Tribunal: TJMT
Processo: 1005205-44.2020.8.11.0055
Relator(a): GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005205-44.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), MARISA MONTEIRO ROSA - CPF: 946.772.201-15 (APELADO), DENNER MEDEIROS DE MOURA - CPF: 005.118.751-50 (ADVOGADO), FRANCIELE STALLBAUM DE MOURA - CPF: 074.954.839-89 (ADVOGADO), FRANCINE AUZANI STALLBAUM - CPF: 074.954.849-50 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), RIKELLE GOMES MAIA - CPF: 044.863.621-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1005205-44.2020.8.11.0055

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA – REJEITADA – MAMOPLASTIA REDUTORA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se a prova não se revela útil ou necessária à solução da lide, não há falar-se em cerceamento de defesa ou em nulidade da sentença por esse motivo.

Se a apelante não logrou demonstrar que a apelada possui renda que lhe permita custear as custas do processo, sem prejuízo do sustento próprio ou de sua família, há que ser mantido o benefício da assistência judiciária.

A recusa da operadora em autorizar a realização de cirurgia de mamoplastia redutora, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual ou de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS, é considerada abusiva e, portanto, deve ser afastada.

Ainda que o mero inadimplemento contratual não enseje a condenação ao pagamento de danos morais, é necessária a reparação quando há injusta recusa de cobertura pela operadora de seguro saúde, porque agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Nº

APELAÇÃO CÍVEL nº 1005205-44.2020.8.11.0055.

APELANTE
:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

MARISA MONTEIRO ROSA

COMARCA DE TANGARÁ DA SERRA

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais.

SENTENÇA

(ID 138448863): julgou procedente a ação para determinar que a requerida – UNIMED – disponibilize os procedimentos necessários para que a requerida seja submetida a intervenção cirúrgica prescrita. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

APELO
(ID 138448865)
:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em preliminar, cerceamento de defesa, porquanto postulou pela realização de perícia médica. Ainda, em preliminar, assevera que a parte apelada não faz jus à assistência judiciária, consoante situação cadastral e extrato da Receita Federal e, assim, requer seja revogado o benefício. No mérito, defende a licitude na recusa à realização da cirurgia, ao argumento de que não há previsão contratual, bem assim, não consta no ROL da ANS. Sustenta a inexistência de danos morais e, alternativamente, insiste que o valor da condenação deve ser reduzido. Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos e inverter o ônus de sucumbência. Prequestiona a matéria.

CONTRAMINUTA
(ID 138448870)
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1005205-44.2020.8.11.0055

VOTO PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A requerida alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não foi analisado o pedido de produção de prova técnica pericial médica.

No que diz respeito ao alegado cerceamento do direito de defesa, observa-se que a apelante, de fato requereu a produção da prova pericial em petição (ID 138448830 - Pág. 1) e depois quando se manifestou sobre as provas que pretendia produzir (ID 138448840 - Pág. 1).

A realização de exames médicos, mais de um ano após a realização da cirurgia, não teria o condão de determinar a real necessidade dela, de modo que a prova requerida não se afigura indispensável para a solução da demanda.

Nesse sentido:

“
APELAÇÃO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – ERRO MÉDICO – NULIDADE PROCESSUAL POR NÃO INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO – REJEIÇÃO – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO DA SENTENÇA – INOCORRÊNCIA – NEXO DE CAUSALIDADE ENTRE A CONDUTA DOS MÉDICOS E A CONDIÇÃO DE SAÚDE DO AUTOR – NÃO VERIFICAÇÃO – ENFERMIDADES DECORRENTES DE MÁ-FORMAÇÃO CONGÊNITA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há falar em nulidade por ausência de intervenção do Ministério Público no feito quando, além da alegação já ter sido afastada por este Sodalício, o próprio órgão ministerial manifestou ausência de interesse legal a justificar sua atuação.

Inexiste cerceamento de defesa se a prova oral requerida não era indispensável ao deslinde da causa à luz daquelas já produzidas nos autos
.

Não há falar em ausência de fundamentação da sentença se a julgadora singular expressou motivadamente seu entendimento sobre a matéria com amparo na prova pericial realizada nos autos.

Não restando comprovado nexo de causalidade entre as condutas dos médicos responsáveis e as consequências na má formação do Autor, não carece de reforma a improcedência dos pedidos indenizatórios por ele formulados. (N.U 0036877-57.2005.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Vice-Presidência, Julgado em 16/06/2021, Publicado no DJE 04/08/2021)

Ressalte-se que a inicial veio acompanhada de extensos laudos médicos de ortopedista e cirurgião plástico (ID 138448781 - Pág. 1 e 138448782 - Pág. 1), bem como exames, tais como ressonância magnética (ID ), que mostram que a autora apresentava comprometimento na coluna vertebral em razão do peso excessivo das mamas, o que justifica a indicação da cirurgia redutora.

Assim, se a prova não se revela útil ou necessária à solução da lide, não há falar-se em cerceamento de defesa ou em nulidade da sentença por esse motivo.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO PRELIMINAR IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelante assevera que a parte apelada não faz jus à assistência judiciária, consoante situação cadastral e extrato da Receita Federal e, assim, requer seja revogado o benefício.

A decisão que concedeu o benefício à autora foi proferida no ID 138448794 - Pág. 1/6, ao fundamento de que: “
Desse modo, considerando as informações constantes dos autos, notadamente a ausência de atividade empresarial e os extratos objetivos perante a Receita Federal, concedo a parte autora benefícios da gratuidade da justiça, nos moldes ditados pelos artigos 98 e seguintes do Código de Processo Civil, destacando-se que tal decisão poderá ser revista a qualquer tempo em caso de alteração da sua situação
”.

Desta decisão não houve recurso por parte da apelante, de modo que preclusa a oportunidade de se insurgir contra referida decisão.

Além disso, há extensa documentação no processo demonstrando que, tanto a autora quanto seu marido, possuem renda familiar em torno de R$1.200,00 (um mil e duzentos reais) (ID 138448824 - Pág. 1/3) e apesar de a autora figurar como empresária em inscrição feita no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica (ID 138448816 - Pág. 1), demonstrou por meio da Declaração Anual de Renda (ID 138448854 - Pág. 1/2) que faz jus à declaração simples, própria das empresas cuja renda é bastante reduzida.

Nesse passo,
a apelante não logrou demonstrar que a apelada possui renda que lhe permita custear as custas do processo, sem prejuízo do sustento próprio ou de sua família
.

Rejeita-se, também a preliminar impugnação a assistência judiciária
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

A parte autora, ora apelada, relata é beneficiária do plano de saúde
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sob o nº 5311521000041091.

Informa que diagnostica com gigantomastia bilateral (CID M500, M501, M150) e lhe fora prescrito o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora.

Afirma que sofria com danos graves em sua coluna cervical e torácica, bem assim não conseguia realizar atividades físicas e laborais sem a presença de dor, o que afetava significativamente sua qualidade de vida.

Alega que a empresa ora apelante negou a cobertura para a cirurgia, ao argumento de não está prevista no Rol da Resolução Normativa que estabelece os procedimentos obrigatórios.

Assim, propôs a ação de obrigação de fazer para que fosse autorizada a realização da cirurgia agora julgada procedente e da qual recorre a ora apelante.

Pois bem. Verifica-se que a parte autora comprovou por meio de Relatórios Médicos a necessidade do procedimento pleiteado (Id. 65751985 e 65751986).

Sabe-se, ainda, que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não há previsão contratual.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido:

Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Autora portadora de hipertrofia das mamas (gigantomastia, ptose grau 3).
Prescrição de cirurgia de mamoplastia redutora. Recusa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS
. Inadmissibilidade. Taxatividade do rol elaborado pela agência reguladora que não pode ser considerada absoluta. Abusividade da conduta, nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Recomendação para a realização do tratamento que cabe aos profissionais que assistem o paciente e detêm o conhecimento sobre as suas necessidades. Caráter reparador (e não estético) da cirurgia atestado pelos relatórios médicos acostados aos autos. Precedentes desta C. Câmara em casos parelhos. Interesse de agir demonstrado por documento que atesta a negativa de cobertura e corroborado pela resistência à pretensão inicial. Sentença mantida. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 15% do valor atribuído à causa (art. 85, §11, CPC). Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1001015-08.2022.8.26.0554; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/08/2022; Data de Registro: 22/08/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO. Plano de saúde. Confederação Nacional das Cooperativas Médicas. Ilegitimidade passiva "ad causam" por não prestar diretamente serviços médico-hospitalares. Recurso provido. Obrigação de fazer.
Autora portadora de gigantomastia com indicação de mamoplastia não estética. Negativa de cobertura sob o fundamento de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS. Irresignação improcedente. Não é atribuição do plano de saúde definir quais os tratamentos adequados à cura da autora
. Incidência da Súmula nº 102, do TJSP. Recusa abusiva. Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1117808-73.2018.8.26.0100; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/08/2022; Data de Registro: 09/08/2022)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Por fim, a apelante se insurge contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém diante do agravamento da situação da apelada, que já se encontrava fragilizada, e que teve recusado o tratamento urgente de que necessitava, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

Nessa linha:

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de cirurgia de redução de mamas - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização do procedimento - Dever da ré de custear a cirurgia corretora de hipertrofia mamária indicada à autora -
Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado - Fixação da verba reparatória em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Recurso desprovido
.

(TJSP; Apelação Cível 1013774-33.2021.8.26.0006; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/07/2022; Data de Registro: 07/07/2022)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para compelir a seguradora ao custeio de procedimento de mamoplastia redutora – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade - Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica de mamoplastia redutora prescrita em virtude de gigantomastia - Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS - Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP –
Danos morais configurados - Recurso não provido
.
(TJSP; Apelação Cível 1030143-54.2020.8.26.0001; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/06/2022; Data de Registro: 29/06/2022)

E ainda:

APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL – RECUSA DE MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA – PATOLOGIA QUE OCASIONOU DORSALGIA CRÔNICA E LOMBOCIATALGIA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADDO – FRAGILIDADE DA PACIENTE – VALOR MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020). 2- “No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde” (N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 22/11/2021). 3- Conforme entendimento do STJ, “embora o mero inadimplemento
contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
” (STJ – 3ª Turma – REsp nº 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).
4- “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)”
(REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).(N.U 1001314-09.2018.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2022, Publicado no DJE 01/02/2022)

Também não se afigura excessivo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais), porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e também porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Portanto,
constatada a necessidade da cirurgia, mediante prescrição médica, a recusa de cobertura por parte da ora apelante se mostra indevida, de modo que se impõe a manutenção integral da sentença que determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano contratado
.

Nesse passo,
não há razão para modificar o ônus de sucumbência
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a sentença que determinou
julgou procedente a ação para determinar que a requerida – UNIMED – disponibilize os procedimentos necessários para que a requerida seja submetida a intervenção cirúrgica prescrita. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Majoram-se os honorários advocatícios de 10% para 15% (art. 85, § 11º do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022