Tribunal: TJMT
Processo: 1008100-75.2022.8.11.0000
Relator(a): SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008100-75.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JECYCA POLIANA SOUZA SALES - CPF: 032.928.291-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. E. A. D. S. - CPF: 084.974.221-80 (AGRAVADO), JOAO MANOEL ALVES DA SILVA - CPF: 042.590.891-70 (AGRAVADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), JOAO MANOEL ALVES DA SILVA - CPF: 042.590.891-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS MATERIAS E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual de 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina/especializados e atendimentos ambulatoriais.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Indenização por Perdas e Danos Materiais e Danos Morais, proposta em seu desfavor por L. E. A. D. S., representado por JECYCA POLIANA SOUZA SALES, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar que a requerida suspenda as cobranças das coparticipações sobre as faturas dos meses de setembro e outubro de 2021, com vencimento em meses de 11/2021, 12/2021, 01/2022 e 02/2022, que faz relação às terapias, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde da lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade, sem a coparticipação, e, outrossim, determinou que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, nos moldes consubstanciados na exordial.

Em suas razões, alega a agravante que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, de modo que através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, deste maneira, os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, assim como a cobrança está sendo realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento) o que é autorizada pela legislação (Art. 16 da Lei 9.656/98 e art. 19 da RN 465/2021-ANS).

Assevera a necessidade de pagamento dos valores a título de contraprestação, visto que é da natureza da modalidade contratual o encargo de assumir o risco dos gastos que a operadora terá com os atendimentos, em razão disso, a cobrança não é ilegal, mormente ao fato de que o contrato firmado entre as partes tem cláusula especifica prevendo que o beneficiário deverá pagar além da mensalidade do plano a cobrança de coparticipação.

Assim, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja dado total provimento ao agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida (ID 127133685).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 131229664).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 133949683).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Indenização por Perdas e Danos Materiais e Danos Morais proposta por L. E. A. D. S., representado por JECYCA POLIANA SOUZA SALES, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, arguindo que o menor autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CD: F84), com comprometimento de interação social, comunicação, linguagem e comportamento global, razão pela qual necessitou iniciar tratamento multidisciplinar, mediante ajuizamento de ação judicial para tanto (Processo n. 1021745-78.2021.8.11.0041).

Narra que após o deferimento da alusiva medida judicial, as parcelas do plano de saúde continuaram a vir com valores compatíveis, e que nos meses de 11/2021, 12/2021, 01/2022 e 02/2022, a cobrar coparticipação de maneira abusiva, informando que o seguro saúde dos requerentes (familiar) encontra-se excluído por inadimplência desde 07/02/2022, conforme documento de Análise Financeira fornecida pela requerida.

Aduz que foi surpreendido com a cobrança referente à coparticipação em valor elevado e protesta que em nenhum momento foi cobrada a coparticipação do tratamento deferido na liminar, bem como não houve comunicação alguma das cobranças retroativas.

Nesse contexto, requereu, liminarmente, que seja declarada a suspensão do cancelamento do seguro saúde por parte da requerida de maneira abusiva e restritiva, até decisão definitiva e determinar que o requerido a custear essa prestação de serviço essencial à reabilitação necessária no tratamento do requerente, sob pena de multa diária não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar que a requerida suspenda as cobranças das coparticipações sobre as faturas dos meses de setembro e outubro de 2021, com vencimento em meses de 11/2021, 12/2021, 01/2022 e 02/2022, que faz relação às terapias, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde da lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade, sem a coparticipação, e, outrossim, determinou que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial, nos moldes consubstanciados na exordial.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei nº. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3º e 4º do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento, in verbis:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16, VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. 2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90% (noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura, inviabilizando o próprio tratamento. 3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Recurso especial parcialmente provido.” (REsp. 1.551.031/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Relator p/ acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.6.2016)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp nº 1.158.023/RJ, Relator Ministro

Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Baixando os fatos à realidade dos autos, na Cláusula 19.2 do contrato pactuado entre as partes consta o seguinte:

“19.2 – Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em coparticipação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura em até um ano (365) dias, após a utilização com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços.

Procedimentos

Co-participação

Consultas:

30% por consulta

Exames de Rotina: Todos

30% por exame

Exames Especializados: Todos

30% por exame

Atendimentos Ambulatoriais: Todos

30% por procedimento”
(ID 83720355 - Pág. 31/32 dos autos de origem)

Sob este enfoque, não se configura abusivo o percentual, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para revogar a decisão que deferiu pedido de suspensão da cobrança das faturas com o valor atinente à coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2022