza danos morais "in re ipsa", sendo necessária prova no sentido de sua ocorrência para que se reconheça o dever de indenizar - Recurso principal e adesivo aos quais se nega provimento.
(TJ-MG - AC: 10000205690100001 MG, Relator: Lílian Maciel, Data de Julgamento: 03/03/2021, Câmaras Cíveis / 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/03/2021)

16.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

17.

Recurso conhecido e desprovido.

18.

Por consequência,
condeno
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

É como voto.

Cláudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2022