Tribunal: TJMT
Processo: 1021018-48.2021.8.11.0000
Relator(a): DIRCEU DOS SANTOS
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021018-48.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Interpretação / Revisão de Contrato, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANA CLAUDIA CERUTTI - CPF: 023.239.511-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. C. D. D. - CPF: 074.866.651-66 (AGRAVADO), ANA CLAUDIA CERUTTI - CPF: 023.239.511-06 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO, RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE, DANO MORAL E PEDIDO SUBSIDIÁRIO REVISIONAL – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado)”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Declaração de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Indenização por Dano Moral e Pedido Subsidiário Revisional n.º 1007702-51.2021.8.11.0037

,
deferiu
a tutela pleiteada pela parte agravada,H. C. D. D.

representado por ANA CLAUDIA CERUTTI, a fim de que a requerida\agravante

suspenda a cobrança da coparticipação
, nos seguintes termos:

“Conforme narrativa exordial, nunca houve a c
obrança de coparticipação, mesmo sendo realizadas terapias ocupacionais desde a contratação do plano de saúde, sendo surpreendida com uma cobrança de R$3.030,00 (três mil e trinta reais)
.

Dessa maneira, inobstante a legalidade da cláusula de coparticipação, fato é que houve um aumento repentino das cobranças mensais, evento que desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo.

Ademais, o provável equívoco do departamento financeiro da empresa ré, notadamente no que tange às inclusões mensais dos valores relativos à coparticipação, não pode implicar em prejuízo ao consumidor, especialmente no que tange à suspensão do tratamento pela impossibilidade de adimplemento integral do débito cobrado extemporaneamente.

Assim, soa razoável que os valores retroativos relativos à coparticipação sejam cobrados de forma parcelada, sem impingir ao consumidor o prejuízo da ineficiência técnica do departamento financeiro da operadora do plano de saúde.

Há que se registrar, por fim, a ausência do periculum in mora inverso, ante a plena reversibilidade da decisão.

Isso posto, preenchidos os pressupostos legais, defiro parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determino à Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico a suspensão da cobrança da fatura com vencimento em 24/09/2021 - período de cobertura 24/09/2021 a 23/10/2021 (Num. 68311693 - Pág. 1) - decorrente do contrato nº 00560112730000023, especificamente quanto a coparticipação, até ulterior deliberação judicial.
(ID. 110186967) (negrito e grifo nosso).

Em suas razões, a agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação. Pontua acerca da inexistência de impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora, tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos.

Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando-se a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos.

Assevera que, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Ao final, requer liminarmente a concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento, de modo a sobrestar o processo até a decisão final deste recurso e, no mérito, o seu provimento, a fim de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança da coparticipação.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal na forma do § 4º do art. 1007 do CPC.

A liminar recursal foi indeferida (Id. 11038470).

Informações prestadas pela Magistrada
a quo
(Id. 113879496).

Contrarrazões, no Id. 114011979, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer exarado pelo Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 114196985).

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia indicadas por médico especialista.

Ressai dos autos que o agravado foi diagnosticado com Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil e TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade), com comprometimento de interação social, comunicação, linguagem e comportamento global, razão pela qual necessitou iniciar tratamento multidisciplinar, sendo que houve a necessidade de ajuizamento de ação judicial para tanto.

Da análise dos documentos trazidos com a inicial se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Como é cediço, a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou o magistrado de origem, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98, in
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”;

Nessa toada, dispõe o art. 3º, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3º. Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – “co-participação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento”.

O dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Todavia, não obstante à licitude da cláusula contratual que estipula que o
número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação
, recentemente a ANS
modificou em sua resolução normativa de N.º 469/2021 de 09/07/2021,
as diretrizes para o atendimento em
casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que
garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento,
está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

A limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de
tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde
, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No mesmo sentido caminha a jurisprudência pátria:

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais,
Resolução da ANS nº 469/2021 que alterou a Resolução ANS nº 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo
– Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida”
(TJSP - 2ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892- 15.2019.8.26.0224 – Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves – Julgamento em 08/09/2021).

“APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional (3 vezes por semana) (...) –
Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento,
como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias (...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido”
(TJSP - 2ª Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Relª. Desª HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021).

Inclusive deste e. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”,
e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”
(TJ-MT 10098262120218110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2021)

E desta c. Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO
– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO”
(TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES,
Data de Julgamento: 09/02/2022
, Terceira Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 21/02/2022
).

Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos,
a posteriori
, em caso de improcedência da demanda.

Desta forma, à míngua de quaisquer motivos que infirmem ou fragilizem a tese empossada, impõe-se a manutenção do
decisum
que bem deferiu a tutela de urgência e suspendeu a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga, sob pena de multa diária.

Dispositivo.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022