Tribunal: TJMT
Processo: 1018816-98.2021.8.11.0000
Relator(a): CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018816-98.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), S. D. A. A. - CPF: 059.938.751-35 (AGRAVADO), MARCIA REGINA DE ARAUJO - CPF: 651.980.691-91 (AGRAVADO), MARCIA REGINA DE ARAUJO - CPF: 651.980.691-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PRETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO – NÃO HÁ PROVA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.

Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de prevista no contrato, é permitida pela lei e pela jurisprudência, motivo pelo qual não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.

Diante disso, ausentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a reforma da decisão hostilizada é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 1018816-98.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 9.ª Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais
n.º 1033192-63.2021.8.11.0041 proposta por
S.A.A.,
representado por sua genitora MÁRCIA REGINA DE ARAÚJO,

deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo Agravado, e determinou que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação na fatura do mês de setembro/2021, relativa ao tratamento médico objeto da decisão judicial proferida nos autos do processo n.º 1006281-48.2020.8.11.0041.

Determinou que a Agravante se abstenha de suspender atendimento ao plano de saúde referente ao contrato n.º 056.7832.001975.10-5, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que a cobrança de coparticipação está assegurada por cláusula contratual que foi, previamente, fixada entre as partes.

Afirma que os tratamentos médicos prescritos ao Agravado e determinados na decisão judicial dos autos n.º 1006281-48.2020.8.11.0041)
"são ensinos de aprendizagem ou reaprendizagem, procedimentos ligados à terapia ocupacional que possui exclusão no contrato".

Sustenta que, inobstante a determinação judicial autorizando os tratamentos médicos descritos na exordial, na decisão não consta proibição de cobrança da coparticipação.

Ressalta que
“a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”.

Segue argumentando que o plano de saúde, quando contratado na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento e, por isso, deve desembolsar uma porcentagem do custo do serviço ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.

Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.º 465/2021.

Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico do Agravado, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 106262987).

Contrarrazões apresentadas no ID. 109488470.

A douta Procuradoria Geral de Justiça emitiu opinião pelo desprovimento do recurso (ID. 112944962).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.ª DES.ª CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que o Agravado
S.A.A.
e sua genitora
MÁRCIA REGINA DE ARAÚJO
ajuizaram
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c
Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência
em face da Agravante
UNIMED
.

Ao que consta nos autos, a criança
S.A.A.
é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER II CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número
056.7832.001975.10-5
(ID. 105961483).

Exsurge, ainda, que o Agravado S.A.A.

foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessitou buscar, via judicial, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico.

Por força da decisão liminar proferida pelo juiz da 5.ª Vara Cível da Comarca da Capital nos autos da Ação n.º
1006281-48.2020.8.11.0041
, a Agravante foi compelida a custear os tratamentos ao Agravado S.A.A. Abaixo transcrevo o dispositivo da decisão liminar:

Diante do exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para DETERMINAR a REQUERIDA a FORNECER/CUSTEAR integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: a) - Psicólogo Comportamental ESPECIALISTA EM ABA 02 (duas) vezes semanais; b) - Fonoaudiólogo ESPECIALISTA EM BOBATH 02 (duas) vezes semanais; c) - Terapeuta Ocupacional ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; d) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana, Musicaterapia 01 (uma) vez por semana, Hidroterapia 01 (uma) vez por semana e Psiquiatra 01 (uma) vez por semana, sob pena de multa.

Os Agravados informaram que as cobranças das mensalidades do plano de saúde se mantiveram dentro da normalidade e compatíveis com o que sempre foi cobrado pela Operadora Agravante até o mês de agosto/2021.

Ocorre que os beneficiários foram surpreendidos com uma fatura do mês de setembro no valor de
R$
7.065,77 (sete mil e sessenta e cinco reais e setenta e sete centavos)

referente aos dependentes do plano e uma cobrança referente à coparticipação do mês de agosto/2021.

Sustentam que o tratamento é extremamente necessário ao Agravado
S.A.A.
e que, em caso de suspensão, acarretará inúmeras regressões neurológicas, comportamentais e motoras que já foram conquistas ao longo de todo o tratamento.

Alegaram que, na decisão proferida nos autos n.º
1006281-48.2020.8.11.0041
, foi determinado o custeio integral do tratamento pela Operadora Unimed e, portanto, não há falar em coparticipação.

Diante disso, os Agravados formularam o pedido de tutela de urgência, a fim de que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação que entende ser indevida, bem como mantenha a vigência do plano de saúde.

O Juiz singular deferiu o pedido liminar e determinou a suspensão da cobrança da fatura relativa à coparticipação, nos seguintes moldes:

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela pleiteada a fim de que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de agosto/2021, decorrentes do tratamento determinado e autorizado ao requerente, através da ação de n. 1006281-48.2020.8.11.0041, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação; outrossim, determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, sob pena de multa diária, que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Em face dessa decisão, a Agravante interpôs o vertente Recurso.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

O ponto nodal da controvérsia gira em torno da possibilidade de cobrança da cota de coparticipação pela Operadora Agravante.

No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – UNIMED SUPRE CLASS” anexado no ID. 105961485, consta na Cláusula XVI – PREÇOS, item “16.2”, que além da mensalidade, incumbe ao usuário o pagamento da contribuição de 30% (trinta por cento) por procedimento executado,
verbis
:

16.2 – Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura posterior com a discriminação dos clientes – código de cadastramento – utilizadores dos serviços.

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa no contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que, se a cláusula que dispõe sobre a coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, em princípio e até prova em contrário, não é de ser reputada abusiva.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça tem firme entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei (STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados ( REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que, ao menos nesta fase preambular do processo, se há previsão contratual do regime de coparticipação, até prova escorreita a ser produzida durante a instrução processual,
não há
como afirmar a existência de ilegalidade na conduta da Operadora Agravante, de modo que se o beneficiário obteve a tutela jurisdicional para lhe garantir o tratamento, incumbe-lhe o pagamento da cota relativa à coparticipação consoante Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Sebastião de Moraes Filho,
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA –
PLANO
DE
SAÚDE
– INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE
COPARTICIPAÇÃO
, QUE A OPERADORA DE
SAÚDE
MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a
coparticipação
do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.
No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.
A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a
coparticipação
de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp nº 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).
Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.
Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.
Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravante a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito (TJMT. 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021).

Repito: na hipótese sob exame, nesta fase não há como falar em abusividade na cobrança da coparticipação, eis que além de prevista expressamente no contrato, é permitida por lei e admitida pela jurisprudência; por isso, não há falar em ilicitude da conduta da Agravante.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravante, assim como o fundado receio de dano difícil reparação decorrente do desequilíbrio atuarial que implica impor a outros usuários arcar com esses custos, de modo que mantenho a cobrança da coparticipação em razão da expressa previsão no contrato.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – NECESSIDADE DE COBERTURA DOS FÁRMACOS PRESCRITOS – PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE. O deferimento da tutela de urgência como pleiteado na ação originária exige a comprovação suficiente a respeito da necessidade inadiável de conceder de pronto o pleito, sob pena de dano irreparável ou de difícil reparação. Estando prevista a cobrança de coparticipação no plano de saúde contratado pela agravada, não há óbice ao cumprimento de tal cláusula. (TJ-MG – AI: 10223200028882001, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 08/07/2021, 13.ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/07/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PREVISÃO EXPRESSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA. Considerando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a coparticipação do consumidor no custeio dos medicamentos fornecidos e que o percentual estabelecido se mostra razoável não tornando, pois, inócuo o objeto do contrato tem-se que inexiste a alegada abusividade e ilicitude na conduta da parte ré, devendo, por conseguinte, ser mantida incólume a cobrança a título de coparticipação (TJ-MG – AI: 10000200265205001, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 14/06/2020, Data de Publicação: 22/06/2020).

Feitas essas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, reformo a decisão hostilizada e indefiro a suspensão da cobrança da coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022