Tribunal: TJMT
Processo: 1011877-91.2020.8.11.0015
Relator(a): SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-18
Data de publicação: 2022-10-20

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011877-91.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[EDIANE AUXILIADORA MARTINS GUGEL - CPF: 730.825.701-00 (APELADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 45.100.138/0001-09 (APELANTE), JOSE THEOPHILO FLEURY NETTO - CPF: 036.684.528-49 (ADVOGADO), PAULO ALBERTO PENARIOL - CPF: 335.217.528-44 (ADVOGADO), LIGIA MACAGNANI FLORIANO - CPF: 219.019.718-05 (ADVOGADO), EDIANE AUXILIADORA MARTINS GUGEL - CPF: 730.825.701-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), E. M. G. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA E DANOS MORAIS C/C. LIMINAR DE TUTELA ANTECIPADA – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO DENVER – NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...)

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada. (...)

Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
em face da sentença prolatada pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Restituição de Quantia Paga e Danos Morais C/C. Liminar de Tutela Antecipada n. 1011877-91.2020.8.11.0015, ajuizada por
E. M. G.
representado por
EDIANE AUXILIADORA MARTINS GUGEL
, que julgou parcialmente procedente o pleito autoral, confirmando a tutela antecipada concedida, para condenar a Ré: ao fornecimento de tratamento adequado, conforme prescrição médica, em rede credenciada ou mediante reembolso; ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 4.000,00; ao ressarcimento das despesas comprovadas com o custeio do tratamento efetuado pelo requerente, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em R$ 2.000,00.

A Apelante aduz, em síntese, que o Apelado, diagnosticado com transtorno do espectro autista, pleiteou a autorização de tratamento multidisciplinar, ressarcimento de despesas com tratamento e indenização por danos morais.

Sustenta que “estava (e está, agora de forma ilimitada) sendo disponibilizado ao Apelado tratamento para seu problema de saúde, e em diversas frentes, inclusive com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, de modo que jamais ficaria o mesmo sem atendimento por parte da Apelada.”

Defende que o plano deverá cobrir a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, quando estiverem inseridos no contrato, em especial no Rol de Procedimentos da ANS.

Assevera que inexiste evidência científica de superioridade dos métodos vindicados pelo Apelado, em detrimento das terapias convencionais cobertas pelo convênio médico, não importando a negativa em ato ilícito ensejadora de dano moral.

Com essas considerações, requer o provimento do recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pleito autoral. Alternativamente, pugna pelo afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Nas contrarrazões, o Apelado pugna pelo desprovimento do recurso, a manutenção da sentença recorrida; a reforma da sentença, para condenar a Apelante a restituir o valor em sua integralidade e não de acordo com sua tabela de referência, bem como a majoração dos honorários.

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer de ID. 133487198, opina pelo parcial provimento do apelo, “para que a apelante custeie o tratamento do apelado na forma prescrita pelo médico habilitado, bem como seja excluída a indenização por danos morais, diante da ausência de prática ato ilícito”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Apelante se insurge contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pleito autoral ao
argumento de que, em que pese a atual normativa preveja o fornecimento de terapias de forma ilimitada, mas relativo à métodos previstos no Rol de Procedimentos da ANS, destacando ainda a ausência de dano moral indenizável.

A ação na origem foi proposta pelo Apelado, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à Requerida que custeie o tratamento na forma prescrita pelo médico.

O pleito autoral foi julgado parcialmente procedente, contando a sentença os seguintes fundamentos e dispositivo:

“(...) Dessa forma, sendo abusiva a limitação quanto ao número de sessões e ao tratamento a ser prestado, especialmente porque contrária ao atual regramento da ANS, cabe à requerida prestar atendimento ao menor (autor), nos termos prescritos pelos profissionais médicos que o acompanham.

Ressalte-se, ainda, que considerando que o autor está submetido a tratamento médico de natureza contínua, prescrito por profissional habilitado, a partir do momento que as terapias forem desnecessárias, o médico responsável deixará de prescrevê-las, assim, cessando a obrigação.. (...)

Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial e resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida, condenar a ré ao fornecimento de tratamento adequado
(terapia comportamental método Denver, terapia ocupacional, psicóloga, fonoaudióloga e equoterapia)
, conforme prescrição médica, em rede credenciada ou mediante reembolso, nos termos da fundamentação supra, durante todo o prazo necessário para o tratamento e sem limites no número de sessões, enquanto durar o contrato firmado entre as partes.

Além disso, condeno a requerida a título de indenização por danos morais na importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) em favor da parte autora, que deverá ser atualizado nos termos da fundamentação supra (corrigido monetariamente, pelo INPC, a contar da data da sentença, e acrescido de juros de mora de 1% a.m., a partir da citação).

Condeno a requerida ao ressarcimento das despesas comprovadas com o custeio do tratamento efetuado pelo requerente, por meio de seus representantes, respeitando-se a tabela de referência utilizada para o pagamento dos prestadores de serviço da requerida, valor este corrigido monetariamente pelo INPC a partir de cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% a.m., a partir da citação.

Vencida a ré, esta deverá arcar com o pagamento das custas processuais, além dos honorários advocatícios da parte autora, os quais arbitro, por equidade, em R$2.000,00 (dois mil reais), com amparo no art. 85, §8º, do CPC, levando-se em conta que a obrigação de fazer referente ao fornecimento de tratamento por tempo indeterminado torna impossível calcular o valor da condenação, tampouco o proveito econômico obtido pela parte, razão pela qual se considera inestimável o respectivo montante para fins de fixação da verba honorária. (...)” (ID. 131051701).

Da exordial extrai-se que o menor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, sendo prescrito tratamento multidisciplinar (terapia comportamental método Denver, terapia ocupacional, psicóloga, fonoaudióloga e equoterapia), sendo o tratamento inicialmente fornecido pela Apelante, mas suspenso, ante ao limite de sessões.

Em suas razões, a Apelante destaca que a norma atual aplicável ao caso prevê o fornecimento de sessões de tratamento de forma ilimitada, cingindo-se o pleito recursal quanto ao método de tratamento e em relação à condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Prefacialmente, registra-se que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, como bem menciona o Juízo a quo, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Não obstante a irresignação do plano de saúde sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.

O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente . Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)

Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da Apelante ao negar a continuidade do tratamento prescrito pela médica do Apelado, neuropediatra.

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ID. 131050262 - Pág. 1), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista. Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/15. NÃO OCORRÊNCIA (HOME CARE). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.026 DO NCPC. REFORMA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. ROL ANS. TAXATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, em recentíssimos julgados, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1924587/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. PESSOA JURÍDICA. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. HOME CARE. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1[...] 4. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, considerando-se abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente . 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1698913/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 24/05/2021)

Dessa forma, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.º da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.º da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Ademais, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.º 465, incluindo no artigo 6.º desta o § 4.º, com a seguinte redação, in verbis:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento , incluindo o transtorno do espectro autista , a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente .

Desse modo, em consonância com o § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Assim, a recusa do plano de saúde em dar continuidade ao fornecimento dos procedimentos indicados pela médica que acompanha o Apelado caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE . COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA . REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas contidas no processo para concluir que houve recusa de cobertura pela recorrente. Alterar esse entendimento demandaria o reexame do conjunto probatório do feito, o que é vedado em recurso especial. 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes " (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça . V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento . (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza . Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde ré, é inconteste o direito do Apelado à indenização por dano moral.

No que tange ao pleito do Apelado de reformada da sentença, tem-se que descabido o pleito por meio de contrarrazões de recurso de apelação, de modo que impedida sua apreciação.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto, para manter a sentença tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/10/2022